2008脓毒血症治疗指南

2008脓毒血症治疗指南

严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008

A 初期复苏

1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：

中心静脉压（CVP）：8～12mmHg

平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5mL/（kg?h）

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％

2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。

B 诊断

1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。

2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。

C 抗生素治疗

1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。

2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。

2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。

2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。

2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3－5天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。

3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。

4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。

D 控制感染源

1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。

1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。

2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。

3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。

4. 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。

E 液体疗法

1. 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体。

2. 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗。

3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。

3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。

3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢

补液速度。

F 升压药

1. 推荐将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。

2. 推荐选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物用于纠正脓毒症休克时的低血压（尽快通过中心静脉导管给药）。

3a.不推荐将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒症休克时的一线升压药物。

3b.脓毒症休克对于去甲肾上腺素或者多巴胺反应不佳时，推荐首选肾上腺素作为替代。

5. 不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护。

6. 如果实际条件允许，所有接受升压药治疗的患者都应该尽快留置动脉导管。

G 正性肌力药物

1. 当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴酚丁胺进行治疗。

2. 不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。

I 糖皮质激素

1. 静脉输注氢化可的松仅推荐用于经过充分地液体复苏及升压药物治疗后仍血压不升的脓毒性休克的成人患者。

2. 不推荐常规应用ACTH刺激试验来鉴别脓毒性休克的成人患者是否需要接受氢化可的松治疗。

3. 对于脓毒性休克的患者有条件使用氢化可的松时，不推荐使用地塞米松。

4. 如果无氢化可的松可供使用，且用于替代的糖皮质激素无显著的盐皮质激素活性时，推荐加用口服氟氢可的松（50μg/天）。而如果能够使用氢化可的松，可以选择性地加用氟氢可的松。

5. 当患者不再需要使用升压药物时，推荐临床医师逐步停用糖皮质激素。

6. 在重症脓毒症或脓毒性休克的患者，糖皮质激素以治疗脓毒性休克为目的时，氢化可的松的剂量不宜＞300 mg/天（或其他糖皮质激素的相应剂量）。

7. 不推荐使用糖皮质激素治疗不伴休克的脓毒症患者。但是如果患者有明确的内分泌疾病或应用皮质激素的病史，那么糖皮质激素的维持治疗或应激剂量的治疗并非禁忌。