版居民死亡医学证明推断书
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居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□