护理不良事件的分类与上报流程

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护理安全(不良)事件上报流程

护理安全(不良)事件上报流程

护理安全(不良)事件上报流程1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。

2实施相应护理工作流程、预案、程序,同时上报主管医生,积极采取相关补救措施3、保存与实物,密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。

4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容:1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度:1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则,鼓励从业人员主动报告,2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告他人发生的问题。

如果报告系统采取了匿名的形式,对报告人严格保密。

(1)自愿报告者应遵循真实,本人亲身经历的原则陈述事实,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。

(2)报告中违法相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

(3)自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定给予适当奖励。

(4)如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处分。

3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管,医患双方封存签字保管。

不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。

有意违法规定者要追究行政责任。

4、各科室建立护理不良事件登记本,发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会,各科室对当月的护理不良事件要进行统计,组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。

每月5号前报护理部,护理部将设不良事件收集箱进行收集。

5、定小组,对全院护理不良事件进行鉴定,并每季度组织护士长分析讨论,提出防范。

护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程

护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程

护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。

护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。

为了及时发现、纠正护理不良事件,提高护理质量,加强护理人员的自我管理和监督,建立了护理不良事件报告制度。

一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义:护理不良事件是指在患者护理服务过程中,因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。

2. 护理不良事件种类:包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。

3. 护理不良事件报告要求:护理人员在发现护理不良事件后应及时报告,不得隐瞒、掩饰或私自处理。

4. 护理不良事件报告内容:报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。

5. 护理不良事件保密:护理不良事件报告需保密,不得随意外传或泄露患者隐私。

6. 护理不良事件记录:护理不良事件应做详细记录,并存档备查,以便日后审查和跟踪。

二、护理不良事件激励机制1. 激励对象:对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。

2. 激励方式:奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。

3. 激励目的:鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误,提高整体护理质量。

4. 激励原则:激励应公平公正,不得有偏袒或乱奖乱罚现象。

5. 激励评定:激励评定委员会应建立,对于报告事件的护理人员进行评定,确定激励对象。

三、护理不良事件上报流程1. 事件发生:护理人员在护理服务中发现护理不良事件后,应立即上报。

2. 上报对象:上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。

3. 上报方式:可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。

4. 上报内容:详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。

5. 上报时间:护理不良事件发生后应尽快上报,不得延误。

6. 复核审核:护理不良事件上报后,由相关部门进行复核审核,对事件进行调查核实。

护理不良事件上报制度及流程

护理不良事件上报制度及流程

护理不良事件上报制度及流程护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。

为了提高护理质量,保障患者安全,建立健全的至关重要。

以下是一篇关于护理不良事件上报制度及流程的详细介绍,字数超过900字。

一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的、与患者安全相关的非正常事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点等。

二、护理不良事件分类1. 警告事件:非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2. 不良后果事件:因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3. 未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4. 隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

三、护理不良事件上报流程1. 发生不良事件后,当班护士应立即采取措施救治患者,同时记录事件经过、时间、地点、当事人等相关信息。

2. 当班护士在规定时间内(一般为24小时内)填写电子版上报单,并交由护士长或安全员审核、签字。

3. 护士长或安全员在规定时间内(一般为24小时内)将电子版上报单传送至护理部。

4. 护理部对上报的护理不良事件进行汇总、分析,并根据事件性质和严重程度进行处理。

5. 护理部将处理结果反馈至相关科室,并要求科室制定整改措施,防止类似事件再次发生。

四、护理不良事件上报时限1. 一般事件:在事件发生后24小时内完成上报。

2. 严重事件:在事件发生后1小时内完成口头报告,并在24小时内完成电子版上报单。

3. 事故:立即口头报告,并在1小时内完成电子版上报单。

五、护理不良事件上报管理1. 建立健全的护理不良事件上报制度,明确上报范围、时限、流程等。

2. 加强护理人员对护理不良事件的认识,提高上报意识。

3. 定期对护理不良事件进行汇总、分析,总结经验教训,提出整改措施。

4. 对发生护理不良事件的科室进行跟踪督导,确保整改措施落实到位。

护理不良事件上报流程

护理不良事件上报流程

护理不良事件上报流程一、前言护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。

为了保护患者的权益,提高护理服务质量,医疗机构应建立健全护理不良事件上报流程,并对不良事件进行处理和分析,以防止事件再次发生。

1.事件发现护士在日常工作中应密切关注患者的情况,及时发现和识别护理不良事件的发生。

事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异常或其他医务人员的反馈等途径。

2.事件记录一旦发现护理不良事件,护士应立即将事件记录下来,包括事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。

记录应客观详实,尽量避免主观评价和个人情绪的表达。

3.事件报告事件记录完成后,护士应将记录整理成完整的事件报告,并及时上报相关部门,如护理部、质控科或医务处等。

事件报告应包括事件的基本信息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。

4.事件调查医疗机构收到事件报告后,应立即组织相关人员展开事件调查。

调查组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代表等。

调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等,并提出相应的改善措施。

5.事件分析调查组完成事件调查后,应将调查结果进行分析。

分析的目的是找出事件发生的潜在原因,如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度不完善等。

分析结果应客观全面,并提出相应的改善建议和措施。

6.事件处理根据事件的严重程度和调查结果,医疗机构应对事件进行相应的处理。

处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或对涉事护士的纪律处分等。

处理措施应依法依规进行,保护患者的权益,确保事件不再发生。

7.事件总结和反馈医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。

总结应包括事件的经过、处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。

反馈应及时向涉及的护理人员和相关部门进行,提醒大家警惕护理不良事件的发生,避免类似事件再次发生。

护理不良事件的上报流程及处理措施

护理不良事件的上报流程及处理措施

护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展,护理不良事件的发生在所难免。

护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。

为了提高护理质量,保障患者安全,建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。

本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。

一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后,应立即进行识别和确认。

不良事件包括:跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。

2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等,以便于后续的调查和分析。

3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后,应立即上报护理部。

上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。

护理部应设立专门的不良事件上报热线,以便于护理人员及时上报。

4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后,应组织相关人员对事件进行调查与核实。

调查内容包括:事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。

5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后,将结果上报医院管理部门。

医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组,负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。

6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果,对相关人员进行反馈,并提出整改措施。

整改措施的实施应由护理部负责监督,确保各项措施得到有效执行。

二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件,护理人员应立即采取紧急处理措施,如:止血、消毒、翻身、吸氧等,以减轻患者的伤害。

2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属,解答他们的疑问,减轻他们的心理压力。

同时,向患者及家属表达诚挚的歉意,取得他们的理解和支持。

3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因,包括:制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。

4. 改进措施根据原因分析,护理部应制定针对性的改进措施,如:完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。

护理不良事件管理、上报制度及流程

护理不良事件管理、上报制度及流程

( 一) 护理不良事件定义及分级1.定义:一般指病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他护理意外事件。

2.分级Ⅰ级事件(警告事件) :非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件) :虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件) :由于及时发现错误,但未形成事实。

(二) 护理不良事件管理制度1. 建立预防护理不良事件的防范措施,完善专项护理质量管理制度,如预防各种导管脱落、跌倒/坠床、压力性损伤等。

2. 严格执行护理不良事件报告制度,事件发生后,责任人立即报告值班医生和护士长,积极采取补救措施,密切观察病情,安抚患者及家属,将患者危害降到最小。

发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级,24 小时内上报书面材料。

3.各科室建立护理不良事件登记本,及时填写护理不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及处理,并将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部,不得延误或隐瞒。

4.发生不良事件相关的各种记录、检验报告、药品、血液、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改或销毁,必要时封存,以备鉴定。

5.根据事件性质与情节,分别组织全科、片区、护理部或全院有关人员进行分析讨论,确定事件性质,评定事件等级,提出整改措施和处理意见。

6.科室根据整改措施定期追踪整改情况,评价事件转归。

护理部定期对护理不良事件进行综合分析,提出防范措施。

7.护理部对主动上报科室给予鼓励,采取多元化、多渠道方式进行护理不良事件分享,不断提高护理工作质量。

(二) 护理不良事件处理及上报制度 1.护理不良事件处理(1) 发生不良事件,立即报告主管医生,积极采取补救措施,将患者危害降到最小。

2024年护理不良事件上报流程

2024年护理不良事件上报流程

2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告;报告的形式包括:口头、微信、电话、书面等,可采取匿名方式;
2.发生重大不良事件时,当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部,由护理部报告院部;发生一般不良事件时24h内报告护士长(也可直接报告护理部);接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看,协助调查,了解环节缺陷,采取有效护理措施;
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”,病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长,护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,书面报送护理部;
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等,深层次调查分析,着力查找护理隐患,制定有效整改措施并在护士长例会传达;
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”:即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过,没有处理意见不放过;护理部不定期深入科室现场监督检查,发现缺陷及时纠正;
6.鼓励护理人员主动报告不良事件:作为每一位护理人员都应该有慎独精神,发现不良事件立即第一时间报告,实事求是,力争将对病人的伤害减小到最低程度;凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责;凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元;发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、目的为了加强病区护理安全管理,提高护理质量,防范和减少护理不良事件的发生,保障患者安全,根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构护理管理规定》等相关法律法规,制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有病区的护理不良事件报告及上报工作。

三、不良事件报告制度1. 护理不良事件是指在护理过程中,因护理人员操作不当、管理不善、设备故障等原因导致患者受到伤害的事件。

2. 护理不良事件报告分为即时报告、定期报告和特殊报告。

(1)即时报告:发生护理不良事件后,当事人应立即向护士长报告,护士长应在1小时内向护理部报告。

(2)定期报告:各病区应每月对发生的护理不良事件进行汇总,并向护理部报告。

(3)特殊报告:发生死亡、重大损害、或有可能导致死亡和重大损害的护理不良事件,应立即报告护理部,并在24小时内填写《护理不良事件报告表》。

3. 护理不良事件报告内容应包括:事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施、效果评价等。

四、不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后,当事人应立即向护士长报告,护士长应在1小时内向护理部报告。

2. 护理部接到报告后,应立即派员调查核实,并根据事件情况采取相应的措施。

3. 护理部应在调查核实后3个工作日内向院护理质量管理委员会报告,并根据委员会的要求进行后续处理。

4. 院护理质量管理委员会对护理不良事件进行评价、分析、通报,并制定预防措施。

5. 护理部应每月召开不良事件暨安全教育会议,通报全院高频不良事件,对典型案例进行警示分享。

五、不良事件处理及整改1. 对发生护理不良事件的当事人,应根据事件严重程度进行相应的处理,的处理结果应记入个人档案。

2. 科室应根据护理不良事件的成因分析,修订护理工作制度或完善工作流程,并对全科护理人员进行培训。

3. 护理部应加强对病区护理工作的督查,确保整改措施的落实。

六、保密及责任1. 护理不良事件报告及上报过程中,应严格遵守保密原则,保护患者和当事人的隐私。

医院不良事件分级和上报流程

医院不良事件分级和上报流程

医院不良事件分级和上报流程一、不良事件分级1. 特别重大不良事件- 对患者造成死亡、永久性残疾或器官功能丧失的事件。

- 涉及重大社会影响或造成重大经济损失的事件。

2. 重大不良事件- 对患者造成严重危害,需要住院或延长住院时间的事件。

- 涉及重大医疗纠纷或引发群众性事件的事件。

3. 一般不良事件- 对患者造成轻度伤害,不需要住院治疗的事件。

- 未造成实际伤害,但存在潜在风险的事件。

二、上报流程1. 发现不良事件后,立即采取必要措施控制事态,并及时向科室负责人报告。

2. 科室负责人对事件进行初步调查和评估,确定事件等级,并在24小时内向医院质量安全管理部门报告。

3. 质量安全管理部门接到报告后,立即组织相关人员成立调查小组,对事件进行深入调查和分析。

4. 调查小组在7个工作日内完成调查报告,并根据事件等级,按照以下程序上报:- 特别重大不良事件:立即上报医院领导,并向卫生主管部门报告。

- 重大不良事件:上报医院领导,并及时向卫生主管部门报告。

- 一般不良事件:上报医院质量安全管理部门,并按照规定进行内部处理。

5. 医院领导根据事件情况,决定是否召开专门会议,制定整改措施,并监督整改落实情况。

6. 对于特别重大不良事件,医院还需及时向社会公众通报情况,主动接受媒体监督。

三、注意事项1. 所有不良事件均应及时、如实报告,不得迟报、漏报或瞒报。

2. 报告和调查过程中,应充分尊重当事人的隐私权,并保护相关人员的合法权益。

3. 调查报告应客观公正,查清事件原因,并提出合理的整改建议。

4. 医院应建立健全不良事件报告和处理机制,加强相关培训,提高全员风险意识。

以上是医院不良事件分级和上报流程的一般情况,具体执行时还需结合实际情况和相关法规政策进行调整和完善。

护理不良事件上报程序及流程

护理不良事件上报程序及流程

护理不良事件上报程序及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件范围1. 用药错误:病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。

2. 非计划性拔管:病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3. 手术患者、手术部位发生错误。

4. 意外事件:病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理不良事件分级1. 一级事件:警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2. 二级事件:不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;3. 三级事件:未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4. 四级事件:隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。

四、护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后,要本着病人第一、安全第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。

2. 当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存,护士长或安全员审核、签字,在规定时间将电子版上报单传送护理部。

3. 各种不良事件上报单科室留存一份,电子版上传护理部。

上报单应在护士站固定位置集中存放,防止遗失。

4. 一般情况只允许护士长上传,特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。

5. 不良事件上报时限:一般事件3个工作日内上报,严重事件或事故立即口头上报,1个工作日内上传电子版上报单。

6. 压疮上报流程见附件。

7. 以下事件护理督导组需现场督查并记录:一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8. 发生不良事件后,科内应及时查实事件真相,分析事件原因,组织讨论,制定整改措施,并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。

医院护理不良事件上报程序及时间标准版

医院护理不良事件上报程序及时间标准版

护理不良事件上报程序及时间
1、m・iv级不良事件:
(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长,并及时采取措施,将损害减至最低;
(2)护士长立即指导工作并了解实情;
(3)当事人做好护理记录,护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后一周内上报护理部;
2、I级不良事件:
(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员,将损害降至最低;
(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室,了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部,报告时限不超过1小时;
(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场,必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作,同时及时向分管院长汇报;
(4)当事人做好抢救记录,护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部;
(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实;
3、发生严重不良事件的各种有关记录,包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定;
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立“安全文化”的新理念,建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制,鼓励当事
人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。

护理不良事件的制度、上报流程

护理不良事件的制度、上报流程

护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。

为了加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。

一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中,未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。

2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度,将护理不良事件分为四级:(1)一级(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)二级(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)三级(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理,可完全康复。

(4)四级(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。

3. 护理不良事件的报告程序(1)发生护理不良事件后,当事人应及时向护士长报告,护士长应在24小时内向护理部报告。

(2)护理部接到报告后,应组织相关人员进行调查、核实,并根据事件性质和严重程度,采取相应的处理措施。

(3)对于一级和二级不良事件,护理部应在24小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。

(4)对于三级和四级不良事件,护理部应在72小时内向医院管理层报告,并提交书面报告。

4. 护理不良事件的处理(1)对于发生的不良事件,当事人应积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害。

(2)对于重度或极重度缺陷不良事件,当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低程度,必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担,并引发护理纠纷,包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

为了便于不同事件的处理,将护理不良事件分为以下几类:1. 不良治疗:包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。

2. 意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。

3. 医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4. 饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物等。

二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害,将护理不良事件分为三级。

1. 一级:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者:护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术病人身份或部位识别错误;体内遗留手术器械或敷料等;病人因意外事件死亡;输错血;抽错备血及血型鉴定标本;不做皮试用药;重要管道意外滑脱;跌倒有严重后果;高危药物外渗有不良后果;院内压疮(难免压疮除外)。

2. 二级:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。

以下10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。

3. 三级:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。

三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后,要本着病人第一、平安第一的原则,先救治病人,在规定时限内逐级上报。

2024年护理不良事件上报流程(3篇)

2024年护理不良事件上报流程(3篇)

第1篇一、前言护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的对患者安全造成威胁的事件。

为保障患者安全,提高护理质量,根据《医疗事故处理条例》和《护理不良事件上报管理办法》,特制定本护理不良事件上报流程。

二、上报原则1. 及时性:护理不良事件发生后,应立即上报,不得拖延。

2. 准确性:上报内容应真实、准确、完整。

3. 客观性:上报过程中应保持客观、公正,不得夸大或隐瞒事实。

4. 全面性:上报内容应涵盖事件发生的时间、地点、人员、原因、经过、结果等。

三、上报范围1. 护理过程中发生的医疗事故。

2. 护理过程中发生的护理差错。

3. 护理过程中发生的护理投诉。

4. 护理过程中发生的其他可能对患者安全造成威胁的事件。

四、上报流程1. 事件发现(1)护士在护理过程中发现不良事件时,应立即停止操作,确保患者安全。

(2)护士应立即向患者及家属说明情况,取得患者及家属的理解和配合。

2. 初步判断(1)护士应初步判断事件性质,如属护理不良事件,应立即采取以下措施。

(2)护士应立即向所在科室护士长汇报,护士长应在第一时间向护理部汇报。

3. 上报护理部(1)护士长接到护士报告后,应立即组织科室人员进行调查,了解事件发生原因。

(2)护士长应在24小时内将调查结果及初步处理意见上报护理部。

4. 护理部审核(1)护理部接到科室上报后,应在48小时内进行审核,对事件性质、原因、处理措施等进行评估。

(2)护理部应根据评估结果,对事件进行分类处理。

5. 事件处理(1)根据事件性质,护理部可采取以下措施:警告、通报批评、停职检查、吊销执业证书等。

(2)对涉及医疗事故的事件,应及时向医疗管理部门报告。

6. 事件总结(1)护理部应在事件处理后,组织科室进行总结,分析事件原因,制定整改措施。

(2)科室应将整改措施落实到位,防止类似事件再次发生。

五、上报要求1. 护士应熟练掌握护理不良事件上报流程,提高上报意识。

2. 科室应加强护理不良事件上报的宣传和培训,提高护士上报的积极性。

各级护理不良安全事件上报流程

各级护理不良安全事件上报流程

各级护理不良安全事件上报流程护理不良安全事件是指在护理过程中发生的、对患者造成伤害或死亡的事件。

为了提高护理质量,保障患者安全,各级医疗机构必须建立健全的护理不良安全事件上报制度,及时、准确地报告不良安全事件。

以下是:一、一级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。

2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。

3. 护士长在24小时内将事件情况上报给护理部,护理部应在48小时内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

医院领导应在1周内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

5. 医院领导在1个月内将事件情况上报给卫生行政部门,卫生行政部门应在2个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

二、二级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。

2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。

3. 护士长在24小时内将事件情况上报给护理部,护理部应在48小时内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

医院领导应在1周内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

5. 医院领导在1个月内将事件情况上报给卫生行政部门,卫生行政部门应在2个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

6. 卫生行政部门在3个月内将事件情况上报给省级卫生行政部门,省级卫生行政部门应在6个月内对事件进行评估,并根据评估结果采取相应措施。

三、三级护理不良安全事件上报流程1. 事件发生后,当班护士应立即采取措施救治患者,并记录事件经过、患者情况及采取的措施。

2. 当班护士在2小时内将事件情况报告给护士长,护士长应在4小时内到达现场了解情况,组织相关人员进行调查,并采取措施防止类似事件再次发生。

护理不良事件的上报制度及处理流程

护理不良事件的上报制度及处理流程

护理不良事件的上报制度及处理流程一、护理不良事件的定义及范围护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件。

包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件的上报原则1. 非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。

2. 及时性原则。

护理人员在发现不良事件后,应立即进行口头报告,并在规定时间内完成书面报告。

三、护理不良事件的上报流程1. 口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2. 书面报告:护理人员在口头报告后,应按照医院规定的格式和要求,详细记录不良事件的发生时间、地点、患者一般资料、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等,并在规定时间内上交护理部。

3. 科室留存:科室应留存一份不良事件报告,以备查阅和归档。

四、护理不良事件的处理流程1. 护理部收到口头报告后,应立即派员调查核实,并根据事件的严重程度和影响范围,启动相应的应急预案。

2. 护理部收到书面报告后,应进行审核和分析,提出处理意见,并及时反馈给相关科室和人员。

3. 相关科室和人员应根据护理部的处理意见,立即采取整改措施,并持续跟踪改进效果。

4. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析,提出改进措施,并通报全院。

五、护理不良事件的记录和统计1. 护理部应建立护理不良事件登记和统计制度,对发生的护理不良事件进行详细记录和统计。

2. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析,提出改进措施,并通报全院。

六、护理不良事件的奖惩机制1. 对于主动报告护理不良事件的个人和科室,护理部应给予表彰和奖励。

护理不良事件分级标准及上报流程

护理不良事件分级标准及上报流程

XX医院护理不良事件分级标准及上报流程
临床各护理单元:
为鼓励护理人员及时、主动上报护理不良事件,及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件再次发生,保障患者安全,护理部现将不良事件分级标准及上报流程发给各护理单元,要求护士长组织护理人员学习,保证护理不良事件能够及时、主动上报。

护理不良事件分级:
0级:事件在执行前被制止
I级:事件发生并已执行,但未造成伤害
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理
IV级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理V级:永久性功能丧失
VI级:死亡
护理部
2018年9月修订
兰大二院护理不良事件上报流程:
护理安全(不良)事件上报流程图。

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• 属视野内管理的病人,违反管理规定,被 其他人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人 痛苦。
护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
病房护士长 片区护士长 相关人员现场了解情况,作相 关登记并跟踪事件发展情况 12小时内向护理部汇报情况
处理,整改,反馈,及复查
根据具体情况,实施相应护理工作流程、 预案、程序,同时通知医生,积极采取相 关补救措施
• 静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织 感染坏死。护理工作中,因护理不当,造 成II度褥疮、或热疗、保暖造成的灼伤, 灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅II度类 以上,短期治疗难以愈合者。
Ⅱ类差错
指由于护理人员在工作中的错误,造成病 人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造 成病人任何不良反应者。
护理不良事件的分类与上报
钱兰芳
ห้องสมุดไป่ตู้
主要内容
❖定义 ❖分类 ❖上报流程
何谓护理不良事件?
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的 、未预计到的,或通常不希望发生的事件 。包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床 、压疮、给药差错、管道脱落、药物外渗 、输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等 及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。

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认真严谨,杜绝差错!
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• 应用特殊药物,如洋地黄、胰岛素、氯化 钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反 应者。
• 输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿 刺活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失
常见的事例
• 对患有心功能不全、严重脱水、各种休克 、消化道大出血等病人,未能按医嘱及时 进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效 或引起明显副作用。
我院护理不良事件分类
I类差错(严重差错) II类差错
Ⅰ类差错(严重差错)
指在护理工作中,由于责任心不强,查对不 严,违反操作规程或技术水平低,等原因所 造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时 间,增加经济负担,但未造成死亡、残废或 组织器官损伤导致功能障碍的情况。
常见的事例
• 对危重病人观察不仔细,未做床头交接班 ,对感染性或出血性等疾病,不按时及随 时观测生命体征及病情变化,发现问题不 及时,贻误治疗。
常见的事例
• 错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影 响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮 试而未做,但用药后无不良反应者(青霉 素例外),或做了皮试未及时观察且又不 重做者。
• 因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼 伤,在短期内治愈者。
常见的事例
• 静脉注入一般性药物渗出血管外,造成较 大范围肿胀,但未造成感染;静脉注射刺 激性药物渗出血管外,但未造成坏死。
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