癌症疼痛诊疗规范(2018版)

数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼 痛程度的数字。
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
面部表情疼痛评分量表法
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《 面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于 表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差 异或其他交流障碍的患者。


对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推 荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用 药剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水 平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据 患者的疗效和疼痛强度，参照下表 的要求进行滴定。
阿片药物规范化使用


可参照换算系数表（下表）。 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两 天后再减少25％，直到每日剂量相当于30 mg口服吗啡的药量，继续 服用两天后即可停药。
3）辅助用药

能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助 镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅 助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。 抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬 氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。 ①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛 及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。。 ②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木 样痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度 洛西汀，文拉法辛等。
四、患者和家属宣教随访
1.患者和家属宣教：癌痛治疗过程中，患者及 其家属的理解和配合至关重要，应当有针对性 地开展止痛知识宣传教育。 2.患者随访：应当建立健全癌痛患者的随访制 度（2018版新增）。

五、小结


1.《规范》详细介绍了癌痛评估的4项原则； 2. 《规范》中将癌痛的治疗分为病因治疗、药物止 痛治疗和非药物治疗，并提倡病因治疗和以药物治 疗为基础治疗方法。 3. 《规范》重申了世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治 疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。 4. 《规范》强调了阿片类药物的规范使用，制定了 剂量滴定给药法及剂量换算。 5. 《规范》新版重视患者随访工作，增加了常用癌 痛治疗药物表。
③按时给药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给
（2）药物选择与使用方法

应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在 接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择 止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药 剂量、给药频率，积极防治不良反应，以期 获得最佳止痛效果，且减少不良反应。
1）非甾体类抗炎药物



应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在 治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳 定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2 次/月。 癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》
（四）动态评估原则

持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包 括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作 情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良 反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为 重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量 滴定、疼痛程度及病情变化。
2.癌痛机制与分类
（1）疼痛病理生理学机制：2类
1）伤害感受性疼痛
①躯体性疼痛：常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确； ②内脏性疼痛：常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
2）神经病理性疼痛：表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼
痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛。
（2）疼痛发病持续时间：分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多
2.药物治疗


（1）基本原则：根据世界卫生组织( WHO)《癌痛 三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治 疗的五项基本原则： ①口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径 ②按阶梯用药 ③按时用药 ④个体化给药 ⑤注意具体细节
按阶梯给药


轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 中度疼痛：可选用弱阿片类药物及低剂量的强阿片类药物，并可合用非 甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物（2018版新增）。 重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。



药有助于维持稳定、有效的血药浓度。不是按需给药。 ④个体化给药：使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类 药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够 剂量药物，使疼痛得到缓解。 ⑤注意具体细节： 阿片类药物不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、 头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片类药物物不良反应多是暂时性或可耐受的。 应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的 重要组成部分。。
数表现为慢性疼痛。
9
二、癌痛评估
（一）常规评估原则
对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼 痛评估列入护理常规监测和记录的内容， 并在8小时内完成。疼痛常规评估应鉴别爆 发性疼痛发作原因，例如须特殊处理的病 理性骨折、肠梗阻等急症所致的疼痛。
（二） 量化评估原则
癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等 量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需 要患者密切配合。 量化评估疼痛时，应当重点评估最近24 小时 内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常 情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8 小时内完成。

摘自：《International Association for the study of pain》
3
我国癌痛治疗的现状
1
多数地区 癌痛治疗处于 普及阶段
2
普遍存在 止痛治疗不充 分现象
3
临床医师 对止痛药物认 知不足，缺乏 足够使用经验
4
开始重视 个体化治疗， 但缺乏可供参 考的循证医学 证据
主诉疼痛Байду номын сангаас度分级法
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

重度 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用
镇痛药

中度 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药
轻度 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰 无

（三）全面评估原则
对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括 疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性） 疼痛发作情况（疼痛部位、性质、加重或减轻的因素） 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 既往史(如精神病史，药物滥用史)
影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属 • • • 缺乏癌痛治疗知识 阿片“成瘾”恐惧 缺少社会及心理支持 医护人员 • • • 忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足 阿片“成瘾”恐惧 药品供应及管理 • • • 阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足
癌痛诊疗规范（2018版）要点
2）阿片类药物


中、重度疼痛治疗的首选药物。 目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为 吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考 酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
阿片药物规范化使用

①初始剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安 全性存在较大个体差异，须逐渐调整剂量， 以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛 效果，并可减少阿片类药物用量。 如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使 用强阿片类药物。 如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。 如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动 （2018版新增）。
癌症疼痛诊疗规范( 2018 年版)
对疼痛的认识
•从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是 基本人权”；也是医务人员的职责义务。 •疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大 生命体征。（2018版新增） •全世界的共识:“疼痛是一类疾病”。
国际疼痛学会对疼痛的定义

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答
一、3类癌痛病因 二、4项评估原则 三、3种治疗方法 四、药物止痛治疗5项原则 五、阿片药物规范化使用
一、癌痛病因、机制及分类
1. 3类癌痛病因



（1） 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局 部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 （2）抗肿瘤治疗相关性疼痛: 常见于手术、创伤性 操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗 肿瘤治疗所致。 （3） 非肿瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并症、 并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛
有效控制疼痛的标准——321方案
1
患者疼痛评分≤3分
24小时疼痛频率≤2次
2
目标
3
24小时内需要解救 药物≤2次 尽可能在24小时之内 控制疼痛
4
遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版
谢 谢！


②维持用药
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发 性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量 滴定。 解救剂量为前24小时用药总量的10%~20％。每日短效阿片 解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换 算成长效阿片类药按时给药。

阿片药物规范化使用
③剂量换算


对初次接受阿片类药物的患者，按照如下原则滴定：第1天：接 受吗啡即释片治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5~15 mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后据疼 痛程度给予滴定剂量（下表），密观疼痛程度及不良反应。 第1 天治疗结束后，计算次日药物剂量: 次日总固定量= 前24 小时总固定量+前日总滴定量。 次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6 次口服，次日滴定 量为前24 小时总固定量的10%～20%。依法逐日调整剂量，直 到疼痛评分稳定在0～3 分。


布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 。 常见的 不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能 障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。 非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙 酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。 其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。 因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达 到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用 药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
3.非药物治疗


介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认 知-行为训练、社会心理支持治疗等。 介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成 形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融 术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻 滞等途径给药。 放疗( 姑息性止痛放疗) 常常用于控制骨转移或者肿 瘤压迫引起的癌痛（2018版新增）。
三、癌痛治疗
（一）治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的 病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段， 及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制 药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来 的心理负担，提高患者生活质量
（二）治疗方法
1.病因治疗： 癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并
发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放 射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。