急性阑尾炎首次病程记录

云南省统一住院病历

病历附页

首次病程记录 2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下: 病例特点

患者老年女性，于 8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛,

渐加重并转移至右下腹固定，

无腰背部及会阴部放散痛， 呈阵发性发作， 伴有恶心、 呕吐数次，

呕吐物为胃内容物，量共约 200毫升，未经任 何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以

“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，

无尿频、尿急、 尿痛及 血尿，患病以来 ，睡眠 不良，食欲欠佳 ，大小 便正常。。既往 否认药 物 过敏史，否认输血史。 入院查体：体温36.5 °C,脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专

科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见 腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛

阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性

浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音

3-5次/分，未 闻及气过水声， 结肠充气试验阳性， 腰大肌试验阴性， 闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19 上腹部 CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能” ，2-20上腹部 MRI 示“胰腺体尾部体积增大，

肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。

二、拟诊讨论：

诊断：1急性阑尾炎，诊断依据： 1) 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8小时。”收住；2) 查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音

3-5次/分。结肠充气试验阳性。 9 ;3)辅助检查血常规(2008-06-11

):白细胞： 15.0 X 10 /L ,中性粒细胞：79.1%。。拟诊 讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人 多有溃疡病史，表现为 突然发作的剧烈腹痛， 可有腹璧 板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部

X 线检查可见膈下 游离气体，腹穿可抽出含 胆汁或食物残渣 。2、右侧输尿管结石 ：多表现为右下腹阵发 性剧烈绞痛，疼痛向会

阴部、外 生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

B 超及X 线下 在输尿管走行部可见结石 阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂： 可有月经期延迟，下腹

痛，查体：下腹部压痛 、反跳痛 阳姓名：蒋稳芝

科室：外妇科 床号：29床 住院号：9365 2014-02-28 12:00

患者：蒋稳芝，

女， 82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8小时”于2014年2月28 日10 : 40

入院，我于 4小时后疼痛逐

性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。

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姓名：蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9365

三、诊疗计划：

1、二级护理，禁食水；

2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图硬膜外麻醉下行阑尾切除术；4、抗感染治疗 5、已详细向患者及其家属交代病情及关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。

完成时间:2014年2月28日12时10分

职称：主治医师签名：刘晶华；3、急诊

入院后相