医院病历质量检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
运行病历质量检查表(使用版)
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3
手术类
病 历
术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
2
规范粘贴化验单(按时间顺序)
5
病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名
2
总分
100
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
注：1.非手术科室项目分值说Байду номын сангаас：①入院记录：25分；②病程记录：50分。2.病历等级：甲级病历：≥90分；乙级病历：85-90分以内；丙级病历：＜85分雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
分值
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）
10
按要求及时打印，医师签名齐全
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
临床路径病历质量检查表
临床路径病历质量检查表
1. 文档目的
本文档旨在提供临床路径病历质量检查表，以帮助医务人员评估病历的书写质量及准确性。
2. 病历质量检查内容
检查表包括以下几个方面的内容：
2.1 病历基本信息
- 病人姓名
- 住院号
- 年龄
- 性别
- 入院日期
2.2 病历完整性
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 个人史
- 家族史
- 体格检查
- 辅助检查
- 诊断
- 治疗计划和医嘱
2.3 病历书写规范
- 笔迹工整
- 使用规范的医学词汇和术语- 使用简洁明了的语言描述病情
2.4 病历准确性
- 病情描述准确
- 检查结果准确
- 诊断合理
- 治疗计划合理
3. 使用方法
医务人员在评估病历质量时，可根据检查表中的内容逐项进行检查，并对病历质量进行评估和记录。
4. 评估标准
病历质量评估标准可根据医院或科室的相关规定制定，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估要求。
5. 结论
通过对临床路径病历进行质量检查，可以提高病历的规范性和准确性，提升医疗服务质量，并为临床研究和医疗质控提供可靠的数据支持。
以上为临床路径病历质量检查表的内容，希望能够对您有所帮助。
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：
运行病历质量检查表审批稿
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
病
程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（10分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
病案质量检查表
书写人
科别
年 月 日
病人姓名
性别
住院号
检查项目
存在问题
处理结果
一般项目（5分）
包括姓名、年龄等共11项。
主诉（5分）
主要症状体征及持续时间。
现病史（10分）
重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查及治疗。
病史（5分）
包括既往、过敏、个人、婚育、和家族史等。
三级查房（5分）
能体现三级查房并有记录、签名。
医嘱单（5分）
字迹清晰、无错别字、自造字。不允许有任何涂改，签名要能辨认。
完成时间（5分）
首程、抢救、手术、转入/出、会诊记录要求及时完成，住院病历、死亡记录24小时内完成。
其他（5分）
术语正确、卷面整洁、字迹清楚
检查者
入院诊断（5分）
中医疾病名称、证候。西医诊断主要疾病和其他疾病。
病程记录（15分）
首程应有具有执业医师资格的接诊医师在患者入院8小时内完成。入院及术后三天至少每天一次。危、急、重患者随时记录病情，稳定后每周至少两次。阶段小结1月1次，新开停医嘱及各项检查回报结果有记录。
各种记录（5分）
交接班、转出/入、术前讨论、手术记录，手术，麻醉、输血同意书、病例讨论、抢救记录等。
体格检重要阳性体征及鉴别有关的阴性体征。
专科情况（5分）实验室检查（5分）
详尽描述重要阳性体征。已获得的重要检查结果
辨病辨证依据及鉴别诊断（5分）
用中医临床辩证思维方法，对四诊资料进行分析，得出依据，有鉴别诊断。
西医诊断依据及鉴别诊断（5分）
从病史、症状、体征和实验室检查等总结出依据，有鉴别诊断。
精神病专科医院住院病历质量检查评分表
2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）
3、上级医生的医疗指示记录（1分）
4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）
5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分）
6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分）
7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）
8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分）
1.按要求内容每项记分；
2.缺一项内容扣分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣分）。
家族史
2
1、是否近亲婚配（分）
2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（分）
3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分）
1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣分，家系图谱未绘制或不规范扣分；
2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；
3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣分。
体格检查
4
项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣分，阳性体征描写不规范每项扣分；
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（分）
1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英文简称或缩写均扣1分；
2．主要诊断的依据不充分，扣1分；
单县中心医院运行病历质量检查表
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表病历书写检查标准：1.首次病程：检查是否存在“病例特点”复制、是否写出疾病特点，以及诊疗计划是否有“完善检查”等套话。
2.现病史：检查是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病。
3.月经史：检查是否书写“孕几产几”。
4.手术记录：检查术后首次病程是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征，并是否存在互相复制现象。
5.上级医师查房记录：检查是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。
6.病程记录：检查为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因。
7.恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期。
8.是否有可选择的诊疗方案。
9.是否完善知情同意书。
危急值管理检查标准：1.是否规范记录危急值登记本。
2.是否在病程记录中记录。
3.是否在交接班中记录。
4.是否下达处理医嘱。
5.是否掌握本科室、本专业常用危急值。
疑难病例、死亡病历讨论术前讨论检查标准：1.是否按要求进行讨论。
2.是否进行原因分析。
3.是否有明确性总结意见。
1.是否明确是否需要分次手术。
2.是否有术前病情评估。
3.是否有手术风险评估。
4.是否进行术前准备。
5.是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。
科室质量管理检查标准：1.是否有目标。
2.是否有措施。
3.是否有效果。
4.是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题。
急诊管理检查标准：1.抢救记录：是否记录抢救内容，是否有抢救医师签名。
2.重点病种管理：是否有总结、分析。
3.急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间。
康复管理检查标准：1.康复科医师是否对每位康复患者进行功能评估。
2.其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述。
检查结果：3.康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。
4.康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。
医院住院病历质量检查评分表(202版)
医院住院病历质量检查评分表(202版)医院住院病历质量检查评分表(202*版)安徽省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。
缺扣0.5分/项。
c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉、不相符扣2分。
完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
现病史77）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
别。
既往史2等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
b.缺食物、药物过敏史，扣2分。
c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
院1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
门诊病历书写质量检查表实用文档
门诊病历书写质量检查表实用
文档
(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
附注：奖惩办法总分:
工程项目检查表
工程概况
工程建设质量行为检查表
检查组成员签字：
检查日期：
工程资料及实体检查表
检查组成员签字: 检查日期:
工程实体检查表项目名称：
检查组成员签字：检查日期：
项目组织机构人员及涉及工程质量特殊工种统计表
门诊病历检查表检查日期
内容里属“不正确、否、无”的打“×"。
处方检查表检查日期
注：内容里属“正确、是、有"的打“√”；
内容里属“不正确、否、无”的打“×”.
注：“有、是”的打“√；"“无、否”的打“×”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估（特殊患者）
营养评估和功能筛选
治疗计划中具有可测量的目标
其他
总分：
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范
粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序
33医院病历质量检查表
科室：患者姓名：病案号：经治医师：检查时间：
项目
检查内容
存在问题
扣分
病案
首页
各项目填写情况
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范
病
程
记
录
首次病程录应在8小时内完成
首次病程录内容是否齐全，有无拷贝
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
二〇一四年十月制
知
情
同
意
书
有无入院知情同意书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情同意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）