附属无锡人民医院呼吸科-COPD【典型病例分析】

呼吸科病例3慢性阻塞性肺疾病急性加重期

姓名：卢兴发职业：退休

性别：男工作单位及地址：无锡电子厂

年龄：75岁家庭地址：无锡市梅村东泉花园32-501 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人、家属（可靠）出生地：安徽省入院日期：2012-09-06 08:30:22

民族：汉族记录时间：2012-09-06 10:28:25

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年，再发一周。

现病史：患者10年来反复出现咳嗽、咳痰、胸闷、气急，秋冬季好发，每年均有发作，每年发作持续2~3个月，多次于外院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”，多次予以抗感染解痉平喘治疗有效。1周前无诱因再发咳嗽，逐渐加剧，阵发性连声咳，咳出较多白黏痰，尚易咳出，伴胸闷、气急，动则加剧，夜能平卧，无阵发性呼吸困难，无心慌、心悸，无少尿、浮肿，无发热、咽痛、鼻塞、流涕，发病后于当地医院就诊，予补液治疗无效果（具体不详），今来院就诊为进一步诊疗收住入院。发病来无恶心、呕吐，无意识障碍，无盗汗、消瘦、心悸，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹，无咳粉红色泡沫痰、脓臭痰等，食纳减退，大小便正常。

既往史：平素体质一般。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。

系统回顾：

头颈五官：无目黄、视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：有咳嗽，逐渐加剧，阵发性连声咳，咳出较多白黏痰，尚易咳出，伴胸闷、气急，动则加剧，夜能平卧，无阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰、脓臭痰，无咯血、胸痛。

循环系统：无心慌、心悸，无下肢水肿、心前区痛，血压增高及晕厥史。

消化系统：无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、食欲减退、腹泻、便秘、呕血及黑便史。泌尿生殖系统：无腰痛、腰酸、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、阴部瘙痒及溃烂史。

造血系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血及骨痛史。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖消瘦史、毛发增多、毛发脱落及性功能改变史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛及肌肉萎缩史。

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神经系统：无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、颤动、抽搐、瘫痪及感觉异常史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生并生长于当地，否认日本血吸虫病疫水接触史。无烟及酒嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。已婚，配偶体健。

家族史：家族中无类似患者。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。

婚姻史：结婚53年，爱人现年73岁，身体健康。夫妻关系和睦。

体格检查

体温：37.0℃脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：130/65mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，呼吸稍促，推入病房，神志清楚，检查配合。

皮肤黏膜：全身皮肤颜色正常，无黄染、皮疹、皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿、肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形、压痛、包块、凹陷。

眼：眼睑、结膜、眼球正常，瞳孔等大，3mm，对光反射正常。巩膜无黄染。

耳：耳廓正常，无外耳道分泌物、乳突压痛及听力粗试障碍。

鼻：外形正常，有鼻翼扇动，无分泌物、鼻窦压痛。

口唇粘膜：发绀。

颈部：无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：桶状胸，胸廓对称，胸式呼吸为主。

肺：

视：呼吸运动正常，肋间隙饱满。

触：语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩：呈过清音，肺下缘位于锁骨中线、腋中线和肩胛线各第6、8、10间隙，移动度为6cm。

听：呼吸规整，两肺呼吸粗，散在哮鸣音，呼气相延长，无胸膜摩擦音。

心脏：

视：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动直径范围为1.5cm。

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

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