2008脓毒血症治疗指南
脓毒血症指南
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抗生素治疗策略
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48~72小时是否有临床改善 否 培养阴性 查找其他病 原菌、并发 症；考虑其 他诊断或其 他感染部位 培养阳性 调整抗生素治 疗，寻找其他 病原菌、并发 症，考虑其他 诊断或其他感 染部位 培养阴性 考虑停用 抗生素 是 培养阳性 可能的情况下 进行抗生素降 阶梯治疗，对 选择性患者治 疗7~8天，再 进行评价
推荐的抗生素ຫໍສະໝຸດ 抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶）
或
左氧氟沙星、莫西沙星、 环丙沙星
或
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）
或
β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦）
或
氨苄西林/舒巴坦
或
厄他培南
联合
抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素）
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。 • 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者
可能的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰 阴性杆菌
脓毒血症
定义
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液 体和血管收缩剂无反应 多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能 障碍，需要干预去维持内环境的稳定
器官功能障碍一些普遍使用的标准
轻度
肺 肝 低氧/高碳酸血症需辅助通气3-5天 胆 红 素 2-3mg/dl 或 其 他 肝 功 试 验 >2倍正常值, PT升高达2倍正常值 少 尿 (<500ml/d) 或 血 Cr 升 高 (23mg/dl) 不能耐受肠道进食>5天 凝血酶原时间 ≥ 125% 正常值 , 血小 板<50-80×109/L 精神错乱 轻度感觉神经异常 射血分数 (EF) 下降 , 持续的毛细血管 渗出
重度
ARDS要求PEEP≥10cmH2O 及FiO2 ≥0.5 黄疸, 胆红素8-10mg/dl
肾
需透析
胃肠道 血液系统 中枢神经 周围神经 心血管
需输血的应激性溃疡,非结石性胆 囊炎 DIC 昏迷 运动及感觉神经联合缺陷 低血压状态, 对升压药无反应
流行病学
原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部
液体复苏
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy， EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应 开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6 小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧 平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／ kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸 升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT
脓毒血症指南阅读讲课文档
2008年的指南未提及，在此有两个概念需要注意，其一就是VAP的防治 集束和手卫生。
液体治疗
严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体 液
严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀 粉
如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时， 建议使用白蛋白(2C)
3. 当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的 有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为 未确定级别）。
4. 当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当 在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C 改为未确定级别）。
感染的预防
对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 – 5 天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治 疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗 （一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎 （需要长疗程抗生素联合治疗）。
抗微生物治疗
5建议抗生素疗程通常为7 – 10天；以下情况可能需要较长的抗生素 疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、 某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）
脓毒症指南PPT课件
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9
细菌
真菌 sepsis
INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
感染、SIRS与脓毒症的关系
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2001年华盛顿会议对脓毒症相关定义 的重新认识与评价
Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描 述 SIRS的概念有用，但1991年标准缺乏特异性、过于敏感；将发展 出较特异的生化指标取代当前的临床指标。 为强调脓毒症的基本特征---破坏性炎症反应，在诊断标准中增 加了器官功能损害的内容。 希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，制定了分阶 段诊断系统（PIRO），这个系统将从４个方面完善脓毒症的诊断
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6
1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）
感 染：指微生物在体内存在或侵入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。
菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等
败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。
全身炎症反应综合症（ SIRS） （systemic inflammatory response syndrome）
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其 中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留 置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。 (1C)
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B 诊断
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感 染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液 、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液 （最好在合适的部位获得足量的标本）。 (1C) 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。 (1C) 部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操 作或搬运至ICU以外,一些床旁检查（如超声检查）比 较有效。 (1C)
脓毒血症治疗指南
03
脓毒血症的并发症处理
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是脓毒血症常见的并发症之一，主要表现为呼吸急促、发 绀、血氧饱和度下降等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、保持呼吸道通畅、控制感 染等措施，以改善患者的呼吸功能，提高氧合能力。
急性肾损伤
总结词
急性肾损伤是脓毒血症的常见并发症，可能导致肾功能不全或肾衰竭。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
随着精准医学的发展，个体化治疗已成为脓 毒血症治疗的重要方向。这种治疗方式考虑 患者的基因、环境和生活习惯等因素，为患 者提供定制化的治疗方案。
精准医学研究
科研人员正在研究如何将精准医学应用于脓 毒血症的治疗。这包括开发能够预测患者对 不同治疗方案反应的工具和模型，以及探索 如何根据患者的基因和生物标志物来选择最 佳的治疗方法。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血白细胞计数升高、血培养 阳性等，可对脓毒血症进行诊断。此外，病情严重度评分系 统如APACHE II也可用于评估病情严重程度。
02
脓毒血症的治疗原则
早期目标导向治疗
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早期识别度。
快速稳定生命体征
迅速控制感染源，维持呼吸、 循环功能稳定。
详细描述
急性肾损伤的处理包括维持水、电解质平衡，控制氮质血症，必要时进行肾脏替 代治疗，如血液透析或连续性肾脏替代治疗等。
肝功能不全与凝血功能障碍
总结词
肝功能不全与凝血功能障碍也是脓毒 血症的常见并发症，可能导致出血、 血栓形成等症状。
详细描述
处理肝功能不全与凝血功能障碍的方 法包括补充凝血因子、保肝治疗、预 防出血等措施，以维持患者的凝血功 能和肝功能。
感染性休克指南详解
• administration of broad spectrum antibiotic therapy within1 hr of diagnosis of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1D) • 感染性休克和严重脓毒血症而无休克的诊断后1小时内实 用广谱抗生素 • reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage, when appropriate(1C); • 选择合适的时机根据微生物和临床资料重新评估抗生素疗 法以缩小抗菌谱 • a usual 7–10 days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D) • 根据临床反应使用常规7-10天抗生素疗法
Diagnosis
• application of at least a minimal amount of positive endexpiratory pressure in acute lung injury (1C) • ALI使用至少小量呼气末正压 • head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B) • 除非禁忌，机械通气患者的床头可以抬高 • avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A) • ALI/ARDS避免常规使用肺动脉导管 • to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C) • 为了减少呼吸机使用天数和ICU住院天数，对于确诊ALI/ARDS而没 有休克的患者，要采用保守的补液目标
脓毒血症指南[]
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血 不适用溶栓治疗
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘
迫综合症的机械通气治疗 Ⅰ肺保护性通气策略
推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/Kg Ⅱ预防VAP（床头抬高） Ⅲ NIV的应用 Ⅳ撤机方案
• 为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死 亡率，我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休 克治疗指南，引进美国Code Smart管理理念，规范重症 患者诊治行为，结合医院和呼吸内科具体情况，拟成立重 症患者分层管理病房。
重症患者分层管理病房运行策划
二、重症患者分层管理病房运行策划方案 （一）组织结构及人员安排
脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者：
• 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa
CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
（五）诊治流程 患者入院（呼吸内科）
详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化 、血气分析等）
粘质沙雷菌
早发性HAP致病菌 和MDR菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌
(ESBL+) 不动杆菌属
耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)
抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南） 或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦） 联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素
脓毒症重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南优秀文档PPT
Sponsoring Organizations:
美国危重症护理学会〔ACCN〕 美国胸科医生协会〔ACCP〕
美国急诊医生协会〔ACEP〕 美国胸科学会〔ATS〕
澳洲和新西兰危重症医学会
Sepsis概念
1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：
图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
SIRS 临床发病过程
局部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征 （CARS） 混合性抗炎反应综合征 （MARS）
巴塞罗那宣言
• 拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCP和SCCM等11个组织近 20年的研究成果和治疗指南
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
拯救脓毒症运动〔SSC〕
• ?2021年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际 指南?——
5 mL • kg-1 • hr -1
的 策 略 通 力 合 作 ， “ 向 sepsis 宣 战 〞 行 动 一 定 自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压〔5cmH2O〕或Ｔ管。
专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎一样。
可以成功。 全身炎症反应综合征 （SIRS）
严重sepsis概 念
中国脓毒血症指南
脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36）
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足 够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代 去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂 量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺 素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于 挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够 的MAP)(UG)
28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断(2B)
肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓 毒性休克的有效指标。 发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有 助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者
29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性 休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物 治疗(1C)
脓毒血症治疗指南有哪些
脓毒血症治疗指南有哪些脓毒血症疾病细菌感染疾病，而这个感染是感染血液，造成的一种有毒物体，这样的疾病一旦发生的话就必须要及时做治疗，因为这个疾病的繁殖很快，还有可能会伤害到一些生殖器官，那么在治疗这个疾病的方法上我们很多人都比较迷惑了，对这个疾病也不是很了解，那么这个疾病的治疗指南是什么呢?下面就让我们来看看：1. 监测：准确了解脓毒症患者的疾病状态是治疗脓毒症休克不可缺少的部分，其中能够反映机体血流动力学和微循环灌注的指标尤为重要，因此掌握脓毒症常用的监测指标的方法及临床意义是医生的重要技能。
(1)中心静脉压(CVP)和肺动脉嵌压(PAWP)。
CVP和PAWP分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压，是反映前负荷的压力指标，中心静脉导管应该在严重脓毒症患者中尽早放置，肺动脉漂浮导管则根据病情考虑放置。
(2)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混合静脉氧饱和度(SvO2)。
在严重脓毒症和脓毒症休克的早期，即使此时机体的血压、心率、尿量和CVP处于正常范围内，此时全身组织灌注就已经发生灌注不足，而ScvO2和SvO2能较早的反映组织这种灌注状态。
研究表明在严重脓毒症和脓毒症休克中，SvO2 <70% 提示病死率显著增加。
(3)血乳酸。
血乳酸是反映组织是否处于低灌注状态和是否缺氧的灵敏指标，如乳酸水平高于4mmol/L时死亡率明显升高。
而动态监测血乳酸变化或计算乳酸清除率对疾病状态的评估更有价值。
(4)组织氧代谢。
脓毒症导致的胃肠道血流低灌注可导致其粘膜细胞缺血缺氧，H+ 释放增加与CO2积聚。
消化道粘膜pH值(pHi)是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的指标。
2.早期液体复苏：在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。
有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗(EGDT)策略，提出6h内应达到：(1)中心静脉压(CVP)8-12mmHg;(2)平均动脉压(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%3.控制感染：(1)获取生物学证据。
脓毒血症指南医学PPT
病因与发病机制
病因
脓毒血症主要由细菌感染引起，也可 由病毒、真菌等病原体感染引发。
发病机制
感染引发炎症反应，导致大量炎症介 质释放，引起机体组织损伤和器官功 能不全。
临床表现与诊断标准
临床表现
诊断标准
实验室检查
病原学诊断
发热、寒战、心动过速、 呼吸急促、白细胞计数
增高等。
根据临床特征、实验室 检查和病原学诊断综合
戒烟限酒，避免过度劳累和情 绪压力，降低身体应激反应。
及时治疗慢性感染和炎症性疾 病，防止病情恶化。
早期识别与干预
了解脓毒血症的早期症状，如发热、寒战、呼吸急促、心率加快等，及时就医。
对高危人群进行定期筛查，及时发现潜在的感染和疾病。
在医院接受手术、重症监护等高风险医疗操作时，遵守医生制定的预防措施，降低 脓毒血症的发生风险。
03 脓毒血症的预防
CHAPTER
提高免疫力与预防感染
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，特别是维生素和矿物 质，以维持免疫系统的正常功能。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强体质，提高免，预防常见感染性疾 病。
控制基础疾病与危险因素
控制血糖、血压和血脂在正常 范围内，预防糖尿病、心血管 疾病等基础疾病。
使用血管活性药物，如多 巴胺、去甲肾上腺素等， 改善脓毒血症患者的组织 灌注，提高组织氧供。
控制血压
根据患者血压情况，使用 血管活性药物控制血压， 以保证重要脏器的血液灌 注。
减少副作用
在使用血管活性药物过程 中，应注意观察患者情况， 及时调整药物剂量，减少 副作用的发生。
机械通气与氧疗
机械通气
对于呼吸衰竭的脓毒血症患者， 应及时进行机械通气，以维持呼
脓毒血症指南解读培训课件
脓毒血症指南解读
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D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种 抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌 和有可能的真菌或病毒）（强推荐）
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPSs)
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
l对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
l细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
3/15/2024
脓毒血症指南解读
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C.小结
3/15/2024
脓毒血症指南解读
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摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
• 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染 部位的能力。
• 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 • 流行病原体的耐药谱 • 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控
制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或 数量的缺乏。
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
脓毒血症指南医学
组织损伤
炎症介质和细胞因子对组 织造成损伤，导致器官功 能衰竭和休克。
免疫抑制
脓毒血症患者免疫系统受 到抑制，容易感染其他病 原体。
02 脓毒血症的诊断
CHAPTER
诊断标准
体温高于38℃或低于 36℃。
呼吸急促，频率超过 20次/分钟。
心跳超过90次/分钟。
诊断标准
血白细胞计数超过12000/μL或低于4000/μL，或未成熟白细胞比例大于 10%。
诊断与治疗时机
脓毒血症的诊断与治疗时机是影响预后的关键因素，早期诊断和 及时治疗可以有效提高预后效果。
患者年龄与基础疾病
老年人和存在基础疾病的患者预后较差，需要更加积极的治疗和 护理。
并发症情况
并发症的严重程度和类型也是影响预后的因素，如出现多器官功 能衰竭、休克等情况的患者预后较差。
谢谢
THANKS
脓毒血症指南医学
目录
CONTENTS
• 脓毒血症概述 • 脓毒血症的诊断 • 脓毒血症的治疗 • 脓毒血症的预防 • 脓毒血症的预后与转归
01 脓毒血症概述
CHAPTER
定义与特征
定义
脓毒血症是一种由感染引起的全 身性炎症反应综合征，常常伴随 器官功能衰竭和休克。
特征
脓毒血症通常表现为体温升高、 心率加快、呼吸急促、白细胞计 数增加等。
05 脓毒血症的预后与转归
CHAPTER
短期预后
病死率
脓毒血症患者短期内的 病死率较高，尤其是不 及时治疗的情况下，病 死率可达到30%以上。
并发症
脓毒血症患者容易发生 多器官功能衰竭、休克、 DIC等严重并发症，这 些并发症会进一步加重 病情，影响预后。
病情严重度
2008脓毒血症治疗指引
2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A初期复苏1.脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度三4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住1（^而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）： 8〜12mmHg平均动脉压（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别三70%或65%2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积三30%和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20ug/ （kg?min））以达到治疗目标。
B诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
2.为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。
C 抗生素治疗1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
中国脓毒血症指南
SIRS的临床诊断标准
年龄
>5天 <1月 1~12月 1~2岁 2~5岁 5~12岁
体温º C
>38或<35.5 >38或<35.5 >38.5或<36 >39或<36 >39或<36 >38.7或<36
心率次/分
>190 >190 >160 >140 >130 >120 >100 >90
呼吸次/分
全身炎症反应综合征（SIRS）：
当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发 初期炎症反应， 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而 形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力 降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多 器官功能障碍综合征（MODS）。 具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（>90） （3）呼吸频率(>20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或 需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细胞 >10%。
>60 >60 >45 >40 >35 >30 >25 >20
白细胞计数109和分类
>35 或<4或杆状核>30% >20 或<4或杆状核>25% >15或<4或杆状核>20% >15 或<4或杆状核>15% >15 或<4或杆状核>15% >12或<4或杆状核>10% >12或<4或杆状核>10% >12 或<4或杆状核>10%
脓毒血症治疗指南
严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不足 （以下任意一项） 脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 即使给予足够的液体复苏， 尿量仍＜ 0.5 mL · kg -1 ·h -1 至少 2 h； 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 250 mmHg；
对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示 “未分级” （UG） 。
早期目标治疗
推荐意见 1：推荐对脓毒症 导致组织低灌注（经过最初 的液体冲击后持续低血压或 血乳酸≥4 mmol/L）的患者
1.补液 • 使CVP达到8-12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg
血流动力学变量： 低血压 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年 龄段正常值的 2 个标准差〕 。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍然＜ 0.5 mL ·kg -1 ·h -1 且 至 少 持 续 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）肠梗阻（肠鸣音消失） ； （6）血小板 减少 〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL） 〕 ； （7）高胆 红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL） 〕 。 组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L） ； （2）毛细血管 再灌注能力降低或瘀斑形成。 注： WBC 为白细胞， SBP 为收缩压， MAP 为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数， INR 为国际标准化比值， APTT 为活化部分凝血 活酶时间
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2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A 初期复苏1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5mL/（kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。
B 诊断1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。
C 抗生素治疗1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。
2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。
2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。
2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3－5天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。
3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。
对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
D 控制感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。
1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。
2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。
3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。
4. 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。
E 液体疗法1. 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。
没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。
2. 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。
通常在此之后还需要进一步的液体治疗。
3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。
3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。
对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。
3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。
F 升压药1. 推荐将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。
2. 推荐选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于纠正脓毒症休克时的低血压（尽快通过中心静脉导管给药）。
3a.不推荐将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。
3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反应不佳时，推荐首选肾上腺素作为替代。
5. 不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。
6. 如果实际条件允许，所有接受升压药治疗的患者都应该尽快留置动脉导管。
G 正性肌力药物1. 当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴酚丁胺进行治疗。
2. 不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。
I 糖皮质激素1. 静脉输注氢化可的松仅推荐用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓毒性休克的成人患者。
2. 不推荐常规应用ACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。
3. 对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时，不推荐使用地塞米松。
4. 如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可的松（50μg/天）。
而如果能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。
5. 当患者不再需要使用升压药物时，推荐临床医师逐步停用糖皮质激素。
6. 在重症脓毒症或脓毒性休克的患者，糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜＞300 mg/天（或其他糖皮质激素的相应剂量）。
7. 不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。
但是如果患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素的病史，那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。
I 重组人活化蛋白C（rhAPC）1. 对于脓毒症导致的器官功能障碍伴随高死亡风险的临床因素的成人患者（绝大多数APACHEⅡ评分≥25分或存在多个器官功能衰竭），只要没有禁忌证均推荐接受rhAPC治疗。
上述患者即使存在相对禁忌证也应该考虑使用。
2. 对于重症脓毒症伴随低死亡风险的临床因素的成人患者（绝大多数APACHEⅡ评分＜20分或存在单个器官功能衰竭），不推荐接受rhAPC治疗。
J 血制品的输注1. 一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至＜70g/L时，推荐输注红细胞，将血红蛋白提高至70～90g/L。
2. 不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒症伴贫血，但是对于因其他原因需要使用促红细胞生成素的患者（例如肾功能衰竭导致的红细胞生成障碍）可以考虑使用。
3. 当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用新鲜冰冻血浆纠正实验室检测的凝血指标异常。
4. 不推荐使用抗凝血酶来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。
5. 对于重症脓毒症患者，当血小板＜5×109/L时，无论有无出血均推荐输注血小板。
当血小板为（5～30）×109/L时伴有明显的出血风险时，可以考虑输注血小伴。
当需要行手术或有创性操作时，通常需要将血小板维持在更高水平（50×109/L）。
坎坷归平淡、大业寄胸怀UID2 精华3 积分35 贡献1724 好评10 性别男在线时间357 小时注册时间2008-4-7 最后登录2008-7-13 查看个人网站查看详细资料TOP八爪鱼一生何求超级版主发短消息加为好友当前在线 2# 大中小发表于 2008-6-17 22:50 只看该作者第二部分：A 脓毒症导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气1. 推荐ALI/ARDS患者的目标潮气量为6mL/kg预计体重。
2. ALI/ARDS患者应该测量吸气末平台压，而且对于被动通气的患者，其初始吸气末平台压的目标压力上限≤30cmH2O。
吸气末平台压的评价时应考虑到胸壁顺应性的影响。
3. 如果为了达到较低的吸气末平台压和较小的潮气量，在ALI/ARDS患者允许出现高碳酸血症（允许PaO2超过其正常的上限，称为允许性高碳酸血症）。
4. 推荐设置呼气末正压（PEEP）以避免呼气末肺泡的广泛陷闭。
5. 在有经验的单位，如果患者所需要的高吸入氧浓度（FiO2）和高吸气末平台压有潜在危害，而改变体位并无导致有害后果的高风险时，可以考虑对ARDS 病人进行俯卧位通气。
6. A）除非存在禁忌证，推荐将机械通气的患者的床头抬高，以降低误吸的风险并防止呼吸机相关性肺炎的发生。
B）推荐床头抬高大约30°～45°。
7. 无创面罩机械通气仅推荐用于少数的ALI/ARDS患者：轻～中度低氧性呼吸衰竭（较低水平的压力支持和PEEP可以使病情改善）；血流动力学稳定；容易唤醒并能够耐受；保存气道防御功能，能够自主清除呼吸道分泌物；预计促发因素能够迅速去除。
同时气管插管的指征应该放宽？。
8. 推荐设立一套撤机计划，当机械通气的脓毒症患者满足以下条件时，应进行自主呼吸试验（SBT）来评价能否停止呼吸机的使用：a）能够唤醒；b）血流动力学稳定（不需使用升压药物）；c）没有新发生的潜在的严重疾患；d）所需的通气条件和呼吸末正压的低；e）所需的FiO2能够安全地通过面罩或鼻导管来给予。
如果自主呼吸试验成功，则应该考虑拔管。
自主呼吸试验的选择包括低水平的压力支持，持续气道正压（≈5cmH2O）或T管。
9. 不推荐对ALI/ARDS患者常规留置肺动脉导管。
10.为了缩短机械通气和ICU的住院时间，对于确诊急性肺损伤但是不伴有组织低灌注证据的患者，推荐实施限制性液体管理。
B 镇静、镇痛和神经肌肉阻滞在脓毒症中的应用1. 当机械通气的危重脓毒症患者需要镇静时，应有一个目标明确的镇静计划以达到合适的镇静深度。
2. 对于机械通气的脓毒症患者，推荐间断推注或连续输注镇静剂达到预定的镇静目标（例如镇静评分），同时在连续输注镇静剂时应该通过每日中断或减少剂量来唤醒患者，必要时再重新给予镇静药物。
3. 如有可能在脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs），因为停药后有神经肌肉阻滞持续时间较长的风险。
如果必须使用神经肌肉阻滞剂，无论是间断给药还是持续给药，都应该全面监测肌肉松弛的程度。