急性阑尾炎首次病程记录

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阑尾炎首程

首次病程记录2016.09.03. 22:23患者张舒，女，21岁，因“转移性右下腹痛15小时”于2016年09月03日22:10入院，其病史特点如下:1.患者张舒，女，21岁，病程短，发病急。

2.现病史：入院前15小时，患者无明显诱因突发脐周持续性隐痛不适，不向其他部位放射，无阵发性加重，不伴畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿。

初未重视，后疼痛部位逐渐转移至右下腹，且疼痛程度加重，不能忍受，来我院，门诊彩超提示“右下腹条状弱回声”，门诊以“腹痛待诊：急性阑尾炎”收入我科。

发病以来，患者精神、食欲稍差，大、小便正常。

3.既往史：未问及特殊病史。

4.查体:T: ℃,P: 次/分,R: 次/分,BP: / mmHg，发育正常，意识清楚，轮椅推入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，心肺未见明显异常。

右下腹压痛明显，无腹肌紧张及反跳痛。

结肠充气试验阳性。

胆囊、肝脏、脾脏均未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，约3次/分。

脊柱无畸形,活动自如，双下肢无水肿。

5.辅查: 血常规示（2016年09月03日本院）：WBC：11.34×109/L ，NEU 8.72%；彩超示：右下腹条状弱回声，肝胆胰脾双肾二维超声未见异常。

综上所述，考虑入院诊断为：急性化脓性阑尾炎诊断依据：1、患者青年女性，以转移性右下腹疼痛为主要表现；2、查体：右下腹压痛明显，无腹肌紧张及反跳痛。

结肠充气试验阳性。

3、辅助检查支持；鉴别诊断: 1. 右侧输尿管结石依据：患者以右下腹疼痛为主要表现，多以阵发性绞痛为主，偶伴有血尿，彩超检查可鉴别，故不考虑，进一步行泌尿系彩超、尿常规检查排除。

2. 急性胰腺炎依据：急性胰腺炎以上腹部疼痛为主要表现，多于暴饮暴食、大量饮酒后出现，查体脐周及上腹部压痛，腹部CT、淀粉酶可鉴别。

实习阑尾炎病例报告

一、病例摘要患者，男，25岁，因右下腹疼痛、恶心呕吐、发热2天入院。

查体：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，腹部无包块，肠鸣音正常。

实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。

诊断为急性阑尾炎。

二、病例经过1. 病史采集患者于2天前出现右下腹疼痛，呈持续性，逐渐加重，伴有恶心呕吐、发热，最高体温38.5℃。

患者自述无手术史、传染病史、药物过敏史。

既往体健，否认消化系统疾病。

2. 体检患者神志清楚，精神状态良好，心肺无异常。

腹部平坦，无胃肠型，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音正常。

3. 辅助检查实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。

腹部B超检查：阑尾区可见液性暗区，提示阑尾炎。

4. 诊断与治疗根据病史、体征和辅助检查，诊断为急性阑尾炎。

患者入院后，给予禁食、补液、抗感染等治疗。

经治疗，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。

5. 术后随访患者术后第3天恢复正常饮食，术后第5天出院。

随访1个月，患者无复发，无并发症。

三、病例分析1. 病因急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，病因包括阑尾腔阻塞、细菌感染等。

本病例患者因阑尾腔阻塞导致细菌感染，引起急性阑尾炎。

2. 诊断要点急性阑尾炎的诊断主要依据病史、体征和辅助检查。

本病例患者表现为右下腹疼痛、恶心呕吐、发热，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，白细胞计数升高，B超检查提示阑尾炎。

3. 治疗原则急性阑尾炎的治疗原则为早期诊断、早期手术。

本病例患者经治疗后，症状缓解，体温恢复正常，预后良好。

四、实习体会1. 本病例患者为急性阑尾炎，实习过程中，我们学习了急性阑尾炎的病因、诊断要点、治疗原则等知识。

2. 在临床实习过程中，我们要重视病史采集、体检和辅助检查，以便准确诊断疾病。

3. 在治疗过程中，我们要遵循治疗原则，合理用药，确保患者康复。

急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医

2013-02-17 12:32 首次病程录患者王结群，女，28岁，农民。

转移性右下腹疼痛1天，由门诊拟“肠痈”收住我科治疗。

(一)病例特点：1、中年女性，急性病程。

既往健康。

2、患者约于入院前1天下午始发剑突下及脐周疼痛，呈阵法性胀痛，今晨上腹部疼痛加剧伴恶心，在街道卫生室治疗，腹痛稍缓解，今日上午腹痛蔓延至下腹部以右下腹明显，来我院就诊，病程中无嗳气、返酸，无尿频、尿急、尿痛及血尿等。

3、现症见：转移性右下腹疼痛加剧，无发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数。

神志清楚，表情痛苦，语音清晰，语声低怯，偶作呻吟。

4、查体：T：36.7℃P：64次/分R：21次/分BP：120/70mmHg。

神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:64次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，右下腹局部肌紧张，麦氏点压痛（＋）、反跳痛（＋），闭孔内肌试验（＋），移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音减弱，未闻及气过水声及金属音。

脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：血常规：Hb:139g/L WBC:6.70×109/L N:75.81％L:13.32％；尿常规：黄、浑；蛋白（-），镜检（－）；胸腹透视：未见明显异常。

（二）拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：急性化脓性阑尾炎2、中医辨病辨证依据：⑴中医辨病依据：根据患者转移性右下腹疼痛加剧，发热，恶心，呕吐，纳呆，便秘，口干，尿赤，右下腹切痛明显，腹皮挛急较重，释手疼痛加重等，辩病为：肠痈。

病程记录--急性阑尾炎男

患者系丰县粱寨镇人。

因转移性右下腹痛三天入院。

入院诊断：急性阑尾炎。

一、本病例特点及诊断依据：1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类
似腹痛史。

2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10
小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。

无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。

发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果不佳。

3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。

右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。

未触及腹部包块。

肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。

结肠充气试验（Rovsing征）阳性。

4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。

二、鉴别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。

2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。

右下腹无明显压痛。

尿中查到多量红细胞。

彩超或X线可发现结石阴影。

3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。

5、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。

三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。

急性阑尾炎大病历

入院记录姓名: 科室：外妇科床号：住院号：云南省统一住院病历第页入院记录 1 姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。

婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。

签名：与患者关系：体格检查体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。

一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。

肺脏：视诊:触诊：叩诊：入院记录姓名: 科室：外妇科床号：住院号：云南省统一住院病历第页入院记录 2 听诊：心脏：视诊：心前区。

心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm ，剑下见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。

叩诊：心浊音界扩大。

听诊：心率次/分，节律。

杂音，心包摩擦音。

周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。

脉搏短绌，交替脉。

腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。

首次病程记录,阑尾炎手术病历之欧阳物创编

水塘堡乡卫生院姓名：杨英住院号：20124802012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。

一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2012年07月11日。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。

育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。

四、诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

阑尾炎首次病程记录

精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。

因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。

值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。

入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

急性阑尾炎病程记录

2011年12月27日 09：40 首次病程记录赵启富、男、34岁，北安市人。

因右锁骨骨折术后1年于2011年12月27日09：24由门诊步入病室。

病例特点：1、青年男患，平素体健，1年前外伤致右锁骨骨折，无药物及食物过敏史。

2、1年前患者因外伤致右锁骨骨折，于当地医院行手术治疗，术后病情恢复良好，劳作自如，至今已术后1年，今为求取出钢板来我院。

3、查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。

4、辅检：血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。

初步诊断：右锁骨骨折术后诊断依据：1、右锁骨骨折术后1年2、右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常3、右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。

鉴别诊断：外伤及治疗史明确，无需鉴别诊疗计划：1、二级护理2、普食3、完善相关化验及检查4、如无手术禁忌症，拟行手术治疗/任志宇2011年12月27日 10：10 孟庆忠主任（副主任医师）查房孟庆忠副主任医师术前查房，询问病情并查体。

患者诉右锁骨骨折术后1年。

查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。

血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。

普外科电子病历模板——急性阑尾炎

住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。

现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。

1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。

发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。

既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒史。

2009-4曾行人流术。

个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一女，配偶体健。

妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。

难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

急性阑尾炎入院记录--haoy

辅助检查：血常规：ABO血型：“B”; HB：132g/L; WBC：16.3X10~9/L、GR：93.1%、RBC:4.37X10~12/L、PLT:139X10~9/L;凝血四项：未发现异常；尿常规：未发现异常。心电图未发现异常。DR胸部正侧位片未见异常。DR腹部立卧位片未见膈下游离气体。
入院诊断：急性阑尾炎。
入院记录
科别：普外科病室：613床号：33住院号：999999
姓名：麦当娜出生地：山西太原
性别：女职业：生产工人
年龄：33岁入院日期：2011-8-18 09:30
民族：汉族记录日期：2011-8-18 10:00
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛1天余。
现病史：1天多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射性疼痛，伴恶心、无呕吐，上可忍受，未引起重视，未及时就诊。直至今上午疼痛转移至右下腹，而且疼痛程度加剧，仍为持续性，伴恶心、呕吐为内容物一次，量约300g，无咖啡样物和血块，也无胆汁样液体，呕吐后疼痛无明显好转。无腹泻，无腹胀；无尿频尿急等症，无高热寒战，无心慌气促等症。患者生病以来，饮食减少，体重下载我们的文档，后面内容直接删除就行
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家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。
体格检查
T：
37.2
℃，P：
88
次/分，R：

急性阑尾炎完整病历模板男性

入院记载主诉：转移性右下腹痛三天.现病史：三天前,患者无显著诱因消失上腹部隐痛不适,呈阵发性发生发火,约10小时后苦楚悲伤转移并固定于右下腹部,呈中断性苦楚悲伤,阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心.乏力.纳差,无吐逆.心悸.憋喘,无寒噤.高热.黄疸,无腹胀.腹泻.脓血便及里急后重,无抽搐.晕厥.发病后即在村卫生室治疗(具体不详）,效不佳,今来我院就诊.今朝患者精力尚可,食欲欠佳,大小便正常.既往史：平昔体健,否定有肝炎.结核等传染病史.无药物及食物过敏史.无外伤.手术及输血史.小我史：出生于当地,无长期外埠居留史,无疫水疫区接触史.,务农,生涯纪律,不嗜烟酒.家庭史：否定家族中有高血压.糖尿病.高血脂症史;否定有其他遗传性.传染性疾病史....体魄检讨T 36.8 ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg(kPa)发育正常,养分中等,神志清楚,强制体位,苦楚貌,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点.瘀斑.全身浅表淋凑趣未及肿大.头颅无畸形,正常大小.双眼睑无水肿,眼结膜无充血,两侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无溢脓,鼻无平常排泄物,各副鼻窦区无压痛.口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大.颈软,无强直,无颈静脉怒张.气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音.胸廓对称无畸形,胸骨无压痛.双乳对称,未及肿块.肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无差别,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音.心前区无隆起,未触及震颤,心界不大.心脏律齐,心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部情形详见专科情形.肛门直肠.外生殖器未见平常.脊柱及四肢无畸形,活动自如.心理反射消失,病理反射未引出.专科情形腹部平展,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张.右下腹肌重要,右下腹压痛.反跳痛显著,尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气实验阳性.实验室及器械检讨黑色B超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾.双肾膀胱未见平常.\入院诊断：急性化脓性阑尾炎\医师签名：****病程记载患者系******人.因转移性右下腹痛三天入院.入院诊断：急性阑尾炎.一.本病例特色及诊断根据：1、患者为老中青年男性,平昔体健,既往无相似腹痛史.2.三天前无显著诱因消失上腹部隐痛不适,呈阵发性发生发火,约10小时后苦楚悲伤转移并固定于右下腹部,呈中断性苦楚悲伤,阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛,伴恶心.乏力.纳差,无吐逆.心悸.憋喘,无寒噤.高热.黄疸,无腹胀.腹泻.脓血便及里急后重,无抽搐.晕厥.发病后曾在当地卫生室赐与抗炎等治疗(具体不详),后果不佳.3.专科检讨：腹部平展,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张.右下腹重要,右下腹压痛及反跳痛显著,尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气实验（Rovsing征）阳性.4.黑色B超：肝胆脾胰.双肾未见平常.二、辨别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史,苦楚悲伤为突发性,刀割样,由上腹敏捷漫溢全腹,胸腹部X线检讨发明膈下有游离气体,则有助于诊断.2、右侧输尿管结石：多呈忽然产生的右下腹阵发性激烈绞痛,苦楚悲伤向会阴部.外生殖器放射.右下腹无显著压痛.尿中查到多量红细胞.黑色B超或X线可发明结石暗影.3、急性肠系膜淋凑趣炎：多见于儿童,往往先有上感史,腹部压痛部位不固定且较广,可随体位变动.4、胆道体系沾染：易于高位阑尾炎混杂,但有显著绞痛,高热,甚至消失黄疸,常有重复右上腹痛史.三.治疗筹划：积极术前预备,完美相干检讨,消除手术禁忌,行阑尾切除术.手术记载麻醉成功后,取平卧位,碘伏纱布块通例消毒术区,铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一瘦语,长约7cm,逐层切开皮肤.皮下组织.腹外斜肌腱膜,钝性分别腹内斜肌及腹横肌,,止血护皮.打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.,充血.肿胀.概况覆有脓苔,腔内充满脓液.术中诊断急性化脓性阑尾炎.4号丝线双重结扎阑尾系膜,顺行切除阑尾,残端结扎,碘伏拭擦残端并予以钱袋缝合包埋.查无出血,盘点器械辅料无误,缝合腹膜,依次缝合瘦语各层.术顺遂,出血少,麻醉后果满足,术后安返病房术跋文录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术,术中诊断：急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血.肿胀.概况覆脓苔,腔内充满脓液.顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后钱袋缝合包埋.术中顺遂,出血少,麻醉满足,术毕安返病房.予以抗沾染.能量支撑等治疗,亲密不雅察患者性命体征,防止术后腹腔出血的产生. ****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天,患者性命体征安稳,精力可,睡眠可.无发烧.咳嗽,无恶心.吐逆..诉瘦语处苦楚悲伤,能耐受.查：瘦语处敷料包扎在位固定,无渗血渗液现象.***副主任医师查房嘱：勉励病人在床上做做床上活动,比方深呼吸.四肢的活动,争夺尽早可以或许起床活动,防止肠粘连的产生,同时可促进血液轮回,加快伤口愈合.当排气后可赐与少量流质,如米汤,再逐渐增长流质的数目.慢慢地过渡到半流质,如粥,大约5-7天的时刻就可以赐与一些软烂易消化的米饭了.***/***2014-06-29***主治医师查房术后二天,患者一般情形好,无发烧.心悸.憋喘,瘦语苦楚悲伤减轻.今日换药见瘦语无红肿及渗血渗液.无缝线反响及皮下积血积液.***主治医师查房嘱：病人在自发要咳嗽时,最好能采纳平卧位,同时双手能将瘦语两侧向中央使力,形成一个闲暇,以防止腹内的压力忽然增大,伤口缝线崩裂.*** / ***2014-06-30术后三天,患者精力好,食欲渐增,瘦语苦楚悲伤减轻,无发烧.心悸.憋喘,无腹胀.恶心.吐逆.双下肢无苦楚悲伤.查：瘦语辅料包扎在位,无渗血渗液现象.双下肢无肿胀.勉励床边活动,防止术后肠粘连.手术后初期,因为不成能进行大量的活动,有可能会消失便秘的情形.是以可以多吃一些生果,保持大便通行.2014-07-03术后六天,患者一般情形好,无发烧.心悸.憋喘,瘦语苦楚悲伤减轻.今日换药瘦语无红肿及渗血渗液.无缝线反响及皮下积血积液.双下肢无肿胀.今日请求出院,劝告无效,予出院.嘱: ①术后7天拆线.②术后留意防止过度疲惫,包管充足睡眠.保持心境舒服.③术后如感刀口处苦楚悲伤.不适,随时去病院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动.性生涯.不要喝酒.因为恢复到术前状况平日要2-3个月.出院记载①患者为男性,平昔体健,既往无相似腹痛史.②三天前无显著诱因消失上腹部隐痛不适,呈阵发性发生发火,约10小时后苦楚悲伤转移并固定于右下腹部,呈中断性苦楚悲伤,阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛,伴恶心.乏力.纳差,无吐逆.心悸.憋喘,无寒噤.高热.黄疸.腹胀.腹泻,无脓血便,无里急后重.发病后即在村卫生室治疗（具体不详）,效不佳.③专科检讨：腹部平展,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张.右下腹肌重要,右下腹压痛及反跳痛显著,尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.结肠充气实验（Rovsing征）阳性.④黑色B超：肝胆脾胰.双肾.膀胱未见平常.住院经由：入院后,完美相干检讨,消除手术禁忌,于当日在腰麻醉下行阑尾切除术,术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血.肿胀.概况覆脓苔.顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后钱袋缝合包埋.术中顺遂,出血少,麻醉满足,术毕安返病房.予以抗炎.支撑等治疗,患者瘦语苦楚悲伤渐减轻,食欲渐增,病情恢复顺遂,今日请求出院,劝告无效,予以出院.出院情形：治愈.好转.未愈.未治.转院.主动转院伤口愈合：Ⅲ／未拆线患者精力好.食欲佳.大小便正常,无发烧,瘦语无苦楚悲伤.红肿,无皮下积血积液现象,缝线未拆,腹部无显著压痛,双下肢无肿胀.出院医嘱：①术后7天拆线.②术后留意防止过度疲惫,包管充足睡眠.保持心境舒服.③术后如感刀口处苦楚悲伤.不适,随时去病院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动.性交.喝酒,因为恢复到术前状况平日要2-3个月.X光片号：-CT号：-MRI号：-病理磨练号：-主治医师：***医师：****。

急性阑尾炎

2.开放式探查+阑尾切除术
3.保守治疗
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)手术方式根据术中探查决定：若阑尾炎症较重与周围组织粘连严重腹腔镜下操作困难，可能中转开腹。
鉴别诊断：1.泌尿系结石：多呈突然发作的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛会向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中可查到红细胞，B超或X线检查可见结石阴影。
2.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为转移性右下腹痛。上腹部压痛较右下腹为甚，X线多可于膈下可见游离气体。
3.急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。
诊疗计划：1、禁食水；
2、完善术前检查、检验；
3、拟急诊行腹腔镜探查备阑尾切除术；
4、请示上级医师，制定进一步诊疗方案。
上级医师:郝迎学医师:何俊峰
2012-11-05，11:59罗华星住院总医师查房记录
患者神志清楚，精神差，未进食水，肛门正常排气，未排便，小便正常。
患者签名：
受托人签名：与患者关系：
签名日期：年月日
第三军医大学西南医院
手术知情同意书
患者姓名：周洪林性别：男年龄：64岁
科室及病区：普通外科A病区床号：13 ID号：59623299
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现患有疾病：急性化脓性阑尾炎，根据目前病情可选择以下治疗方案：
1.腹腔镜探查+阑尾切除术

急性阑尾炎

入院记录姓名: 赵玉江出生地：山东省济南市性别：男性职业：职员年龄：45 岁入院日期：2009年10月28日9AM民族：汉族记录日期：2009年10月28日10AM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：发热8小时。

现病史：8小时前患者无明显诱因出现发热，自测体温38.8℃，伴头痛，自诉下腹疼痛、无力，无头晕，无鼻塞、流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气、胸痛，无咳嗽。

无尿频、尿急、尿痛等，未予处理，休息后缓解。

今晨患者体温恢复正常，无头晕，腹泻，无咽痛，无胸闷、胸痛，无憋气、心慌，为进一步检查治疗，到我院急诊科。

急查血常规提示白细胞计数25.55×109/L。

门诊以"发热待查"收住院。

患者此次发病来睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：1月前患者急性心肌梗死（广泛前壁），行溶栓等治疗后痊愈。

否认高血压、糖尿病病史。

无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

18年前右膝外伤后行手术治疗，并曾输血治疗。

未发现药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生长于济南，无疫区居住史，无疫水接触史。

吸烟27年，平均每日30支左右。

饮酒23年，平均每日约0.5斤。

现已戒烟酒1月。

婚育史：22岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子，妻子、儿子均体健。

家族史：母亲因脑血管病去世。

否认其他家族性、遗传性疾病史。

体格检查T 36.3℃，P 62次/分， R 20次/分，BP 104/64mmHg 中年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神好，自主体位。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。

耳鼻无异常。

口唇无紫绀，咽部略红，双侧扁桃体不大。

颈软，无颈静脉充盈，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

双肺呼吸动度均匀，语颤正常，叩清音，双肺呼吸音轻，未闻及明显干、湿性罗音。

急性阑尾炎首次病程记录

病历附页姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9365云南省统一住院病历第页病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、病例特点患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

既往否认药物过敏史，否认输血史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。

二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。

结肠充气试验阳性。

急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录

入院记录过敏史：无第次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。

现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。

在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。

急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。

3 月来体重无明显下降。

既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。

否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。

未发现对食物及药物过敏史。

个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。

否认冶游史。

婚育史：无月经史。

25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。

家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。

体格检查体温：℃脉搏：64次/ 分呼吸：20 次/ 分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。

发育正常, 营养良好。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。

口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

外一科急性阑尾炎大病历

师宗县人民医院入院记录科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：名族：婚姻状况：国籍：出生地：职业：入院时间：记录时间：病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼痛小时入院。

现病史：患者及其家属述其于小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。

疼痛为持续性，无放射及牵涉性，疼痛缓解。

无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，呕吐，无发酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。

患者曾在外院就诊（具体不详），后感疼痛不缓解，为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以腹痛原因待查（急性阑尾炎？）收住我科。

患者病期精神、饮食、睡眠差，二便减少，体重无明显改变。

既往史：患者平素体健，否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

输血史：否认血液制品使用史。

个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，否认不良嗜好，无放射性物质及有毒物质接触史，否认冶游史。

月经及婚育史：（男性患者否认月经史）家族史：否认家族性遗传病史，父母体格检查一般情况：T：P：R：BP：发育：正常营养：中等身长：体重：体位：被动意识：病容：急性痛苦皮肤：色泽：红润毛发：分布均匀温度：稍高出汗：少许瘢痕：无脱水：无弹性：良好水肿：无紫癜：无出血点：无感染：无皮疹：无淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头颅：眼：突眼眼脸角膜巩膜结合膜眼球运动眼球震颤骤合能力瞳孔：左mm右mm光反射视力：左右眼底耳：流脓听力乳突压痛鼻：通气排物畸形出血鼻窦压痛口：唇色疱疹粘膜齿齿齦舌扁桃体咽喉声音腮腺颈：软硬颈静脉颈动脉甲状腺气管位置肿块胸：形状畸形搏动扩张静脉乳房肺：视珍触诊：语颤叩诊肺下界听诊：心：视诊心尖搏动强度心尖搏动位置：在左→右第肋间锁骨中线内→外厘米触诊：猫喘震颤叩诊：心浊音界见图听诊：心：响度Ｐ2心率：心律杂音：心包摩擦音肋间锁骨中线距前正中线厘米血管：毛细血管搏动血管杂音抢击音腹：视诊：外形手术疤痕曲张静脉血流方向蠕动压痛触诊：软硬度肝：大小压痛边缘硬结脾：大小压痛边缘硬度肾：其它肿块叩诊：移动性浊音水波感震水音听诊：肠鸣音排物外生殖器：溃疡畸形疤痕指趾形状四肢：畸形关节压痛脊柱：畸形神经系：颅神经四肢肌力肌张力不自主支运动共济运动姿势与步态肌营养情况感觉腱反射Ｂabinski氏征Ｋernlg氏征Ｒombrrg氏征Ｌascegue氏征其它情况：检查者：年月日专科检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未见出血点及疤痕。

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首次病程记录,阑尾炎手术病历之欧阳物创编

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