危重症患者的镇痛镇静治疗

麻醉性镇痛药
• • • • 吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、 呕吐 • 多突触传导途径（+） • 单突触传导途径（-）
麻醉性镇痛药
• • • • • 吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气 管痉挛激发哮喘发作
炎性反应
交感—肾上腺髓质系统
交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素
肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升
• 在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常 的几十倍至200倍。 • 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内 升高3倍，至少持续7-10天。
• 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水
• LD：1-2mg/kg IV slowly over 1min， • MD：5-150ug/kg/min • 有效遗忘血浆浓度是为1.8mg/kg.
依托咪酯（etomidate）
• 为咪唑类衍生物 • 催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱 导与苏醒快 • 在肝脏和血浆迅速水解 • 麻醉维持血浆药物浓度为0.3-0.5ug /ml，镇静 浓度为0.15-0.3ug /ml，清醒浓度为0.150.25ug /ml • 稳态表观分布容积（Vdss）2.2-4.5L/kg
• 主要用于麻醉诱导 • 适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内 高压等患者的麻醉诱导 • 应禁忌长时间用药
苯二氮卓类药物
• 苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增 加脑内5-羟色胺水平，增强γ-氨基丁酸（GABA）的作用 ，而GABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用 • BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存 在。 • BZ受体与GABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成 为GABA受体-氯离子通道复合体的组成部分 • 在BZ受体水平存在着GABA调控蛋白，阻止GABA与其受 体结合，当苯二氮卓类药物与BZ受体结合时阻止GABA调 控蛋白发生作用，从而增强GABA与其受体结合，促使氯 离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化
7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放
创伤时糖皮质激素受体的变化
• 糖皮质激素受体表达和功能下调
• 糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应 激反应紊乱的发生 • 与继发性全身损害的发生发展密切相关
其他激素
生长激素 抗利尿激素 β-内啡肽
甲状腺素
胰高血糖素和胰岛素
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
危重症患者的镇痛镇静治疗
如何让我们的患者舒适安全
昆明医学院第一附属医院中心ICU
许汪斌 代冬梅
重症患者处于强烈的应激环境中 …
重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因
Now I know why they call it icu !
强烈持久的应激反应对机体造成的损害…
交感神经兴奋
神经-内分泌-免疫系统的变化
依托咪酯（etomidate）
• 在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量 减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低 45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的 反应性不消失 • 颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈 突发性抑制时，颅内压下降50% • 快速降低眼内压，注射0.3mg /kg，使眼内 压下降达30%-60% • 麻醉中致癫痫病灶的脑电活动增加
镇静镇痛治疗的目的
• 减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤 害性刺激。 • 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠。 • 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。 • 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激 反应。 • 减少炎性损伤，调节免疫功能。
有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应
严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔 出血患者在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺 的浓度仍高。
麻醉性镇痛药
• • • • • 哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内 压力 • 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物 的病人
麻醉性镇痛药
• 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 • 对呼吸有抑制作用 • 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩 力，可显著降低低血容量患者的血压 • 没有组胺释放作用 • 脂溶性强 • 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼 的重要部位
麻醉性镇痛药
• 快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而 影响通气 • 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作 用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 • 依赖性较吗啡和哌替啶轻
麻醉性镇痛药
• 输注即时半衰期（contex-sensitive half-time；t1/2c-s）
：维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药 物浓度下降50%所需的时间。 • 芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼输注4小时后t1/2c-s分别 为262、58和34分钟。 • 芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多 种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排除。 • 消除半衰期为2.4-4小时
持续输注瞬时半衰期
t1/2CS 概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的
意义： 如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使 在较长时间（>3小时）的静脉输注后，其持续输 注即时半衰期仍小于25分钟。 如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快
的苏醒和恢复。
持续输注瞬时半衰期
异丙酚（propofol）
神经内分泌系统对免疫的调控
• • • • 淋巴细胞数目减少 CD4+/CD8+比值减小 T细胞、B细胞增殖抑制 NK细胞活性降低
细胞因子的改变
• 1、肿瘤坏死因子（TNF-α）:失血无创伤者在 出血后2小时TNF-α浓度达顶峰，出血伴创伤 者TNF-α浓度升高在4小时达顶峰。 • 2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至 少维持1-3天。 • 3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高， 但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升 高。 • 4、 IL-2和IFN-γ产生下降。
异丙酚（propofol）
• 静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%40% • 外周血管扩张和直接心脏抑制 • 对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速 度有关 • 抗呕吐作用 • 支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供 有效的支气管扩张作用 • 异丙酚输注综合征 • 血浆甘油三酯升高
咪达唑仑（midazolam）
• 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗 忘 • 对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍 • 个体差异较大 • 对呼吸的影响 • 不影响心肌的收缩力 • 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能
咪达唑仑（midazolam）
• 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 • 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为 40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂 量的两倍才能获得相同的效果 • 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h
调控应激反应的措施
• 使用β受体阻断剂
• 使用α2受体激动剂
• 钙通道阻滞剂
• 非甾体类的抗炎药 • 抑制炎性反应
镇痛镇静有效吗？
麻醉性镇痛药
• 吗啡（morphine）
作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传 导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑 和紧张等情绪反应
地西泮（安定，diazepam，valium）
• • • • 长期应用，产生耐药 很少产生依赖性 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋
地西泮（安定，diazepam，valium）
• 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应 和精神运动性反应 • 控制肌痉挛和抽搐
麻醉性镇痛药
LD：25-50ug IV ，MD：0.7-10ug/kg/h(0.8-4.72) 0.5mg配 50ml 生理盐水10ug /m VD 4.1L/kg 有效镇痛浓度是0.63ng/ml，但个体差异范围为
0.23-1.18ng/ml.
镇静药
异丙酚（propofol）
• 短效的静脉麻醉药 • 在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用， 代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄 • 肝外代谢 • 稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆 浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用
苯二氮卓类药物
• 边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合， 抗焦虑 • 大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊 厥 • 脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用 • 苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的 量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于 60%催眠）
地源自文库泮、安定（diazepam，valium）
• 异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘 • 与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠 剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性 • 异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作 • 颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与 脑灌注压稍下降有关 • 颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注 压的明显下降，脑血流量减少 • 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用 • 可眼内压降低30%-40%
依托咪酯（etomidate）
• 对心血管功能的影响小，静脉注射0.3mg/kg， 动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心输出量 和心脏指数稍增加 • 对冠状血管有轻度扩张作用 • 但对二尖瓣或主动脉瓣病变患者平均动脉压下 降可达20% • 抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-β羟化酶)
依托咪酯（etomidate）
hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.
下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统
机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下 丘脑，合成和分泌 大量的促肾上腺皮质激素 释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质 激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。
糖皮质激素的作用
1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5～羟色胺等）的合成，减轻炎症反 应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率
麻醉性镇痛药
• • • • 临床应用 镇痛 急性左心衰所致的肺水肿 支气管哮喘禁用
麻醉性镇痛药
• 吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10% 脱 去甲基形成去甲吗啡。 • 主要从尿排除，约7%-10% 随胆汁排除，不到10%以原形 随尿排除 • 消除半衰期为2-4小时 • LD：2-4mg IV ，MD：0.07-0.5mg/kg/h • 50mg配 50ml 生理盐水 • VD 3.2-3.7L/kg，有效镇痛 血浆浓度是60ng/ml，但个体 差异范围为2-20ng/ml (3.7×60=0.222mg/kg )
• 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度 达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳 沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反 复用药后可引起蓄积作用
地西泮、安定（diazepam，valium）
• 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、 遗忘和抗惊厥作用 • 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。
•
Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid