跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科课件
案例一：患者A的跌倒事件
患者情况
患者A是一位76岁的老年男性 ，因慢性肾功能不全入院接受
治疗。
事件经过
一天晚上，患者A在卫生间不慎 滑倒，导致右臂骨折和头部外 伤。
原因分析
调查发现，卫生间地面湿滑且 没有防滑设施，同时患者A有轻 度认知障碍，对危险情况判断 不足。
改进措施
加强卫生间清洁和防滑设施建 设，对有认知障碍的患者加强
案例选择依据
01
02
03ห้องสมุดไป่ตู้
案例来源
选取某三甲医院肾内科近 三年发生的跌倒护理不良 事件作为研究对象。
案例代表性
所选案例应具有代表性， 能够反映肾内科跌倒护理 不良事件的特点和问题。
案例完整性
确保所选案例资料完整， 包括患者基本信息、病情 状况、跌倒发生经过、处 理措施及结果等。
02
跌倒护理不良事件案例描述
03
跌倒原因分析
患者自身因素
患者年龄
老年患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，容 易发生跌倒。
疾病影响
慢性疾病如糖尿病、高血 压等会影响患者的平衡和 协调能力，增加跌倒风险 。
药物副作用
某些药物如镇静剂、降压 药等可能导致患者头晕、 乏力等症状，增加跌倒的 可能性。
护理人员因素
护理人员不足
护理人员态度问题
肾功能不全患者的体液调节能力下降，可能导致血压波动、体位性低血压等，也是 跌倒的潜在风险因素。
药物治疗与跌倒风险
某些药物可能影响患者的神志、平衡 能力或肌肉力量，增加跌倒的风险。 例如，镇静剂、抗精神病药物等可能 引起头晕、嗜睡等副作用。
对于正在服用具有跌倒风险药物的患 者，应加强用药监护和日常监测，及 时发现和处理相关不良反应。
肾内科住院患者跌倒的原因分析及护理对策
肾内科住院患者跌倒的原因分析及护理对策摘要目的对肾内科住院患者跌倒的原因进行调查与分析，且提出有效的护理对策，以降低跌倒率。
方法1799例肾内科住院患者作为研究对象，其中55例患者均存在跌倒史（住院期间8例、居家期间47例），对其临床资料进行回顾性分析，以了解其跌倒的原因。
结果55例跌倒患者有18例为年龄因素（32.7%），12例为药物因素（21.8%），10例为环境因素（18.2%），9例为心理因素（16.4%），6例为护士因素（10.9%）。
结论年龄、药物、环境、心理以及护士等，是导致肾内科住院患者发生跌倒事件的原因；临床上应予以切实有效的措施，如跌倒评估、打造安全的环境、加强宣教等，以降低跌倒事件的发生。
关键词肾内科；跌倒；原因分析在医院内，跌倒是一种比较多见、多发的机械性损伤因素，其不但会给患者带来一定的痛苦，同时还可能引发医疗纠纷，继而对医院的声誉造成重大影响。
鉴于此，作者回顾性分析本院肾内科发生跌倒事件的55例住院患者的临床资料，以对其跌倒原因加以分析，具体情况报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院肾内科2012年2月～2015年7月收治的有跌倒史的住院患者55例作为研究对象，其中男28例，女27例；年龄40～79岁，平均年龄（62.5±5.6）岁；病程最长13年，最短4个月，平均病程（5.2±3.6）岁；疾病类型：18例慢性肾衰竭，15例肾病综合征，11例糖尿病肾病，6例急性肾衰竭，5例其他。
1. 2 方法对55例肾内科住院患者的临床资料进行回顾性分析，以对其跌倒事件的发生原因予以调查、分析，且提出相应的护理对策，从而在一定程度上控制住院患者跌倒事件发生率。
2 结果肾内科住院患者发生跌倒意外事件的原因主要有：年龄因素18例，药物因素12例，环境因素10例，心理因素9例，护士因素6例。
见表1。
3 讨论3. 1 跌倒意外事件发生原因分析①年龄因素：由本组患者的平均年龄可以发现，发生跌倒事件患者的年龄都普遍偏大；并且相关研究指出：年龄在65岁以上者，其发生跌倒意外事件的几率和年龄呈正相关。
全新解读：一例跌倒护理不良事件分析
全新解读：一例跌倒护理不良事件分析
事件概述
该事件发生在某医院的护理部，一位患者在接受护理过程中发生了跌倒，并造成了一定的伤害。
本文将对这一跌倒护理不良事件进行分析。
事件分析
背景
- 该患者是一位65岁的老年人，患有骨质疏松和平衡障碍等问题。
- 护理部门在提供护理服务时，应该考虑到老年患者的特殊需求和风险。
事件经过
1. 患者被护士带到洗手间，护士未将护栏放下，患者在站立过程中失去平衡。
2. 患者跌倒并撞到了身体的一侧，导致腰椎骨裂。
事件原因分析
1. 护士未将护栏放下，导致患者站立时没有支撑物，增加了跌
倒的风险。
2. 护士没有提供适当的协助，未及时发现患者站立时的不稳定。
3. 护士未对患者的平衡障碍问题予以重视，没有采取相应的预
防措施。
教训与改进
1. 护士应该在帮助患者站立时，及时放下护栏，为患者提供必
要的支撑和安全保障。
2. 护士需要提高对患者的观察力，及时发现患者站立时的不稳
定迹象，并采取相应的措施。
3. 护士在提供护理服务前，应该对患者的特殊需求进行充分评估，并制定相应的护理计划。
结论
通过对这一跌倒护理不良事件的分析，我们可以看到在护理过
程中，护士的责任和专业能力至关重要。
为了提供安全和质量的护
理服务，护士应该充分了解患者的特殊需求，并采取相应的措施进
行预防和保护。
最新研究：跌倒护理的不良事件一例分析
最新研究：跌倒护理的不良事件一例分析
跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，严重时可能导致患者
受伤或恶化病情。
本文旨在通过一例分析，探讨跌倒护理中可能出
现的不良事件，并提出相应的解决策略。
背景
病患A，一名65岁的男性，被诊断为右膝骨折，需要接受手
术治疗。
在住院期间，病患A经常需要使用便携式拐杖行走。
然而，在一次上厕所的过程中，病患A不慎滑倒，导致右膝再次受伤。
不良事件分析
1. 风险评估不充分：在病患A住院期间，护理团队未对其进行全面的跌倒风险评估，未能及时发现其跌倒风险较高的因素。
2. 缺乏有效的护理措施：护理团队未采取适当的措施来预防病
患A的跌倒，未为其提供合适的辅助工具或协助。
3. 环境因素存在问题：病患A滑倒的厕所地面较为湿滑，未及时进行清洁和处理。
解决策略
1. 加强风险评估：护理团队应针对每位入院患者进行全面的跌倒风险评估，包括年龄、病史、行动能力等因素，并根据评估结果制定个性化的护理计划。
2. 实施预防措施：根据患者的跌倒风险水平，采取相应的预防措施，如提供合适的辅助工具、设置护栏、提供协助等，确保患者的安全。
3. 定期检查环境：护理团队应定期检查和维护医疗环境，特别是潜在的滑倒或跌倒风险区域，确保地面干燥、清洁，并及时处理任何存在的问题。
结论
通过以上一例的分析，我们可以看出跌倒护理中不良事件的发生往往与风险评估不充分、护理措施不到位以及环境问题有关。
为了提高患者的安全性，医疗机构应加强对跌倒风险的评估和预防措施的实施，并定期检查和维护医疗环境，以减少跌倒相关的不良事件的发生。
一例跌倒护理不良事件的全面分析
一例跌倒护理不良事件的全面分析1. 事件概述本次事件为一例跌倒护理不良事件，发生于某三级甲等医院内科病房。
患者为85岁女性，因“突发心悸、乏力”入院。
患者入院后，护理人员对其进行了跌倒风险评估，评分为2分，属于高风险人群。
在住院期间，患者在病房内跌倒，导致股骨颈骨折。
2. 事件经过（1）患者入院后，护理人员对其进行了详细的病史询问和体检，发现患者有高血压、糖尿病等基础疾病，且行动不便。
根据患者的情况，护理人员对其进行了跌倒风险评估，评分为2分，属于高风险人群。
（2）在住院期间，患者家属反映，患者在病房内多次跌倒，其中一次跌倒导致股骨颈骨折。
（3）护理人员立即对患者进行了紧急处理，并报告给了医生。
医生对患者进行了检查，确认了股骨颈骨折的诊断，并制定了相应的治疗方案。
（4）护理人员在后续的护理过程中，对患者的跌倒风险进行了进一步的评估和干预，包括加强病房内的安全设施，对患者进行定时翻身、按摩等护理措施，以防止患者再次跌倒。
3. 事件原因分析（1）护理人员对患者的跌倒风险评估不够准确，评估结果与实际情况存在偏差。
虽然护理人员对患者的基础疾病和行动不便等情况进行了了解，但未能充分预测患者在病房内的跌倒风险。
（2）病房内的安全设施不够完善。
虽然护理人员对患者进行了定时翻身、按摩等护理措施，但病房内的地面湿滑、床栏不稳定等问题未能得到有效解决，增加了患者跌倒的风险。
（3）患者家属对患者的照护不足。
患者家属在护理过程中，未能充分关注患者的行动安全，对患者的跌倒风险评估和干预措施不够重视。
4. 整改措施（1）加强护理人员对跌倒风险评估的培训。
护理人员应充分了解患者的基础疾病、行动不便等情况，提高评估的准确性。
（2）完善病房内的安全设施。
地面应保持干燥，避免湿滑；床栏应稳定，避免患者跌倒。
（3）加强患者家属的护理教育。
患者家属应充分了解患者的跌倒风险，关注患者的行动安全，配合护理人员做好跌倒预防工作。
5. 总结本次跌倒护理不良事件给我们敲响了警钟，提醒我们在护理工作中要充分重视跌倒风险评估和安全设施的完善。
全新解读：一例跌倒护理不良事件分析
全新解读：一例跌倒护理不良事件分析背景跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，严重的跌倒可能导致患者受伤甚至死亡。
本文将对一例跌倒护理不良事件进行分析，以期从中总结经验教训，提出改进措施，以降低类似事件再次发生的风险。
事件描述在某医院的病房中，一名老年患者因为护理不当而发生了跌倒。
该患者正在接受康复治疗，因此需要辅助行走。
然而，护理人员在陪同患者行走时没有使用合适的辅助设备，也没有提供充足的支持。
结果，患者在行走过程中失去平衡，摔倒在地。
事件分析以下是对这一跌倒护理不良事件的分析：1. 护理人员的不当行为：护理人员没有按照规定使用辅助设备，也没有给予患者足够的支持。
这种不当行为直接导致了患者的跌倒。
2. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏相关的培训和指导，以正确地提供辅助行走护理。
医疗机构应该加强对护理人员的培训，确保他们具备必要的技能和知识。
3. 工作环境因素：病房的环境可能存在一些潜在的危险因素，如地面不平整、家具摆放不当等。
医疗机构应该定期对病房环境进行评估，并采取相应的改进措施，以减少跌倒风险。
改进措施为了防止类似的跌倒护理不良事件再次发生，我们建议采取以下改进措施：1. 培训和教育：医疗机构应该为护理人员提供必要的培训和教育，以确保他们了解正确的辅助行走护理方法，并能够正确使用辅助设备。
2. 定期评估：医疗机构应该定期对病房环境进行评估，及时发现和解决潜在的危险因素，如地面不平整、家具摆放不当等。
3. 制定标准操作程序：医疗机构应该建立标准操作程序，明确护理人员在辅助行走护理中应遵循的步骤和要求，以确保护理质量和安全。
4. 强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员之间的良好沟通和团队合作，确保患者得到全面的关怀和支持。
结论通过对这一跌倒护理不良事件的分析，我们可以得出结论：护理人员的不当行为、缺乏培训和指导以及工作环境因素是导致类似事件发生的主要原因。
通过采取相应的改进措施，如加强培训和教育、定期评估病房环境等，可以降低跌倒护理不良事件再次发生的风险，提高患者的安全和护理质量。
最新研究：跌倒护理的不良事件一例分析
最新研究：跌倒护理的不良事件一例分析简介本文旨在分析最新研究中关于跌倒护理的一例不良事件。
通过对该事件的案例分析，我们可以了解到跌倒护理中存在的问题和改进的可能性。
背景跌倒是医疗机构中常见的不良事件，尤其是在护理过程中。
跌倒不仅会给患者带来身体伤害，还可能导致诉讼和赔偿问题。
因此，对跌倒护理的不良事件进行分析和研究，对于提高患者安全和保障医疗机构的利益至关重要。
分析在最新研究中，我们选取了一例跌倒护理的不良事件进行分析。
该事件涉及一名年轻女性患者，她在医院住院期间发生了跌倒并导致骨折。
通过对事件的详细分析，我们发现以下问题：1. 护理计划不完善：在该事件中，护理计划中未充分考虑患者的跌倒风险因素，未采取相应的预防措施。
2. 护理人员培训不足：护理人员对跌倒护理的专业知识和技能了解不够，导致未能及时发现患者的跌倒风险。
3. 环境因素不合理：病房的布局和设施存在一些问题，如地面湿滑、家具摆放不当等，增加了患者跌倒的风险。
改进措施基于对该不良事件的分析，我们提出以下改进措施以减少跌倒护理的不良事件发生：1. 完善护理计划：护理计划中应充分考虑患者的跌倒风险因素，制定相应的预防措施，并定期评估和更新计划。
2. 提高护理人员培训：加强对护理人员的跌倒护理培训，包括风险评估、预防措施和紧急处理等方面的知识和技能。
3. 优化环境条件：改善病房的布局和设施，确保地面干燥、通道畅通，并合理摆放家具和其他物品，减少跌倒风险。
结论通过对跌倒护理的不良事件进行分析，我们可以得出结论：完善护理计划、提高护理人员培训和优化环境条件是减少跌倒护理不良事件的关键措施。
医疗机构应重视跌倒护理的风险，并采取相应的预防和改进措施，以提高患者的安全和保障医疗质量。
护理中不良事件的实例解析
护理中不良事件的实例解析1. 背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件。
为了提高护理质量和患者满意度，我们需要对不良事件进行深入的分析和解析，从而改进护理工作。
本文档将通过实例分析，对护理中不良事件进行详细解析。
2. 实例分析2.1 实例一：跌倒事件事件经过：患者，男，72岁，因“冠心病”收入院。
患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致股骨颈骨折。
原因分析：1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 护理因素：护理人员对患者的评估不够准确，未给予足够的防护措施。
3. 患者因素：患者自身行动不便，对环境适应能力差。
改进措施：1. 加强病房内环境管理，定期检查地面情况，避免湿滑。
2. 对患者进行全面评估，根据患者情况给予相应的防护措施。
3. 加强患者的安全教育，提高患者对环境的适应能力。
2.2 实例二：用药错误事件经过：患者，女，58岁，因“高血压”收入院。
护理人员在给患者发放药物时，将降压药与其他药物混淆，导致患者血压升高。
原因分析：1. 护理人员因素：护理人员对药物知识掌握不熟练，未能正确分辨药物。
2. 药物管理因素：药物存放不规范，容易造成混淆。
3. 工作流程因素：药物发放流程不严谨，缺乏核对环节。
改进措施：1. 加强护理人员药物知识培训，提高护理人员对药物的识别能力。
2. 规范药物存放，设置明显的药物标签。
3. 完善药物发放流程，增加核对环节，确保药物正确发放。
2.3 实例三：管道滑脱事件经过：患者，男，45岁，因“急性胰腺炎”收入院。
患者在治疗过程中，胃管意外滑脱。
原因分析：1. 护理人员因素：护理人员未正确固定管道，导致管道滑脱。
2. 患者因素：患者在翻身、活动时未注意保护管道。
3. 管道材质因素：管道材质不佳，容易滑脱。
改进措施：1. 加强护理人员管道护理知识培训，提高护理人员对管道的固定能力。
2. 患者教育：加强对患者的管道护理教育，提高患者对管道的保护意识。
跌倒护理不良事件：一例详细分析
跌倒护理不良事件：一例详细分析背景跌倒是一种常见的护理不良事件，特别是在老年人中更为普遍。
跌倒不仅可能导致身体损伤，还可能引发其他严重的并发症。
本文将详细分析一起跌倒护理不良事件，以便了解事件的原因和可能的预防措施。
事件描述在某养老院，一位82岁的居民（姓名保密）在卫生间跌倒并受伤。
根据目击者的描述，事件发生在清晨7点左右，居民前往卫生间洗漱。
在进入卫生间后不久，其他居民听到了一声巨响，并发现该居民躺在地板上。
工作人员立即对其进行了急救处理，并将其送往医院进行进一步的检查和治疗。
事件原因分析通过对该事件的详细分析，我们可以找到一些可能导致跌倒的原因：1. 环境因素：卫生间地面湿滑，可能缺乏防滑设施。
这增加了居民在进入和离开卫生间时跌倒的风险。
2. 个人因素：82岁的居民可能存在身体功能下降、平衡能力减弱等问题。
这些因素使其更容易跌倒。
3. 护理不良：在该事件中，没有工作人员陪同居民进入卫生间，也没有进行监控。
这意味着居民在发生跌倒时无法得到及时的帮助。
预防措施建议为了避免类似的跌倒护理不良事件再次发生，我们提出以下预防措施建议：1. 环境改善：确保卫生间地面保持干燥，并安装防滑设施，如防滑地垫。
定期检查卫生间设施的安全性，并及时修复可能存在的问题。
2. 个人评估：对每位居民进行定期的身体功能和平衡能力评估，特别是对年龄较大的居民。
根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括提供适当的辅助工具和支持。
3. 护理守则：制定明确的护理守则，要求工作人员陪同居民进入卫生间，并进行监控。
在发生跌倒等紧急情况时，能够及时提供援助和救护措施。
4. 培训与监督：对养老院工作人员进行跌倒预防的培训，并定期进行监督和评估，以确保护理措施的落实和有效性。
结论本文对一起跌倒护理不良事件进行了详细分析，并提出了相应的预防措施建议。
通过改善环境、评估个人因素、制定护理守则以及培训与监督，可以有效降低跌倒护理不良事件的发生率，保障老年居民的安全和健康。
跌倒护理不良事件：一例详细分析
跌倒护理不良事件：一例详细分析摘要本文对一起跌倒护理不良事件进行详细分析，旨在探讨事件的原因、影响和预防措施。
通过深入研究该事件，我们可以提高护理质量，减少类似事件的发生。
背景护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合标准的事件，可能导致患者受伤或其他不良后果。
跌倒是其中一种较为常见的护理不良事件，特别是在年老或身体虚弱的患者中更为普遍。
事件描述在本例中，患者是一位70岁的女性，因骨折住院治疗。
患者在晚上起床上厕所时发生了跌倒，导致髋部再次骨折。
经过调查，发现以下几个可能的原因导致了这次跌倒事件。
原因分析1. 环境因素：病房的照明不足，地面上存在障碍物等环境问题增加了患者跌倒的风险。
2. 护理措施不当：患者起床时没有提供足够的支持，缺乏辅助设备，导致她失去平衡并跌倒。
3. 护理人员不够专注：护理人员在患者起床时没有及时提醒和协助，分散了注意力，未能发现患者的危险状况。
影响该跌倒事件给患者带来了严重的身体伤害，需要额外的治疗和康复过程。
同时，这也给医院的声誉带来了一定的负面影响，可能影响其他患者的信任和满意度。
预防措施为了避免类似的跌倒护理不良事件再次发生，以下是一些预防措施的建议：1. 提供安全环境：确保病房的照明充足，地面清洁无障碍物，并提供滑倒防护设施。
2. 加强护理培训：确保护理人员了解正确的护理步骤，包括提供支持和辅助设备，以减少患者跌倒的风险。
3. 增强护理人员的专注力：鼓励护理人员在关键时刻保持专注，及时提醒和协助患者，减少疏忽和分散注意力的情况。
结论通过对该跌倒护理不良事件的详细分析，我们可以得出环境因素、护理措施不当和护理人员不够专注是导致该事件发生的主要原因。
为了预防类似事件的再次发生，我们应采取相应的预防措施，提供安全环境，加强护理培训并增强护理人员的专注力。
这将有助于提高护理质量，保护患者的安全和福祉。
一例跌倒护理不良事件的深度解析
一例跌倒护理不良事件的深度解析背景近年来，跌倒护理不良事件在医疗机构中频繁发生，给患者的健康和安全带来了严重影响。
本文将深度解析一例跌倒护理不良事件，旨在探讨事件的原因、影响和如何改善护理质量，从而提高患者的安全性和护理效果。
事件描述该事件发生在某医院的病房。
一位年迈的患者在晚上起床上厕所时，不慎摔倒并受伤。
经过初步调查，发现此次事件的发生与护理不良有关。
事件原因分析以下是导致此次跌倒护理不良事件发生的主要原因：1. 护理计划不完善：护士在制定护理计划时未充分考虑患者的个体差异和特殊需求，未对其跌倒风险进行全面评估。
2. 缺乏有效的跌倒预防措施：病房内没有安装防滑地板、扶手等设施，护士也未提供辅助工具或协助患者行走。
3. 护理人员过度疲劳：护士工作强度大，长时间连续工作导致疲劳，降低了对患者的关注和警惕性。
影响分析跌倒护理不良事件对患者、医疗机构以及护士本人都带来了一系列的影响：1. 对患者：患者的身体和心理健康可能受到损害，增加了住院时间和治疗成本。
同时，患者和家属对医疗机构的信任也可能受到影响。
2. 对医疗机构：此类事件会影响医疗机构的声誉和形象，降低患者的满意度，可能引发法律纠纷，带来经济和法律风险。
3. 对护士：护士可能因此类事件面临批评、处罚甚至职业失信的风险，对其职业发展产生负面影响。
改善措施为了提高护理质量，减少跌倒护理不良事件的发生，我们建议采取以下措施：1. 完善护理计划：针对每位患者，制定个性化的护理计划，充分考虑其跌倒风险，并及时更新和调整计划。
2. 提供跌倒预防设施：医疗机构应安装防滑地板、扶手等设施，为患者提供安全的环境。
同时，护士应提供辅助工具和协助患者行走。
3. 加强护士培训：提高护士对跌倒风险的认识和意识，加强跌倒预防知识和技能的培训，提高护理人员的专业素质和责任心。
4. 推行跌倒风险评估工具：医疗机构应推行跌倒风险评估工具，如"Berg平衡量表"等，帮助护士及时发现患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
跌倒护理不良事件的实例分析
跌倒护理不良事件的实例分析
跌倒是我国医疗机构中常见的护理不良事件之一，它不仅影响患者的康复，还可能引发医疗纠纷。
本文将通过一个实例来分析跌倒护理不良事件的原因、影响及应对措施。
案例简介
患者张先生，65岁，因“突发心悸、乏力”入住心血管内科。
患者有高血压、糖尿病病史，长期服用相关药物。
入院时，患者一般情况尚可，但在入院第二天下午，患者在病房内如厕时突发跌倒，导致右股骨骨折。
原因分析
1. 患者自身因素：患者年龄较大，且有高血压、糖尿病等基础疾病，这些因素都增加了患者跌倒的风险。
2. 环境因素：病房内卫生间地面湿滑，且没有安装扶手，增加了患者跌倒的可能性。
3. 护理因素：护理人员对患者的跌倒风险评估不够充分，没有
及时采取有效的预防措施，如使用防滑垫、扶手等。
影响
1. 患者方面：患者跌倒后出现股骨骨折，导致康复周期延长，
增加了患者的痛苦。
2. 医疗方面：跌倒事件可能导致医院声誉受损，引发医疗纠纷。
3. 经济方面：跌倒事件增加了医院的运营成本，包括治疗费用、赔偿费用等。
应对措施
1. 加强患者评估：对年龄较大、有基础疾病的患者，应进行全
面的风险评估，并制定个性化的预防措施。
2. 改善环境：确保病房及公共区域设施齐全、安全，如安装扶手、防滑垫等。
3. 加强护理培训：对护理人员进行跌倒预防培训，提高其对跌倒风险的识别和处理能力。
4. 完善制度：建立健全跌倒事件报告和处理制度，对跌倒事件进行及时记录和分析，不断改进护理工作。
通过以上措施，可以有效降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的安全保障。
跌倒护理不良事件一例深度剖析
跌倒护理不良事件一例深度剖析1. 事件背景在某三级甲等医院康复科病房，一名65岁男性患者在病房内跌倒，导致右股骨颈骨折。
患者在康复过程中，由于护理不良事件导致康复进度受阻，引发了一系列医疗纠纷。
本报告将对该跌倒护理不良事件进行深度剖析，以期为临床护理工作提供借鉴。
2. 事件经过2.1 跌倒发生患者在病房内独自如厕时突然跌倒，导致右股骨颈骨折。
跌倒原因可能与病房地面湿滑、无障碍设施不完善等因素有关。
2.2 护理措施1. 跌倒发生后，值班护士立即赶到现场，对患者进行现场评估。
2. 护士发现患者右股骨颈骨折后，立即报告医生并启动应急预案。
3. 医生到达现场后，对患者进行初步诊断，并安排相关检查。
4. 患者被诊断为右股骨颈骨折，需接受手术治疗。
2.3 康复过程1. 患者术后入住康复科，接受专业康复治疗。
2. 康复过程中，护理人员未对病房环境进行充分评估，未采取有效预防跌倒措施。
3. 患者在康复科期间，再次发生跌倒，导致康复进度受阻。
3. 事件原因分析3.1 环境因素1. 病房地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 病房内无障碍设施不完善，如厕所门宽度不足、扶手缺失等。
3.2 护理因素1. 护理人员对病房环境评估不足，未及时发现潜在危险因素。
2. 护理人员未对患者进行充分的健康教育，患者对跌倒预防知识掌握不足。
3. 护理人员未能严格执行跌倒预防措施，如定时查看患者、提醒患者注意安全等。
3.3 管理因素1. 医院管理层对病房环境改造投入不足，导致无障碍设施不完善。
2. 医院管理层对护理人员培训不足，导致护理人员对跌倒预防措施掌握不足。
4. 防范措施4.1 环境改善1. 增加病房地面防滑处理，设置防滑标志。
2. 完善病房内无障碍设施，如扩大厕所门宽度、增加扶手等。
4.2 护理培训1. 加强护理人员对病房环境评估的培训，提高护理人员对潜在危险因素的敏感性。
2. 加强护理人员对跌倒预防知识的培训，提高护理人员对跌倒预防措施的掌握程度。
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不良事件
物业方面 存在问题
管理 问题
人员 问题
其它 问题
未进行有效的培训
工作流程不完善，如：未公示卫生清扫时间 安全检查力度不够
保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 保洁员主动服务意识差
地巾未能做到统一清洗、烘干 周末、节假日人力不足 洁具配备不足够
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
主要措施
入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由 于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢 体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活 动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立 即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息， 再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一 步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时 通知医生积极处理。
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
责任护士已经做过相关宣教， 病人及家属表示理解并签字，但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地，地面比较湿滑， 虽已摆放警示标牌，但未及时口 头提醒。
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
❖ 虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者， 并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。
【1】Krueger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J].Can J Public Health,2001,92:117-120. 【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J].J Gen Intern Med,2004,19:732-739
1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现
地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低
且宽、舒适的硬底鞋。
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差， 部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己 行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提 醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。
2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士， 家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知 护士。
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1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。
4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
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事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。
连续性评估：了解患者病情，责任护 士每日评估患者活动能力。
落实措施：床边标识，安全宣教，床 栏使用，提醒，医护沟通。
培训监管：强化护理人员安全意识， 落实安全措施。与物业做好沟通，提 高保洁人员的安全意识。
多部门协调合作：各个部门通力合作 ，例如护理人员、医生、后勤部门、 管理部门等。
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原因分析
物业
护士
防跌倒宣教不到位
警示标识 有效性差
拖把过湿， 地面湿滑
保洁人 员安全 意识差
未对保洁 员进行监 督
安全 培训不合 意识
对跌倒高危因素预测 不足
跌 倒
高危患者未重点
的
监管不足
格
不足
交接班
原
高龄
病人角色缺如
依从性差
因
家属在床边休息
分 析
安全意识 差
以卧床休息为主
安全知识
患者
缺乏
家属
病人因素
Ø高龄 Ø认知能力差 Ø身体虚弱 Ø依从性差
物业因素
Ø拖把过湿，地面护的重要性
护士因素
Ø节假日期间人员少 Ø安全宣教不到位 Ø主动服务意识不强
患者在病区内发生跌倒
女性，72岁， 跌倒高危患者
地面湿滑，保洁人员 未及时提醒
患者着拖鞋
患者陪人未做 到随身陪护
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
❖ 跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初 始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒 患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。
❖ 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。
【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。 护理学杂志，2013，17（28）：37-39
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❖ 该事件发生后，及时对患者进行救 治、安慰，及时上报护理不良事件。 组织全体护士分析原因，制定整改 措施，重新修订《患者入院、住院、 出院告知书》。强化安全管理，增 强安全教育实效性；同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考，以 此为教训，提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宜。