病案首页书写管理制度

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二级医院病案首页管理制度

一、总则为加强我院病案首页管理，规范病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案首页数据的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院病案首页的填写、审核、归档、查询、统计等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页由主管医师负责填写，填写内容应真实、准确、完整、规范。

2. 病案首页填写应使用蓝色或黑色钢笔，字迹工整，不得涂改、涂抹、撕毁。

3. 病案首页填写内容应与病历记载一致，如遇矛盾，以病历记载为准。

4. 病案首页填写项目应包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、治疗方式、手术名称、治疗结果、住院天数等。

5. 病案首页诊断填写应按照《国际疾病分类》（ICD-10）标准执行。

四、病案首页审核1. 主管医师填写病案首页后，应由住院医师或上级医师进行审核。

2. 审核内容包括病案首页填写是否完整、准确、规范，诊断是否符合临床实际。

3. 审核通过的病案首页，由审核医师签字确认。

五、病案首页归档1. 病案首页审核通过后，由病案管理人员按照规定时间归档。

2. 病案归档应按照病案编码顺序排列，确保病案整齐、有序。

3. 病案归档后，病案管理人员应定期检查病案，确保病案完好无损。

六、病案首页查询与统计1. 病案首页查询应通过病案管理系统进行，查询内容包括患者基本信息、诊断、治疗方式、住院天数等。

2. 病案统计应按照国家卫生行政部门规定的要求进行，包括住院病案数量、出院诊断分类、手术分类等。

3. 病案管理人员应定期向医院领导汇报病案首页查询与统计情况。

七、奖惩措施1. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较高的个人给予表彰和奖励。

2. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较差的个人给予批评和处罚。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病案管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案管理部门根据实际情况予以补充和完善。

病案首页书写管理制度

2.对病案首页书写过程中出现的违法违规行为，依法依规追究相关人员责任。
3.医务人员应提高法律意识，严格遵守病案首页书写相关规定，确保患者权益。
十一、持续改进
1.医院应定期收集病案首页书写方面的意见和建议，不断优化管理制度。
2.医务部门应结合实际工作，持续改进病案首页书写流程，提高工作效率。
3.鼓励医务人员积极参与病案首页书写质量改进活动，共同提升病案管理水平。
病案首页书写管理制度
一、目的与原则
1.为加强病案管理，规范病案首页书写，确保病案质量，根据我国相关法律法规，制定本管理制度。
2.本制度遵循客观、真实、准确、完整的原则，对病案首页书写进行规范。
二、适用范围
1.本制度适用于我院各级医师、护士及其他相关工作人员。
2.本制度所指病案首页，是指患者病历中的第一页，包含患者基本信息、就诊信息、诊断及手术等相关内容。
二十、病案首页的电子化管理
1.医院应逐步推进病案首页电子化管理，利用信息技术提高病案首页书写的效率和准确性。
2.电子病案首页应具备与纸质病案相同的系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、高效运行。
二十一、病案首页书写奖惩机制
1.医院应建立病案首页书写奖惩机制，对书写质量高、遵守规定好的医务人员给予表彰和奖励。
1.病案首页信息属于患者隐私和医院核心资料，应严格按照国家相关法律法规和医院信息安全管理规定进行保护。
2.任何未经授权的人员不得查阅、复制、传播病案首页信息，违者将依法受到处理。
3.医院应采取必要的信息安全措施，如数据加密、访问权限控制等，确保病案首页信息的安全。
十八、病案首页的紧急处理
1.在遇到紧急情况时，如患者病情突变、手术意外等，相关医务人员应立即记录相关信息，并及时更新病案首页。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。

病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。

一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。

同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。

2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。

审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。

3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。

病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。

二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。

主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。

2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。

这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。

3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。

这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。

4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。

质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。

总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。

为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。

病例首页管理制度

病例首页管理制度一、总则为规范和提高门诊病例首页管理水平，制定本制度。

二、范围适用于各门诊部门病例首页管理。

三、责任主体1. 门诊部门主任负责病例首页管理工作的组织和监督。

2. 病案室负责具体的病例首页管理工作，包括信息录入、整理、归档和查询等。

3. 医师是病例首页的责任主体，应当认真填写、及时归还病例首页，并配合病案室的工作。

四、病例首页的填写1. 医生在接诊病人时，要按规定填写病例首页，包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史以及体格检查等内容。

2. 病例首页要写清楚、条理分明、字迹工整，不得有涂改、错漏、空白等情况。

3. 写诊断必须形成一定的思路，不得主观臆断，必须以客观资料为依据。

五、病例首页的归档1. 病例首页必须由医生在病人出院时及时归还到病案室。

2. 病案室要按规定的程序将病例首页归档，分门诊病历、急诊病历、住院病历等进行分类存放。

3. 病案室要加强对病例首页的保管和管理，保证其完整性和保密性。

六、病例首页的查询和提供1. 病案室对医务人员查询病例首页应当及时提供，不得妨碍诊疗工作。

2. 医务人员查询病例首页要写明查询原因，并及时归还，并保守病人隐私。

3. 病案室应当严格保密，不得向外传播病人病情和个人信息。

七、责任追究1. 对于医生填写不规范的病例首页、未按规定归还、丢失或损坏的病例首页，要给予批评教育，情节严重者将进行调查处理。

2. 对于病案室管理不善、丢失或泄露病人个人隐私信息的，一经查实，将进行严肃处理，情节严重者将追究法律责任。

八、其他本制度由门诊部门主任负责解释。

以上就是病例首页管理制度的所有内容，该制度的实施能够有效的提高门诊病例首页管理水平，保证病人信息的完整性和隐私性，有利于提高医院的服务质量和提升医院的整体形象。

希望全体医务人员严格遵守该制度的要求，共同为病人提供更加优质的服务。

病案首页填写与审核管理制度

病案首页填写与审核管理制度第一章总则第一条为了规范医院病案首页的填写与审核工作，提高病案信息的质量和准确性，保护患者的合法权益，订立本制度。

第二条本制度适用于医院内全部填写和审核病案首页的相关部门和人员。

第三条病案首页填写与审核的目标是确保患者的病情诊断、治疗过程和费用等信息真实准确，为医院供应可靠的医疗统计数据和决策依据。

第四条病案首页填写与审核应遵从法律法规、医疗行业规范和本制度的要求。

第二章病案首页填写管理第五条病案首页填写由负责病案管理的部门负责组织和监督，并由医生、护士等医务人员依照规定填写。

第六条病案首页的填写应当及时、完整、准确，确保各项信息齐全，并依照规定的格式进行填写。

第七条病案首页填写包含以下内容：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业等；2.重要诊断：确诊的疾病或病理诊断的名称；3.手术操作：手术或治疗操作的名称和编码；4.医疗费用：住院费用、手术费用、药品费用等；5.其他信息：病案号、住院科室、入院日期、出院日期等。

第八条病案首页填写应当由主治医生负责，并经过患者确认和签字后方可提交审核。

第九条病案首页填写应当坚守职业道德，严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。

第十条病案首页填写应当参考相关的临床记录、检验报告、手术记录等医疗文件，确保信息的准确性和全都性。

第十一条病案首页填写过程中，如有疑问或不确定的情况，可以请示医疗记录部门、质控科等相关部门的专业人员进行帮助。

第三章病案首页审核管理第十二条病案首页审核由负责病案管理的部门负责组织和监督，并由审查员依照规定进行审核。

第十三条病案首页审核的内容包含但不限于以下方面：1.病案首页填写是否规范、完整、准确；2.病案首页填写与患者的实际病情是否全都；3.病案首页填写与医疗文件是否全都；4.病案首页填写是否符合法律法规和行业规范等。

第十四条病案首页审核应当及时进行，确保审核结果的有效性。

第十五条病案首页审核应当坚守职业道德，严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度1. 背景病案首页是医疗机构管理患者信息的重要工具，对于质量管理至关重要。

为了保证病案首页质量，提高医疗服务水平，制定病案首页质量管理制度是必要的。

2. 目的本制度的目的是确保病案首页的准确性、完整性和一致性，以提高医疗机构的管理水平和病案质量。

3. 范围本制度适用于所有医疗机构的病案首页管理。

4. 职责- 医疗机构应指定专人负责病案首页质量管理，包括病案首页的填写、审核和归档。

- 进行病案首页质量管理培训，提高相关人员的专业知识和技能。

- 审核病案首页的准确性和完整性，包括患者信息、病史、诊断、手术、药物治疗等内容。

- 确保病案首页与其他医疗记录的一致性。

- 对发现的错误或不一致性进行及时纠正和改进，并记录纠正措施。

5. 流程- 病案首页填写：医务人员在患者就诊后，根据病情和诊断结果填写病案首页。

- 病案首页审核：由指定的专人对病案首页进行审核，确保准确性和完整性。

- 病案首页归档：审核通过的病案首页按照规定的归档标准进行归档保存。

6. 评估与改进医疗机构应定期进行病案首页质量管理评估，及时发现问题并进行改进。

评估内容包括病案首页的准确性、完整性和一致性，以及病案首页质量管理制度的执行情况。

7. 监督与检查相关政府部门和医疗监管机构应加强对医疗机构病案首页质量管理的监督与检查，确保制度的有效实施和病案质量的提高。

8. 附则本制度的修改和补充由医疗机构质量管理部门负责，并按照规定程序执行。

9. 生效本制度自发布之日起生效。

以上是《病案首页质量管理制度》的内容，旨在规范和提高医疗机构病案首页的质量管理，促进医疗服务的提升。

医院病案首页管理制度

一、总则为加强医院病案首页管理，提高病案质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院病案管理部门负责全院病案首页的统一管理，包括病案首页的填写、审核、修改、归档等工作。

2. 临床科室负责病案首页的填写，确保其客观、真实、完整、准确。

3. 医师负责病案首页的审核、修改，对病案首页的质量负责。

4. 病案管理员负责病案首页的归档、保管、查询等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页应当使用规范的填写格式，填写内容完整、准确。

2. 病案首页的填写应当符合国家卫生行政部门的有关规定，遵循真实性、客观性、准确性、及时性、完整性的原则。

3. 病案首页的填写应当由医师亲自填写，不得由他人代填。

4. 病案首页的填写应当使用规范的医学术语，避免使用模糊不清或非医学术语。

四、病案首页审核与修改1. 临床科室医师在填写病案首页后，应当进行自审，确保病案首页的客观性、真实性、准确性。

2. 医师在审核病案首页时，应当仔细核对填写内容，对存在疑问或错误的地方及时进行修改。

3. 修改病案首页时，应当注明修改原因、修改时间、修改人，并保留原记录。

五、病案首页归档与保管1. 病案首页应当在病案归档前进行审核，确保其符合要求。

2. 病案首页应当按照规定的时间、顺序归档，并妥善保管。

3. 病案首页的保管应当符合国家档案管理的有关规定，确保病案首页的完整性和安全性。

六、病案首页查询与使用1. 病案首页的查询应当遵循相关规定，不得随意泄露患者隐私。

2. 病案首页的使用应当符合医疗、教学、科研等需要，不得滥用。

3. 病案首页的查询和使用应当记录备案，便于追溯和管理。

七、监督与考核1. 医院对病案首页的管理工作进行定期检查，对存在的问题及时进行整改。

2. 医师在病案首页填写、审核、修改过程中，如有违反本制度的行为，将予以通报批评、处罚。

3. 病案管理员在病案首页归档、保管、查询过程中，如有违反本制度的行为，将予以通报批评、处罚。

病案首页填写和报销管理制度

病案首页填写和报销管理制度1. 前言为了规范病案首页的填写和报销流程，提高医院的管理水平和服务质量，订立本《病案首页填写和报销管理制度》。

2. 目的和适用范围本制度的目的是为了确保病案首页填写的准确、完整，以及报销流程的科学、高效。

适用于本医院全部医疗机构、科室和相关人员。

3. 病案首页的填写要求3.1 基本信息的填写3.1.1 病案首页中的基本信息包含患者姓名、性别、年龄、联系方式、住院号等，医务人员应准确填写。

3.1.2 患者姓名应填写真实姓名，不得使用化名或代号，性别和年龄应依据患者身份证件信息填写。

3.2 病情相关信息的填写3.2.1 病案首页中的病情相关信息包含重要诊断、次要诊断、手术操作、麻醉方式等，医务人员应依照临床诊断和治疗情况填写。

3.2.2 重要诊断应依据临床表现和相关检查结果确定，次要诊断应列举其他与重要诊断相关的诊断结果。

手术操作和麻醉方式应依据手术记录或麻醉记录填写。

3.3 医保信息的填写3.3.1 病案首页中的医保信息包含医保类型、医保账号、医保报销比例等，医务人员应准确填写。

3.3.2 医保类型应依据患者所属医保机构确定，医保账号应填写真实有效的账号。

医保报销比例应依据医保政策和患者的具体情况填写。

4.1 审核要求4.1.1 病案首页应由医生和护士共同审核，确保填写的信息准确、完整。

4.1.2 审核人员应核对病案首页中的各项信息与实际情况是否相符，如发现错误或缺漏应及时予以更正。

4.2 签字要求4.2.1 医生和护士在审核完病案首页后应在相应位置签字确认，并注明审核日期和时间。

4.2.2 签字具有法律效力，审核人员应对签字的内容和准确性负责。

5. 病案首页的报销流程5.1 提交报销申请5.1.1 完成病案首页的填写和审核后，患者或家属可以向医院财务部门提交报销申请。

5.1.2 报销申请应携带完整的病案首页和相关医疗费用凭证，如发票、收据等。

5.2 报销审核和确认5.2.1 医院财务部门应对提交的报销申请进行审核，核对相关料子和费用是否符合报销要求。

病案首页上报工作制度

一、目的和意义病案首页上报工作是医疗机构管理工作的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障患者安全、促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。

根据《医疗机构病案管理规定》和相关规定，制定本制度，规范病案首页上报工作，确保病案首页信息真实、完整、准确、及时。

二、适用范围本制度适用于各级各类医疗机构开展病案首页上报工作。

三、病案首页上报内容（一）病案首页应当包括以下内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号码等。

2. 入院诊断：患者入院时的主要诊断、次要诊断及相关的鉴别诊断。

3. 治疗经过：包括手术、药物治疗、放射治疗、物理治疗等。

4. 病情变化及转归：患者在住院期间病情的变化、并发症的发生及治疗情况，最终出院诊断及转归。

5. 医疗费用：患者在住院期间的医疗费用，包括药品费用、检查费用、治疗费用等。

（二）病案首页应当遵循国家规定的填写要求和格式，字迹清晰，不得涂改、漏填、错填。

四、病案首页上报流程（一）病案首页应当在患者出院后24小时内完成，并由主治医师以上职称的医务人员进行审核。

（二）病案首页审核无误后，由医疗机构病案管理部门进行汇总、整理，并按照规定的报送时限和方式上报。

（三）医疗机构病案管理部门应当对上报的病案首页信息进行定期查漏补缺，确保信息真实、完整、准确。

（一）医疗机构应当建立健全病案首页上报工作责任制，明确各级医务人员和病案管理部门的职责，确保病案首页上报工作顺利开展。

（二）医疗机构应当加强病案首页填写培训和质量控制，提高病案首页信息的真实性和准确性。

（三）医疗机构应当严格按照规定的报送时限和方式上报病案首页信息，确保信息及时、准确、完整。

（四）医疗机构应当对病案首页上报工作中出现的问题及时进行整改，不断提高病案首页上报工作水平。

六、监督管理（一）医疗机构应当加强对病案首页上报工作的监督管理，建立健全内部考核制度，对未按照规定完成病案首页上报工作的医务人员和部门进行问责。

病案首页管理制度

病案首页管理制度
为了规范我院病案首页信息的管理，提高我院病案首页数据的完整性、准确性、规范性，提升我院首页数据的管理价值，规定：
一、病案首页内容须符合卫生部与**省卫生厅的相关要求（例如:职业、婚姻、联系人关系三个项目须使用国家标准代码，医保付费方式须与卫生部的要求一致）。

二、加强病案号一号制管理，保证病案号的#性。

三、首页中：医疗付款方式、病案号、住院次数、姓名、性别、出生日期、出生地、现住址、户口地址、联系人地址、入院途径、离院方式、是否有出院31天再入院计划、住院费用、治疗方案、身份证号、职业、婚姻、科主任、主任医师、临床路径标识21个项目为必填字段。

四、患者姓名汉字字符之间不允许出现空格。

五、原发恶性肿瘤出院诊断须填写TNM、分型信息。

六、现住址、户口地址按照省市县分段填写。

七、病理诊断只写诊断名称。

八、出院诊断书写顺序为：主要诊断、次要诊断（并发症、伴随病、院内感染）。

九、主要诊断原则上只体现一种疾病。

十、在首页诊断书写区每一行只书写一种疾病。

十一、首页出院诊断须与病历内容一致（如：院内发生的感
染须在首页中明确）。

十二、肿瘤诊断尽可能明确解剖部位和病理类型。

十三、手术分级参考**省计费标准，0400元为小手术、团800元且＞400元为中手术、＞800元为大手术。

十四、疾病诊断书写应符合国际疾病分类标准要求。

DRGS病案首页管理制度

DRGS病案首页管理制度一、引言DRGS作为一种全新的医疗支付方式，以疾病为中心，将相似临床诊断、治疗和康复过程的病人分组计价，是医院管理和医保支付的重要方式之一。

而病案首页作为医院医疗质量管理和医保结算的基础，对DRGS病案首页管理制度的建立和完善显得尤为重要。

因此，本文旨在探讨DRGS病案首页管理制度的相关内容和实施方法，以提高医院的管理效率和医疗服务质量。

二、DRGS病案首页管理制度的建立2.1 制度的背景和意义DRGS病案首页管理制度的建立是医院质量管理和医保支付制度改革的需要，也是推动医院管理现代化的重要内容。

通过建立科学合理的病案首页管理制度，可以更好地规范医疗服务流程，提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医保支付制度的健康发展。

2.2 制度的基本原则（1）科学合理：病案首页管理制度应立足于DRGS的相关法律法规和政策要求，结合医院实际，科学设计管理制度，确保合理有效。

（2）规范严格：对病案首页管理流程和操作规范进行严格规范，杜绝违规操作和病案造假现象的发生。

（3）公开透明：建立病案首页管理的公开透明机制，对外公布相关政策、流程和结果，接受社会监督。

（4）持续改进：不断优化更新病案首页管理制度，提高管理水平，适应医疗服务的不断发展和DRGS政策的调整。

2.3 制度的内容和体系（1）病案首页填写规范：明确病案首页填写的要求和规范，包括病案首页必填项、医疗服务项目编码规范等。

（2）病案首页审核流程：规范病案首页审核流程，明确审核责任和权限，确保审核合规合法。

（3）病案首页质量评价标准：制定病案首页质量评价标准，建立相关评估指标和评价体系，对医院病案首页质量进行科学有效评估。

（4）病案首页数据管理：建立健全病案首页数据管理制度，包括数据采集、存储、更新、汇总和报送等方面的管理规定。

2.4 制度的实施方法（1）组建工作小组：由医院相关部门的负责人和专家学者组成工作小组，共同研究制定病案首页管理制度。

医院病案首页质量管理制度

一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。

三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。

2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。

3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。

四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。

2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。

3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。

4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。

5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。

五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。

2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。

3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。

4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。

5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。

2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。

七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。

病案首页填写管理制度

病案首页填写管理制度1.制度目的本制度的目的是为了规范医院病案首页填写的流程，确保病案首页的准确、完整和规范，提高病案信息的质量和利用率，为医院的医疗质量评估、医保结算和科学研究供应可靠的数据支持。

2.适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含但不限于医生、护士、病案管理员等。

3.病案首页填写流程3.1 病案首页填写责任人每个科室设有特地的病案首页填写责任人，由科室主任指定，负责确保病案首页的及时、准确填写。

病案首页填写责任人必需了解病案首页填写的要求和流程，并对填写质量负责。

3.2 病案首页填写时间和要求3.2.1 病案首页应在患者出院时立刻开始填写，并在患者出院后48小时内完成填写。

3.2.2 病案首页填写应基于患者的病历、医嘱、检查结果等相关资料，确保填写内容的真实性和准确性。

3.2.3 病案首页填写应依据国家有关规定和医院的要求进行，包含但不限于疾病分类编码、手术操作编码、医疗费用等。

3.2.4 病案首页填写应注意规范使用术语和缩写，确保填写内容的易读性和全都性。

3.3 病案首页填写内容3.3.1 基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、病案号、住院号、入院日期和出院日期等。

3.3.2 重要诊断：包含重要诊断和次要诊断，应依据病历和医嘱确保准确性和完整性。

3.3.3 手术操作：包含手术名称、手术日期、手术操作编码等。

3.3.4 疾病分类编码：应依据国家标准统一使用，并确保准确性和完整性。

3.3.5 医疗费用：包含住院费、手术费、检查费、药品费等，应依据医院的收费标准和相关政策进行填写。

3.3.6 其他信息：包含护理等级、病案质量评分等。

3.4 病案首页填写审核3.4.1 病案首页填写完成后，应由病案首页填写责任人进行审核，确保填写内容的准确和规范。

3.4.2 审核时应核对病案首页和相关资料的全都性和完整性，对填写错误或遗漏的内容及时进行修改增补。

3.4.3 审核通过后，病案首页应及时提交病案室进行归档管理。

病案首页质量管理制度

1.目的
为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。

2.目标
住院病案首页填报完整率100%。

3.适用范围
全院临床病区科室、病案统计科及相关职能部门。

4.内容
4.1临床医师应当客观、真实、及时、规范、完整填写住院病案首页，使用规范的疾病诊断和手术操作名称，并对填写内容负责。

4.2 编码员采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3对出院病案进行分类编码。

临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

4.3病案管理人员（包括编码员）负责病案首页质量的检查工作，发现病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。

4.4对疾病编码困难的病案，及时组织专家讨论，必要时提交病案管理委员会研究讨论。

4.5编码员不定期参加对接临床科室早交班，反馈病案首页问题，并做好首页填写的指导工作。

4.6采用抽查与互查方式对编码员的编码准确性进行检查、评价、指导。

4.7每月在内网上反馈病案首页质量检查结果，并按《医疗质量考评标准》扣罚。

4.8做好主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率和主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率以及住院病案首页填报完整率数据汇总、反馈、分析，并落实整改措施。

4.9病案首页数据上报员及时上传数据，确保数据完整、准确。

4.10结算科做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

4.11信息处定期维护数据传输接口，确保住院病案首页数据完整、准确。

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病案首页书写管理制度2页

病案首页书写管理制度2页
一、病案首页书写管理制度
1、病案首页的书写应当以“病人姓名、性别、年龄、出生日期、病历号、入院日期、住院科别”等基本信息为主要内容；
2、病案首页上应当标明“责任医师”和“责任护士”；
3、病案首页上应当标明“诊断”和“治疗方案”；
4、病案首页的书写应当准确、完整，不得有遗漏或者更正；
5、病案首页应当由看病的主治医师亲自审核确认；
6、病案首页的书写应当在病人出院前完成；
7、病案首页书写不规范的，应当及时整改，而且应当有责任人负责。

二、病案首页书写管理办法
1、病案首页必须由主治医师审核确认，由护士负责书写完成；
2、病案首页的书写应当准确、完整，不得有遗漏或者更正；
3、每天定期进行病案首页的检查，及时发现问题并作出纠正；
4、对病案首页书写不规范的，主治医师应当及时整改，并有责任人负责；
5、严格执行国家关于病案首页书写的规定，确保病案首页书写的准确性；
6、每月定期开展病案首页书写抽查，发现问题及时处理；
7、病案首页书写不规范的，应当及时整改，而且应当有责任人负责。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度目标病案首页质量管理制度旨在提高医疗机构的病案首页质量，确保病案首页的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和患者安全的保障。

责任医疗机构医疗机构应制定和完善病案首页质量管理制度，确保其落实和执行。

医务人员医务人员应遵守病案首页质量管理制度的相关规定，提供准确、完整和规范的病案首页信息。

流程病案首页填写1. 医务人员应在患者就诊结束后及时填写病案首页，包括患者的个人信息、诊断结果、手术操作等内容。

2. 病案首页应按照统一的格式和标准进行填写，确保信息的准确性和规范性。

3. 填写病案首页时应参考相关医疗文件和病历记录，确保信息的完整性。

病案首页审核1. 医疗机构应设立专门的病案首页审核部门或负责人，负责对填写的病案首页进行审核。

2. 病案首页审核应根据相关法律法规和医疗质量管理要求进行，确认病案首页的准确性和规范性。

3. 审核人员应对发现的问题进行记录，并及时与填写人员沟通和整改。

病案首页反馈1. 医疗机构应建立病案首页反馈机制，将审核结果及时反馈给填写人员。

2. 反馈内容应包括审核意见、错误纠正和改进建议。

3. 填写人员应根据反馈及时进行病案首页的修改和完善。

考核与改进考核1. 医疗机构应定期进行病案首页质量考核，评估病案首页的准确性、完整性和规范性。

2. 考核结果应作为医疗机构绩效评估和医务人员绩效考核的重要依据。

改进1. 医疗机构应根据考核结果制定改进措施，针对存在的问题进行整改。

2. 改进措施应包括加强培训、优化流程和完善管理制度等。

3. 医疗机构应定期跟踪改进措施的执行情况，确保改进效果的有效性和持续性。

结论病案首页质量管理制度是确保医疗机构病案首页质量的重要手段，通过规范填写、审核和反馈等环节，能够提高病案首页的准确性、完整性和规范性。

医疗机构应贯彻执行该制度，不断优化管理，实现病案首页质量的持续改进。

病案首页管理制度范文

病案首页管理制度范文病案首页管理制度范文第一章总则第一条为了规范病案首页管理工作，确保病案记录的准确性和完整性，提高医疗质量，保护患者权益，制定本管理制度。

第二条本制度适用于医院的病案首页管理工作。

第三条病案首页是病案记录的主要组成部分，包括住院患者出院小结、病案首页、疑难病例讨论记录等内容。

第四条病案首页管理工作应遵循科学、规范的原则，确保医疗质量和患者权益。

第五条病案首页管理工作应由医务部门负责，监督科室按照规定的流程填写和核查病案首页内容。

第六条病案首页管理工作应建立科学、规范的机制，确保病案记录的准确性和完整性。

第二章病案首页的填写第七条病案首页的填写应由主治医生和记录医师共同完成。

第八条病案首页的填写应根据住院患者的实际情况，准确记录患者的基本信息、病情、诊断、治疗等内容。

第九条病案首页的填写应注意书写清晰、格式规范，不得涂改、模糊、遗漏内容。

第十条填写病案首页时，应认真核对医嘱、检查报告、手术记录、护理记录等相关资料，确保填写的内容准确无误。

第十一条病案首页中的疑难病例记录应由会诊医师详细填写，包括病史、体检、检验、诊断、治疗等内容。

第三章病案首页的审核第十二条病案首页的审核工作应在患者出院前完成。

第十三条病案首页的审核应由医务部门负责，核查医疗文件的真实性和完整性。

第十四条病案首页的审核应根据病案首页填写要求，对病案首页的各项内容进行核对，确保准确无误。

第十五条病案首页的审核应注意核对患者基本信息、主诉、病史、体检、检验、诊断、治疗等内容的一致性。

第十六条病案首页的审核不仅需要核对患者基本信息，还需要核对住院医师、主治医师的签名和临床日期的一致性。

第四章病案首页的归档第十七条病案首页的归档应在患者出院后及时进行。

第十八条病案首页的归档应由医务部门负责，确保病案首页的安全可靠。

第十九条病案首页的归档应按照规定的流程进行，妥善保存。

第二十条病案首页的归档应建立健全的档案管理制度，确保病案首页的保密性和完整性。

国家病案首页管理制度

国家病案首页管理制度国家病案首页管理制度的形成和发展是由于我国医疗服务的改革和发展的需要。

在过去，由于医疗信息的不规范管理，病案首页容易出现遗漏、错误等问题，导致医疗质量和医疗安全受到了很大的影响。

为了解决这些问题，国家开始对病案首页进行管理，并逐步建立了一套完整的管理制度。

病案首页管理制度是医疗质量管理的一个重要环节，也是我国医疗服务质量管理的重要组成部分。

国家病案首页管理制度主要包括以下内容：病案首页管理的法律法规、政策文件、标准规范、责任分工和工作流程等。

病案首页管理的目的是为了规范医疗服务机构的病案首页管理工作，保障病人的合法权益，提高医疗质量，促进医改，实现医疗卫生信息化。

国家病案首页管理制度的法律法规主要包括：中华人民共和国卫生法、中华人民共和国卫生行政部门关于病案管理的有关规定、卫生行政部门颁布的病案管理的有关规章等。

这些法律法规是国家对病案首页管理的法律依据，是医疗服务机构进行病案首页管理的重要依据。

国家病案首页管理制度的政策文件主要是卫生行政部门颁布的病案首页管理的有关政策文件，旨在规范医疗服务机构的病案首页管理工作，促进医改，提高医疗质量。

这些政策文件是卫生行政部门对病案首页管理的指导意见，是医疗服务机构进行病案首页管理的重要依据。

国家病案首页管理制度的标准规范主要包括：卫生行政部门颁布的病案首页管理的有关标准规范，以及国家卫生标准、国家卫生行业标准和国际标准等。

这些标准规范是国家对病案首页管理的要求和规定，是医疗服务机构进行病案首页管理的重要依据。

国家病案首页管理制度的责任分工主要是医疗服务机构内部建立病案首页管理工作的责任制度，规定各级医疗服务机构在病案首页管理工作中的职责和权利。

责任分工是保障病案首页管理工作有序进行的基础，是医疗服务机构内部加强病案首页管理的关键。

国家病案首页管理制度的工作流程主要是医疗服务机构内部规范病案首页管理工作的流程和程序，包括病案首页的收集、整理、归档和利用等工作环节。