NCCN宫颈癌临床实践指南
2020NCCN宫颈癌临床实践指南(三)
2020NCCN宫颈癌临床实践指南（三）概述据估计，美国在2018年将诊断出13240例新的子宫颈癌（即宫颈癌），4170人将死于这种疾病。
虽然在西班牙/拉丁裔、黑人和亚洲妇女中，宫颈癌的发病率仍然很高，但在美国妇女中宫颈癌的发病率正在下降。
宫颈癌仍是女性的主要健康问题。
2012年，全球宫颈癌发病例数为528,000；死亡例数为266,000。
全球女性中，宫颈癌是位于第四位的常见癌症，85％病例发生于发展中国家，且宫颈癌是发展中国家的女性死亡的主要原因。
长期人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的重要因素。
宫颈癌的发病率与人群中HPV感染情况有关。
在宫颈癌发病率高的国家，慢性HPV的患病率为10％~20％，而低发病率国家的患病率为5％~10％。
HPV疫苗可以用于预防不同类型的HPV感染，达到预防宫颈癌的目的。
其他与宫颈癌相关的流行病学危险因素包括吸烟史，贫穷，口服避孕药，性交过早，多个性伴侣，性传播疾病史，某些自身免疫性疾病和慢性免疫抑制。
建议吸烟者戒烟，已戒烟者仍应避免吸烟。
鳞状细胞癌约占所有宫颈癌的80％，腺癌约占20％，在发达国家，虽然种族地理位置存在差异，但宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率大幅度下降，这一现象被认为是有效筛查的结果。
宫颈腺癌在过去的3年中增加，可能是因为宫颈细胞学筛查方法对腺癌的效果较差。
利用HPV检测的筛选方法可以提高对腺癌的检测率，用HPV疫苗接种也可降低鳞癌和腺癌的发病率。
根据定义，NCCN指南不能包含所有可能的临床变化，并且不会取代良好的临床判断或治疗的个体化。
在发展这些指南的过程中，宫颈癌专家小组成员之间讨论了许多例外的规则。
诊断和检查这些NCCN指南讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌、宫颈腺癌。
神经内分泌癌、小细胞瘤、玻璃样细胞癌肉瘤和其他组织学类型不在本指南的范围内。
目前，国际妇产科联合会（FIGO）的分期评估程序仅限于阴道镜检查、活检。
子宫颈锥切术、膀胱镜和乙状结肠直肠镜检查更复杂的放射学和外科分期程序在FIGO分类中没有涉及。
NCCN宫颈癌临床实践指南2020.1版（1）
NCCN宫颈癌临床实践指南2020.1版（1）星期⼀2020年1⽉20⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：【Case Manager】医疗管家，全程助您抗癌防癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！宫颈癌临床实践指南⽬录检查和临床分期（CERV-1）英⽂版中⽂版脚注：a.见病理学检查原则 (CERV-A)。
b.锥切活检的指征请参见“讨论”部分。
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
d.考虑⾏HIV检查（特别是年轻患者）。
携带HIV的宫颈癌患者应转介给HIV专家，并且应该按照这些指南治疗宫颈癌。
对癌症治疗⽅案的调整不应仅仅基于艾滋病的状况。
e.若怀疑膀胱/肠管受侵，需要⾏膀胱镜/直肠镜下活检。
IA1期（⽆ LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2 期、IB1期和选择性IB2期（保留⽣育能⼒）的初始治疗（CERV-2）英⽂版中⽂版脚注：c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
f.IB期进⾏保留⽣育能⼒的⼿术在≤2cm的肿瘤中得到最佳验证。
⼩细胞神经内分泌组织癌和胃型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）被认为不适⽤此种⼿术。
g.没有数据能够⽀持保留⽣育能⼒的⼿术可⽤于⼩细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤。
对于已⽣育的⼥性，患者和医⽣可⾃⾏权衡进⾏⼦宫全部切除⼿术的利弊，但强烈建议巴⽒检查结果持续显⽰异常或患有慢性持续 HPV 感染的⼥性进⾏此种⼿术。
h.建议请⽣殖内分泌学⽣育专家会诊。
i.冷⼑锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的⾸选⽅法；但环形电切术（LEEP）也是可⽤⽅法，只要可获取充⾜的切缘和适宜的⽅向便可使⽤。
应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。
j.对于浸润性病变或组织学⾼级别鳞状细胞上⽪内病变（HSIL），切缘应为阴性。
k.参见“评估和⼿术分期原则”（CERV-C）。
l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。
2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。
不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。
1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。
早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。
1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。
删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。
1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。
（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。
（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。
1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。
超分期步骤目前缺乏标准。
1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。
1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。
1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。
1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。
1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。
1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。
―年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容-张淑兰
2015年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容中国医科大学附属盛京医院张淑兰美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）公布了《2015年宫颈癌临床实践指南》。
2015版指南对2014版指南进行了部分修改。
现将2015年宫颈癌临床实践指南主要更新的内容介绍如下：1、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
明确了术后存在中危因素是观察还是辅助放疗的指征，对临床具有指导意义。
中危因素Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）淋巴脉管间质浸润间质浸润肿瘤大小（取决于临床触诊）+ 深1/3 任何大小+ 中1/3 ≥2 cm+ 浅1/3 ≥5 cm- 中或深1/3 ≥4 cm2、对不保留生育功能ⅠA1 期锥切切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质。
切缘为宫颈上皮内瘤变者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
3、手术分型：宫颈癌行切除术为基本治疗方案，手术类型由Piver-Rutledge （Piver）分型更改为Querleu and Morrow（QM）分型：单纯/筋膜外子宫切除术（I型修改为A型）、改良根治性子宫切除术（II型修改为B型）、根治性子宫切除术（III 型修改为C型）。
改良根治性子宫切除术（B型）的适应症由IA1期更改为IA1伴脉管浸润和IA2期。
4、针对复发或转移性宫颈癌的化疗方案新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为一线联合方案。
参考文献：周晖,卢淮武,彭永排,林仲秋.《2015年NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(3): 185-191。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
《2009 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
５ ．将 “ 远处 转 移 ” 为 “ 部 位 或 无法 切 除 ” “ 切 分 多 和 可
中应 用 最 为 广 泛 的指 南 ， 指 南每 年 均 更 新 。最 近 ， 该 ＮＣＣ 公 布 了 ２ ０ Ｎ ０ ９卵 巢 癌 、 颈 癌 和 子 宫 肿瘤 治疗 指 南 。 宫 为 了使 广 大读 者及 时 了解 国 际上 有 关 妇科 肿 瘤 的 学术 动 态 。 刊 特 邀 请 中 山大 学 附 属 第 二 医 院妇 科肿 瘤 专 家 本 林 仲 秋教 授 对 这 ３个 指 南进 行 解读 。将 分 ３期 连 续 刊登 。
《 Ｏ ９宫颈 癌 临床 实 践 指南 》 ２０ 的主 要 内容
一
２０ 指 南 推 荐 “ 旁 全切 ＋ ０８ 宫 盆腔 淋 巴结 切 除± 主动 脉 旁 淋
巴结取 样 ” ２ ０ ，０ ９指 南改 为 “ 泛 宫 旁 切 除＋ 道 上 段 切 广 阴 除＋ 腔淋 巴结 切 除± 盆 主动 脉 旁淋 巴结取 样 ” 。
大 ， 却 增加 了手术 的风 险特 别 是基 层 医 院手 术 的风 险 。 但
当术 中发 现 盆 腔 淋 巴结 特别 是 髂 总 淋 巴结 有 转 移 时 ． 再
进 行 主 动脉 旁 淋 巴结 取样 比较 可取 。③ 对 复 发宫 颈 癌 的
治 疗 比较 强 调 手术 切 除 ， 能切 除的局 部 复 发病 灶 ， 对 或者 虽 是 远 处转 移 但病 灶 可 以切 除者 ， 推荐 先 切 除病 灶 ． 然后
ｃ Ｉ １期 “ ” 治 性 宫颈 切 除术 ＋ 腔 淋 巴 结 切 除＋ ｍ．Ｂ 行 根 盆 主
二零一八NCCN宫颈癌临床指南解读课件精选全文
切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、 ⅠB1期。
不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， 切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B），
QM分型是现代分型。
9/28/2024
二零一八NCCN宫颈癌临
21
QM分型
9/28/2024
二零一八NCCN宫颈癌临
22
经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨 淋巴结显影）
用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2 cm、需要保留生 育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术， 但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织，适用 于病灶直径2~4 cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除 术。
• 活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，
9/28/2•02活4 检阳性者行全身治疗二±零个一八体N化CC放N宫疗颈。癌临
19
手术原则
锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术） ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润需保留生育功能者 可行锥切，切除部分
宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切，也 可ห้องสมุดไป่ตู้采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。 小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与 病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性 腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗 漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。不保留生育功能 者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。 9/28/2024 ⅠA1期伴有淋巴脉管二间零隙一浸八N润CC者N宫，颈按癌Ⅰ临A2期处理，行次2广0 泛（改良广
(2020.V1)NCCN指南解读：宫颈癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
宫颈癌
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
宫颈癌PPT
各期宫颈癌的初始治疗方法
六、部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ ⅣA
（1）若适合局部治疗，可考虑 局部切除±个体化放疗，或局部消融 治疗±个体化放疗，或 个体化放疗±全身系统治疗，也可考虑辅助 性系统性治 疗。 （2）不适合局部治疗者，全身系统性治疗或支持治疗
各期宫颈癌的初始治疗方法
手术原则
三、腹主动脉淋巴结切除
通常限于肠系膜下动脉的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。 主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。 专家组建 议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。
手术原则
四、根治性子宫颈切除术
适用于ⅠA2到ⅠB1保留生育 功能者。经阴道广泛子宫颈切除加腹腔镜下淋巴结切 除 （或前哨淋巴结显影）适用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1 期需要保留生育功能 的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体
放射治疗原则
放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗 方法，以及根 治性子宫切除术后的辅助治疗方法。
放射治疗原则
一、外照射放疗（EBRT）
1、以CT为基础的计划设计和适形铅挡块技术是目前EBRT的标准方法。 2、MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳辅助检查。 3、对于不能手术的宫颈癌患者，PET有助于确定转移淋巴结的范围， 而且有助于对术后残留阳性淋巴结的诊断。 4、外照射应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距 大 体肿瘤足够的阴道范围（至少3cm）、骶前淋巴结以及其 他危险的淋 巴结区域
2020NCCN宫颈癌临床实践指南（第一版）解读
汇报人
潘皆慰
分期
采用2018国际妇产科联盟（FIGO）手术分期（详见本刊 2019年第3期 FIGO指南解读），影像学和手术病理评估均 纳入分期。
2020 NCCN宫颈癌临床实践指南(四)
2020 NCCN宫颈癌临床实践指南（四）辅助治疗根据手术结果和癌症分期，根治性子宫切除术后需要进行辅助治疗。
观察适用于IA2，IB1或IIA1期疾病患者，这些患者在根治性子宫切除术后应满足：淋巴结阴性，边缘阴性，各项指标阴性和无宫颈危险因素（Sedlis Criteria）。
然而，如果发现病理危险因素，则在根治性子宫切除术后进行辅助治疗。
对于IA2，IB1或IIA1期患者，手术后淋巴结阴性但原发肿瘤较大，间质较深或伴LVSI的患者，推荐使用盆腔EBRT（1类推荐）伴或不伴同步顺铂化疗（化疗2B类推荐）。
随机试验（GOG92）中探究了子宫切除术和盆腔淋巴结切除术后淋巴结阴性的IB期癌患者继续辅助盆腔放射治疗的疗效。
参与此研究的患者被界定为“中度”风险，且至少有以下2个危险因素（通常称为“Sedlis标准”）：1.超过三分之一的基质侵袭；2.毛细血管淋巴空间受累；3.宫颈肿瘤直径超过4厘米。
排除淋巴结阳性或手术切缘阳性的患者。
随访2年时，辅助放疗的无复发率为88％，无辅助治疗组为79％。
经过长期随访（12年），结果证实辅助盆腔放射治疗可延长无症状生存期；总生存率显著提高（P=0.07）。
目前正在进行的国际III期随机试验（GOG263，NCT01101451）中评估联合顺铂/放射治疗在中度风险疾病患者中的作用。
潜在的复发重要风险因素可能不限于“Sedlis标准”（即，>1/3的基质侵袭，LVSI，肿瘤大小）。
还需要考虑的其他风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分）和手术边缘阳性或疑似阳性。
最近一项含2058名患者的队列研究确定了一个“四因素模型”的中间风险因素，可预测IB期至IIA 期宫颈癌的复发情况。
预测危险因素包括肿瘤大小≥3cm，子宫颈外1/3侵犯基质，LVSI和腺癌或腺鳞癌组织学。
任何2个因素的存在都会增加复发的风险。
对于盆腔淋巴结阳性，手术切缘阳性和/或宫旁组织阳性的患者，建议术后盆腔EBRT同时使用含顺铂的化疗，伴或不伴阴道近距离放疗（1类推荐）。
《宫颈癌nccn指南》课件
制定流程
基于最新的医学研究、临 床试验结果和专家共识， 经过严格的审核和修订程 序制定而成。
更新频率
每年进行一次全面更新， 以反映最新的医学进展和 治疗方案。
NCCN指南与其他指南的比较
与其他指南的共同点
NCCN指南与其他指南的融合与合作
跨学科合作
01
NCCN将与其他医学指南制定机构和学术组织进行跨学科合作
，共同制定更加全面和权整合资源，NCCN将与其他指南制定机构共享最新的研究
成果和治疗经验，提高指南的质量和可靠性。
统一标准
03
通过与国际指南制定机构的合作，NCCN将努力推动全球范围
NCCN指南在科研和学术交流中的应用
促进科研进展
NCCN指南为科研人员提供了研究方向和思路，有助于推动宫颈 癌治疗的科研进展。
学术交流平台
在学术会议和期刊杂志上，NCCN指南成为专家们交流研究成果和 临床经验的平台。
评估治疗效果
通过对比不同治疗方案与NCCN指南的符合程度，可以评估各种治 疗方法的优劣和效果。
。
鉴别诊断
需与其他宫颈病变如宫颈上皮内 瘤变、子宫颈息肉等进行鉴别诊
断。
宫颈癌的治疗方案
手术治疗
早期宫颈癌可采用宫颈锥切术或全子宫切除 术进行治疗。
放射治疗
晚期或复发转移的宫颈癌可采用全身化疗进 行治疗。
化疗
中晚期宫颈癌常采用放疗结合化疗进行治疗 。
个体化治疗
根据患者年龄、病情、生育需求等因素制定 个体化的治疗方案。
02
NCCN指南简介
NCCN指南的定义和作用
《2009 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
动脉旁 淋巴结取样 ，建议选择性地做 ，这样 比较符合临床实际
情况 ，毕竟 早期宫颈癌转移到 主动脉旁淋 巴结不多 ，常规取样 临床意义不 大 ，但却增加 了手术的风险特别是基层医院手术 的
风险。当术 中发 现盆腔淋 巴结特别是髂总淋 巴结有转移时 ，再 进行主动脉旁淋 巴结取样 比较可取 。 （ ）对复发 宫颈癌 的治 ３ 疗 比较强调 手术切 除 ，对能切除 的局部复发病灶 ，或者虽是 远 处转移但病灶可 以切除者 ，推荐先切除病灶 ，然后再进行放化
Ｇ Ｏ） 的临床分期 。淋 巴血管 腔 隙浸 润 （ Ｖ Ｉ 不影 响分 期。 Ｌ Ｓ）
但有些专家认为 ： Ｉ １期出现 Ｌ Ｓ ，应按 Ｉ １ Ａ ＶＩ 治疗 。 Ｂ
２ 治 疗
Ｉ 期的首次治疗 ：无淋 巴血 管腔隙浸 润者 ，采 用筋膜 Ａ１ 外 子宫切除术 ；有淋 巴血管腔隙浸润者 ，采用改 良根治性子宫 切除 ＋ 盆腔 淋 巴结切 除 ；有生 育要求 或无 法 手术 者，可行锥 切 ，切缘 阴性者术后随访观察 。 Ｉ ２期的首次治疗 ，可选择 ：（ ）根 治性子 宫切除 ＋盆 Ａ １
切 除 主 韧 带 和宫 骶 韧 带 ，才 能 减 少 术 后 肿 瘤 复 发 。 如果 要 切 除
南》 ０９版指南对 ２０ ，２ ０ ０ ８版指南做 了一些 修订 ，现将 ２ ０ ０ ９版
指 南 的 主 要 更新 及 主 要 内容 做 一 简 要介 绍 。
Hale Waihona Puke （ ０ ９宫颈癌临床 实践指南》 主要更新 内容 ２０
５ 将 “ 处转移”分为 “ 部位或无法切除”和 “ 远 多 可切 除” 。对远处转移 中可切除的病灶 ，建议 切除病灶 ±术 中放疗
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)文章没有格式错误，但是有一些段落没有明显的信息或者重复了已经提到的内容，因此删除了这些段落。
同时，对每段话进行了小幅度的改写。
2022年NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，对女性健康构成了严重威胁。
为了更好地指导临床实践，美国国立综合癌症网络（NCCN）于2021年10月26日公布了“2022NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。
该指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。
主要更新新版指南主要更新了以下内容：1.持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。
在此基础上新增：可采用有效的或经XXX（XXX）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。
2.子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。
子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。
3.影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。
保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经超声检查进行评估。
全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。
Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。
小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。
4.复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD-L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv （抗体药物偶联物）（2A类推荐）。
宫颈癌NCCN指南2015第二版
2015年第2版，2014年 9月18 日。©美国国家综合癌症网络公司2014年，保留所有权利。未得到 NCCN® 明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
NCCN指南索引 宫颈癌目录 讨论 Amanda Nickles Fader, MD Ω The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Steven W. Remmenga, MD Ω Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical Center R. Kevin Reynolds, MD Ω University of Michigan Comprehensive Cancer Center Nelson Teng, MD, PhD Ω Stanford Cancer Institute Todd Tillmanns, MD Ω St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center Fidel A. Valea, MD Ω Duke Cancer Institute Catheryn M. Yashar, MD § UC San Diego Moores Cancer Center
参见NCCN对证据和共识的分类。
复发或转移性宫颈癌的化疗方案 (CERV-D)
分期 (ST-1)
NCCN宫颈癌治疗指南包括对宫颈鳞状细胞癌、宫颈腺鳞癌和宫颈腺癌的处理。
《NCCN指南®》是作者们在其有关目前所认可治疗方法的观点方面，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN指南》的临床医师应根据个人具体 的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络® (NCCN®)对于指南的内容、使用或应用不作任何表述或担保，对 于其任何方式的应用或使用不承担任何责任。《NCCN指南》的版权归美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network®)所有。保留所 有权利。未得到NCCN明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南》其插图进行复制。©2014年。
2020NCCN宫颈癌中文版指南2020V1修订
宫颈癌
2020 V1——2020.01.14
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
宫颈癌诊治原则
宫颈癌初始治疗手术切除范围
Байду номын сангаас
子宫切除 适应证 术类型
目的
子宫体 卵巢
宫颈 阴道切缘
单纯子宫 ⅠA1期 切除（A 型）
改良广泛 ⅠA1 伴脉 子宫切除 管浸润和 术（B型） ⅠA2期
但不改变原来的分期。 • 手术分期尚未引入分期中。 • 临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、
全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。 • 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
二. 分期：
Ⅰ期：宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫 体）
ⅠA期：镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润 深度＜ 5.0mm, 水平浸润＜7.0mm。 脉管浸润、淋巴结状态不影响分期
改良广泛 ⅠA1 伴脉 子宫切除 管浸润和 术（B型） ⅠA2期
保留神经 Ⅰ B1~2 期 的广泛性 和选择性 子宫切除 ⅡA期 术（C型）
治疗微小 浸润
治疗小病 灶
治疗大病 灶
切除 切除 切除
选择性切除 切除 不切除
选择性切除 切除
切除 1~2cm
选择性切除 切除
切除阴道 上1/4~1/3
宫颈癌QM分型手术切除范围
ⅣB期：肿瘤发生远处转移
三. 宫颈癌手术分期及评估原则
• 宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分 级治疗。
3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期：
• 无淋巴脉管间隙浸润者（卵巢转移率小 于1%）： 保留生育功能者—锥切（切缘需阴性） 不保留生育功能者—单纯子宫切除A型
3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期-锥切：
一. 新版本的主要更新:
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的 处理更加明确，需区分切缘的病理性质： 切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行 筋膜外全子宫切除术。 切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+ 盆腔淋巴结切除术。
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原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美）编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。
最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。
为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。
2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。
为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。
《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的首次治疗中，对要求保留生育功能者，2008 指南限定在“病灶≤2 cm，ⅠB1 期”行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”，行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
3. 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时，2008指南推荐“宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
4. 对局部复发者，若是在“先前无放疗或先前外照部位复发”时，2009 指南改成“对可切除的病灶，建议行手术切除”，之后再行“肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。
5. 将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。
对远处转移中可切除的病灶，建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期化疗或化疗，之后随访观察。
6. 在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。
在可能的一线单药化疗中，增加了吉西他滨。
在二线化疗中，增加了贝伐单抗，脂质体阿霉素，培美曲塞（力比泰）。
综上，2009 指南主要更新有：①也是最大的更新，是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2 cm 扩大到所有的ⅠB1 期。
适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。
比如，按照原手术习惯，根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2 主韧带和 1/2 的宫骶韧带，如果肿瘤病灶接近 4 cm，显然，这个切除范围是不够的，必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带，才能减少术后肿瘤复发。
如果要切除这么大的范围，经阴道手术比较困难，经腹手术则易达到这个切除范围。
②对ⅠB2 期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样，2009 版建议选择性地做，这样比较符合临床实际情况，毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多，常规取样临床意义不大，但却增加了手术风险，特别是基层医院手术的风险。
当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时，再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。
③对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除，对能切除的局部复发病灶，或者虽是远处转移但病灶可以切除者，推荐先切除病灶，然后再进行放化疗。
《2010 宫颈癌临床实践指南》更新内容1. 在ⅠB2 期和ⅡA2 期宫颈癌首次治疗方法有 3 个选择，其中有 2 个涉及到“盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗”，2010 版新增角注“c”，说明含顺铂的同步化疗是指“采用顺铂单药或顺铂加氟尿嘧啶方案”。
2. 复发或转移性宫颈癌一线联合化疗方案：“顺铂/紫杉醇”的推荐级别由 2A 类改为 1 类。
3. 复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案：明确指出单药治疗首选“顺铂”。
4. 吉西他滨和托泊替康被从“复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案”中去除，改列于“二线方案”中。
2010 版指南主要的改动是明确一些化疗药物和化疗方案，对治疗原则，手术或放疗等治疗方法基本无改动。
《2010 宫颈癌临床实践指南》的主要内容一、分期宫颈癌的分期仍然根据临床评估，仍然采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstet-rics，FIGO）的临床分期。
淋巴血管腔隙浸润（LVSI）不影响分期。
但有些专家认为：ⅠA1 期出现 LVSI，应按ⅠB1 治疗。
二、治疗ⅠA1 期的首次治疗：无淋巴血管腔隙浸润者，采用筋膜外子宫切除术；有淋巴血管腔隙浸润者，采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除；有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。
ⅠA2 期的首次治疗，可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；或②近距离放疗+盆腔放疗（A 点剂量：75～80 Gy）。
要求保留生育功能者，采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
ⅠB1 和ⅡA 期（≤4 cm）的首次治疗，可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，或②盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量：80～85 Gy）。
要求保留生育功能者，ⅠB1 期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
未绝经＜45 岁的早期宫颈癌可保留卵巢。
ⅠB2 期和ⅡA 期（>4 cm）的首次治疗，可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样；或②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（A 点剂量≥85 Gy）；或③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（A 点剂量 75～80 Gy）+辅助性子宫切除术。
以上病例若选择了手术治疗，应根据术后病理检查结果决定是否需要补充治疗，若淋巴结阴性，可选择观察或当原发肿瘤大、有深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时，补充盆腔放疗±顺铂同期化疗。
若淋巴结阳性，术后补充盆腔放疗+ 顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）。
主动脉旁淋巴结阳性者，先做 CT/正电子发射计算机断层扫描（Positron emission tomography，PET），无其他远处转移者，采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；有远处转移者，先在可疑处活检，活检阴性者采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；活检阳性者则采用全身治疗/个体化放疗。
ⅡB，ⅢA，ⅢB 和ⅣA 的处理：可选择先进行手术分期或先进行影像学评估。
①选择手术分期者，进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术，若淋巴结阴性，采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；若淋巴结阳性，为盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者：行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；发现主动脉旁淋巴结阳性者，先进行影像学检查，无其他远处转移者，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；有远处转移者，先在可疑处活检，活检阴性者行盆腔放疗+ 主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗/个体化放疗。
②选择影像学检查者，若无发现淋巴结转移，行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗；也可进行腹膜后淋巴结切除术；当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗，主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。
盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结均阳性者，考虑行腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，有远处转移者，在可疑处活检，然后进行全身治疗/个体化放疗。
单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌的处理：ⅠA1 期无淋巴血管腔隙浸润可随访监测；ⅠA1 期有淋巴血管腔隙浸润或≥ⅠA2 期者，先进行全身评估。
若切缘阴性/影像学阴性，可选择盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗或宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可观察或当原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时，术后补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。
当有盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性时，术后补充盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）。
切缘阳性者，若影像学检查淋巴结阴性，行盆腔放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性），主动脉旁淋巴结阳性者，加主动脉旁放疗。
当影像学发现淋巴结阳性时，可切除淋巴结后行盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）。
局部复发的治疗：先前无放疗或先前放疗外部位复发：建议先对可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗，再复发者行化疗+支持治疗和实验性治疗；先前放疗后中心性复发，行盆腔脏器去除术±术中放疗；病灶<2 cm 可行根治性子宫切除术或近距离放疗；非中心性复发者，行盆腔脏器去除术或＋术中放疗或肿瘤定向放疗±化疗或化疗或支持治疗或临床试验。
远处转移的治疗：多病灶或无法切除者，采用以铂为基础的联合化疗或支持治疗；有可切除病灶，建议切除病灶±术中放疗或盆腔放疗+同期化疗或化疗，然后随访观察。
宫颈癌的化疗：化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。
顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。
卡铂、托泊替康和紫杉醇也有效，且不良反应可以耐受。
托泊替康的毒性比卡铂或紫杉醇大。