学生进入开放实验室申请表.docx
实验室开放申请表
7.其他细则参照《药学院本科教学实验室开放管理办法》。
本人已阅读上述所有承诺事项并同意，承诺人签名：
年月日请表
申请人
联系电话
指导教师
联系电话
学院
专业班级
申请理由及实验流程（可另附页）
使用日期
年月日―――年月日
申请使用内容
进入实验室人员承诺：
1.遵守药学院实验室管理的各项规章制度，按照各种仪器设备的使用方法和注意事项规范操作。
2.实验期间必须每日进行登记。
3.实验期间必须在指定试验区域进行实验，所用试剂、材料需自备、自存，不得擅自到他人区域进行实验或动用他人试剂、材料。
4.实验期间要注意维护实验室安全，正确使用水、电、试剂、仪器设备，及时关闭门窗等；如发现安全隐患要及时向实验室负责人报告；要按照国家及学校有关规定正确处理实验产生的废液、废物、动物尸体等。由实验人员引发的安全问题、经济损失由教师本人或学生的指导教师承担。
5.实验期间要注意保持实验室的卫生，每日实验后清洁实验室后方可离开。
实验室开放申请表
建筑工程实验教学中心
开放申请表
- 学年第学期
实验室开放守则
1.未经实验中心同意，不得擅自调整实验设备，不得擅自将实验室内任何财产搬离实验室。
2.学生不得在实验室内使用任何电热设备，不得乱接电线，不得将食物带入实验室。
3.学生不得在实验室内打闹喧哗，需保持实验室卫生整洁。
4.遵守学校有关实验室的规章制度，服从实验室管理。
5.学生需爱护设备和实验室财产，遵守设备使用规范。
如有损坏或丢失，需按照学校有关规定赔偿。
如有违反以上规定，视为自动放弃使用该实验室。
开放实验申请表【模板】
年 月 日
姓名
单位
联系方式
实验地点/机位
项目（实验）名称
项目（实验）类型
所需设备
项目负责人（指导教师）姓名
实验起时间
实验内容和计划
进入实验室承诺
遵守实验室相关规章制度。在实验室工作期间，不带无关人员进入实验室，不随意动用明火，保持仪器设备完好和实验安全；使用设备后，及时填写使用纪录，做完实验离开实验室关好门、窗，切断电源，不发生安全事故。
签名：
项目负责人（指导教师）推荐意见
签名：
实验室意见
签名：
学院安全负责人意见
签名：
注：1、项目（实验）类型：（1）学院学生创新基金资助项目 （2）自主、开放实验项目 （3）协助教师科研项目 （4）教师科研项目 （5）学科竞赛 （6）其他
2、学生创新基金资助等项目请附证明材料
东南大学实验室开放申请表
东南大学实验室开放申请表
东南大学实验室开放申请表
院系名称：申报日期：
开放实验室名称
正确地点
开放时间
开放起止日期
开放性质□预约开放□工程开放□如期开放□准时开放开放负责人联系
开放对象范围
可以供应的主要设备：
可以供应的主要器材：
可以供应的主要耗材：
可以供应的其他条件：
信息宣告网址
院系实验室主随建议：
院主管领导建议：
实验室科建议〔批复日期〕：
签字
日期
院系公章
签字
日期
处建议〔批复日期〕：
以上信息请填写正确，并在网站上面向开放对象宣告以供核实。
未填写此表的开放负责人和开下班作不计积分。
编号：。
学院实验室开放申请表
学院实验室开放申请表备注：1.请至少在使用前一周提交申请；2,非工作时间使用实验室需经学院分管领导签字；3,《协议》打印在反面。
大学电力与建筑学院使用实验室安全协议为了进一步贯彻落实国家“安全第一，预防为主”的方针，坚持“以人为本”的安全理念，切实加强实验室安全管理，确保学生在实验室的人身安全及实验室财产安全，依据上级部门有关安全管理文件精神并结合我院实际，特制订本协议。
1、任何使用实验室（仪器）的人员，都必须填写《大学电力与建筑学院实验室开放申请表》，并严格遵守本协议。
2、申请人在使用实验室（仪器）期间是本实验室（仪器）的安全第一责任人，对学生安全及实验室安全负全部责任。
3、申请人须严格遵守实验室的规章制度，熟练掌握所用仪器操作规范及考前须知。
及时在《实验室进出/使用台账》登记实验内容及存在的问题。
4、申请人必须全程指导、监督学生严格按照操作规程或仪器使用说明书操作仪器。
禁止动用与申请内容无关的仪器设备及其它物品，如因未按操作规程而致仪器损坏要及时向实验室管理人员报告，并按规定赔偿。
实验管理人员有权禁止相关人员再次使用仪器。
5、了解各类有关易燃易爆物品知识及消防知识，杜绝火灾隐患，发现火险隐患及时报告处理，发现火灾主动扑救，及时报警。
6、严禁携带充电宝等进入实验室，严禁在实验仪器专用电脑存放个人资料及安装无关软件，严禁私接路由器和无线网卡，严禁在实验室存放个人生活用品，严禁使用电器设备在实验室内做饭、烧开水，否那么承当由此引起的一切后果。
7、严禁在实验室和楼道内吸烟或燃烧其它物品、饮食、喧哗等，严禁私配实验室钥匙，否那么该实验室的一切安全事故均由该行为人负责。
8、电源电闸下方禁止摆放易燃物品，不得擅自改动线路和乱接电线。
人员较长时间离开房间或电源中断时，要切断电源开关，尤其注意切断加热电器设备的电源开关。
警惕实验室内发生电火花或静电。
如遇电线走火，切勿用水或导电的酸碱泡沫灭火器灭火，应切断电源，用沙或二氧化碳灭火器灭火。
实验实训中心实验室对外开放使用申请表
年月日
实验中心负责人意见
签字：
年月日
实验中心负责人意见
申请者
姓名
所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
经济管理实验实训中心实验室对外开放使用申请表
编号：Biblioteka 申请者姓名所在单位
身份
职称
身份证号码
（学生证号码）
使用人数
收费标准
金额
申请使用的软件
主要用途及性质
使用时间
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室关于使用硬软件、数据库等网络安全的有关规定，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将数据资料和其他信息转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
南京中医药大学药学院教学实验中心开放实验申请表
签字：年 月日
指导老师意见：
签字：年 月日
实验室负责老师审核意见：
签字：年 月日
教学实验中心主任审核意见：
签字：年 月日
*：大学生创新训练计划优先。
附件2南京中医药大学
药学院教学实验中心开放实验申请表
巾请人
班级/教研室
项目来源*
项目名称
一所需仪器设备一
仪器设备名称
Hale Waihona Puke 用途实验所需材料一材料名称
数量
材料名称
数量
所在实验室
使用时间
年 月日~年 月日
请在下方空白处认真抄写以下文字，并签字。
我已阅读《南京中医药大学实验室安全管理办法》，保证遵守相关制度和规定，服从管理人 员安排，未经允许不搬动仪器设备，如违反规定，愿接受相应处罚。
实验教学中心实验室开放使用申请表
实验教学中心实验室开放使用申请表本表一式3份，双面打印，学生/指导教师自留1份，实验室1份，分管安全院长1份。
注：请认真阅读表格背面《实验教学中心实验室使用规范》并严格执行。
实验教学中心实验室使用规范1.严格遵守《天津医科大学实验室开放管理办法》，使用者在进入实验教学中心实验室前，应认真阅读并、如实填写《实验教学中心实验室开放使用申请表》中相关内容（使用人姓名、指导老师、使用实验室名称、实验内容、实验时间、实验所用仪器设备及运行情况等），并交由学院负责安全工作的院长签字批准。
2.得到批准后，使用者需持《实验教学中心实验室开放使用申请表》到实验室负责老师处领取实验室钥匙并做好登记；实验结束后，使用者需将实验室钥匙归还给实验室老师并经过实验室老师检查合格后方可以离开实验室。
3.进入实验教学中心实验室做非实验教学类实验的教师或同学，应如实填写实验室使用记录；实验试剂、实验耗材需自理；在实验过程中，使用者不得离开实验室，实验仪器设备如果出现问题应及时报告实验室负责老师，实验仪器设备如果是由于使用者操作不当而发生故障损坏，使用者应负责实验仪器设备的维修工作。
4.实验结束后，使用者应及时关闭实验仪器设备电源并断开插头、清理和维护实验仪器设备、清洁实验台面和地面、将实验过程中产生的生物垃圾和生活垃圾分开处理干净（废液缸及时倾倒、纸篓内垃圾放到三楼西侧楼梯口“生物垃圾回收处”）、检查实验室水、电、门、窗是否关闭，维护好实验室的安全、卫生环境。
5.对于第一次使用实验仪器设备的人员，使用者需在指导老师的带领下使用，以免发生危险；本科生不得在没有老师和研究生指导的情况下单独进行实验。
6.使用者如果借用实验室物品（仪器设备、移液器、计数板、显微镜、实验耗材等），需要提交借用说明（标明借用物品名称和数量、借用日期、借用人姓名、指导老师、归还日期等）；借用物品归还实验室并经过检查无误后，方可取回借用说明。
7.实验后产生的废液和空试剂瓶应及时回收（废液桶可去学校设备处领取），废液需标明名称、体积、负责人等信息，空试剂瓶需保留标签，学校设备处定期回收废液和空试剂瓶。
开放实验室及实验项目申报表
学院名称
实验室名称
实验项目名称
实验项目类型
□计划内项目 □教师科研□学生自拟 □计算机应Hale Waihona Puke □人文素质指导教师
姓名
职称
开放时间
每周学时；具体时间：
实验项目内容：
可提供仪器设备等实验条件情况
仪器设备名称
实验材料
开放对象
开放地点
结题或成果形式
□实验报告 □实验数据 □论文 □实物作品 □其它（ ）
学院审核意见
单位公章 负责人签字：
年 月 日
实验教学管理中心审核意见
单位公章 负责人签字：
年 月 日
注：实验室开放是指学校正式建制的各级各类实验室（含科研实验室），在完成正常教学、科研任务的前提下，利用现有师资、仪器设备、环境条件等资源，面向大学生开放使用实验室。开放实验项目是以提高学生独立设计和操作等实验能力、创新能力为主要目的的教学计划内和课外科技创新等活动的项目。
开放实验室使用申请表
西南大学实验室安全责任人工作责任书（摘要）（电子信息工程学院/部/所/中心实验室）为进一步明确实验室安全责任人工作职责，保障实验室技术安全工作落实到位，有效防范实验室技术安全事故发生，结合学校、二级单位工作实际和《西南大学实验室技术安全管理办法》（西校[2016]306号）、《西南大学实验室技术安全事故应急预案》（西校[2016]396号）文件精神，签订本责任书。
1.坚持“谁主管，谁负责；不尽责，必追责”工作原则，熟知国家、学校和本单位实验室安全管理相关法律法规和制度，认真做好所在实验室技术安全工作。
2.严格执行实验室人员的安全准入。
未通过实验室安全教育与考核的人员一律不得进入实验室；未掌握实验操作规程的人员，不得独立开展实验。
3.规范购置、存放、使用和处置实验试剂。
严格执行危险化学品双人保管、双把锁（匙）、双本帐、双人发货与双人领用的“五双”制度，定期处置过期与废弃的实验试剂。
4.规范收集与处置实验室废弃物。
严禁实验室废弃物与生活垃圾混合放置，严禁有毒有害物质直接倾倒，主动参与学校与本单位的实验室废弃物处置工作，自觉接受管理和监督。
5.合理布局实验室。
不随意堆放仪器设备，不随意牵拉电线，不占用公共通道和逃生出口，实验室设施与设备放置安全、合理。
6.定期不定期自查实验室并做好检查记录，按照“小患自改，大患上报”的工作原则，积极排除安全隐患；定期检查通风橱、喷淋等实验室安全防护设施，做好实验室安全防护设施购置、补充、维修等计划上报工作。
7.实验室安全责任人对所负责的实验室安全负有直接责任。
实验室安全责任人（指导教师）：年月日备注：双面打印；申请人需要有具体的实验项目，方可申请使用实验室；申请表需交给相应管理员保管；指导教师需签署西南大学实验室安全责任人工作责任书。
生物技术学院开放实验室使用申请表
申请人
姓名
性别
联系方式
身份
A研究生B本Leabharlann 生学院（单位）导师签字
年级
专业
申请使用
实验室名称
主要用途及性质
（注明是科研、毕业论文、课程论文、创新项目等）
使用时间
从年月日至年月日
使用计划
（包括所需室、所需仪器，时间进度等）
所用仪器
掌握情况
实验模块负责人签字：
年月日
申请
人的
承诺
我保证如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行使用，否则，将承担相应的责任。
签字：年月日
实验室
负责人
意见
签字：
年月日
学院分管院长意见
签字：
年月日