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妊娠期甲亢诊治指南解读
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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主要内容
• 妊娠期甲亢概述 • 妊娠期甲状腺的生理变化 • 妊娠期甲亢的诊断 • 妊娠期甲亢的治疗
一、妊娠期甲亢概述
甲亢即甲状腺毒症是指由于血清游离四碘甲状腺原氨 酸( FT4) 和( 或) 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 浓度增高， 引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综 合征。
二、妊娠期甲状腺的生理变化
在妊娠期间，总三碘甲状腺原氨酸( TT3) 和总四碘甲状 腺原氨酸( TT4) 在妊娠早期即出现显著升高，于妊娠前1 /3 阶段结束时达到最高峰值，之后则维持在非妊娠期的1. 5 倍 左右。而血清FT3和FT4在妊娠早期也会轻度升高( 5% ～ 10%) ，与高水平血HCG 和低血清TSH 相一致，随后逐渐下 降，在妊娠后1 /3 阶段较非孕时降低10% ～ 30%。目前，有 关游离甲状腺素在妊娠期降低的原因尚不明确，可能是由于 TSH、雌激素和TBG 相互作用的结果。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期甲亢的分度：
以基础代谢率( BMR) 为依据，一般妊 娠期BMR 较非孕时正常值增高10%左右; BMR 增高20% ～ 30% 为轻度甲亢; 增高 ＞ 30% ～ 60%为中度; 增高≥60%为重度。
妊娠期甲亢的发病率国内报道为0. 1% ～ 0. 2%，国外文献 报道0. 1% ～ 0. 4%。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊 娠期一过性甲亢综合征( gestational transient hyperthyroidism，GTH) ，其发病率为1% ～ 3%。多发生在 妊娠前3 个月，与母体绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。而弥 漫性毒性甲状腺肿( Graves 病，GD) 则是自身免疫所致甲亢 最常见的原因。非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要 包括: 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状 腺毒症。
三、妊娠期甲亢的诊断
大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊 断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表 现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结 合临床症状、体征和实验室检查，尤其强调FT3、FT4 的测定，当FT3、FT4增高，TSH 受抑制或检测不出 ( 低于0. 1 mU/L) ，才能确诊为妊娠期甲亢。
女性妊娠期基础代谢率明显升高，可使母体出 现皮肤温度升高、多汗、怕热，易饥、食量增加， 甲状腺轻度增大，心率常增快，体重下降及性格改 变等，这些生理性改变类似于甲亢症状，临床上易 与甲亢混淆。所以，妊娠期甲亢的诊断必须慎重， 不能单纯依赖临床表现诊断甲亢，而需根据临床症 状、体征与实验室检查综合考虑才能做出诊断。
妊娠期甲亢最常见的两种病因是 妊娠期GTH 和Graves 病。因此，临 床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别 妊娠期GTH 和Graves 病。
三、妊娠期甲亢的诊断
ATA 指南建议:
(1) 对于在妊娠早期存在血清TSH 抑制( TSH ＜ 0. 1 mU/L) 的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。 另外，所有患者必须检测FT4、FT3和促甲状腺素受体 抗体( TRAb) 水平对于明确诊断甲亢可能有用。
(2) 目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声 检查来鉴别妊娠期甲亢发生的病因。
(3) 妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期GTH 的诊断 :
妊娠期GTH 亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的 甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG 升高所致，本病的发生可能与 妊娠剧吐有关。常表现为血清FT4或TT4升高、TSH 降低或无法检出， 甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等， 常提示妊娠期GTH 的诊断。一般来讲，GTH属于生理性，多在妊娠早期 发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。
一、妊娠期甲亢概述
妊娠期甲亢若处理不当，可造成的风险：
患者：可发生如反复流产、早产、妊娠期高 血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲 状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和 甲状腺危象。
胎儿或新生儿：可能发生胎儿生长受限 ( FGR) 、低体重儿、死产、甲亢或甲减， 以及先天畸形等。
二、妊娠期甲状腺的生理变化
ATA 指南建议: ( 1) 对于GTH 和Hale Waihona Puke Baidu娠剧吐的治疗包括支持疗
法、纠正脱水，如果病情严重则考虑住院治疗。 ( 2) 不推荐采用抗甲状腺药物( ATD) 治疗
GTH 。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期Graves 病的诊断：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相似，这给Graves 病的诊断带来困难。如果妊娠期间出现体重 不随妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在 100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、 FT4升高，可诊断为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 重要而 较特异的体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、 血清TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体 ( TSAb) 阳性，可诊断为Graves 病。
三、妊娠期甲亢的诊断
ATA 指南建议: (1) 既往有GD 病史或是新诊断为GD 的患者，应在
妊娠第20 ～ 24 周检测TRAb。 (2) 对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb( 超
过正常参考值上限3倍) 的患者，应行胎儿超声检查，包 括胎心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺功能。
由于TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持 续存在，故TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要。因此，对妊娠 期新诊断GD 或既往有GD 病史的患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检 测TRAb。若在妊娠初期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在 生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
妊娠期甲亢诊治指南解读
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主要内容
• 妊娠期甲亢概述 • 妊娠期甲状腺的生理变化 • 妊娠期甲亢的诊断 • 妊娠期甲亢的治疗
一、妊娠期甲亢概述
甲亢即甲状腺毒症是指由于血清游离四碘甲状腺原氨 酸( FT4) 和( 或) 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 浓度增高， 引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综 合征。
二、妊娠期甲状腺的生理变化
在妊娠期间，总三碘甲状腺原氨酸( TT3) 和总四碘甲状 腺原氨酸( TT4) 在妊娠早期即出现显著升高，于妊娠前1 /3 阶段结束时达到最高峰值，之后则维持在非妊娠期的1. 5 倍 左右。而血清FT3和FT4在妊娠早期也会轻度升高( 5% ～ 10%) ，与高水平血HCG 和低血清TSH 相一致，随后逐渐下 降，在妊娠后1 /3 阶段较非孕时降低10% ～ 30%。目前，有 关游离甲状腺素在妊娠期降低的原因尚不明确，可能是由于 TSH、雌激素和TBG 相互作用的结果。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期甲亢的分度：
以基础代谢率( BMR) 为依据，一般妊 娠期BMR 较非孕时正常值增高10%左右; BMR 增高20% ～ 30% 为轻度甲亢; 增高 ＞ 30% ～ 60%为中度; 增高≥60%为重度。
妊娠期甲亢的发病率国内报道为0. 1% ～ 0. 2%，国外文献 报道0. 1% ～ 0. 4%。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊 娠期一过性甲亢综合征( gestational transient hyperthyroidism，GTH) ，其发病率为1% ～ 3%。多发生在 妊娠前3 个月，与母体绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。而弥 漫性毒性甲状腺肿( Graves 病，GD) 则是自身免疫所致甲亢 最常见的原因。非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要 包括: 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状 腺毒症。
三、妊娠期甲亢的诊断
大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊 断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表 现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结 合临床症状、体征和实验室检查，尤其强调FT3、FT4 的测定，当FT3、FT4增高，TSH 受抑制或检测不出 ( 低于0. 1 mU/L) ，才能确诊为妊娠期甲亢。
女性妊娠期基础代谢率明显升高，可使母体出 现皮肤温度升高、多汗、怕热，易饥、食量增加， 甲状腺轻度增大，心率常增快，体重下降及性格改 变等，这些生理性改变类似于甲亢症状，临床上易 与甲亢混淆。所以，妊娠期甲亢的诊断必须慎重， 不能单纯依赖临床表现诊断甲亢，而需根据临床症 状、体征与实验室检查综合考虑才能做出诊断。
妊娠期甲亢最常见的两种病因是 妊娠期GTH 和Graves 病。因此，临 床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别 妊娠期GTH 和Graves 病。
三、妊娠期甲亢的诊断
ATA 指南建议:
(1) 对于在妊娠早期存在血清TSH 抑制( TSH ＜ 0. 1 mU/L) 的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。 另外，所有患者必须检测FT4、FT3和促甲状腺素受体 抗体( TRAb) 水平对于明确诊断甲亢可能有用。
(2) 目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声 检查来鉴别妊娠期甲亢发生的病因。
(3) 妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期GTH 的诊断 :
妊娠期GTH 亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的 甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG 升高所致，本病的发生可能与 妊娠剧吐有关。常表现为血清FT4或TT4升高、TSH 降低或无法检出， 甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等， 常提示妊娠期GTH 的诊断。一般来讲，GTH属于生理性，多在妊娠早期 发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。
一、妊娠期甲亢概述
妊娠期甲亢若处理不当，可造成的风险：
患者：可发生如反复流产、早产、妊娠期高 血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲 状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和 甲状腺危象。
胎儿或新生儿：可能发生胎儿生长受限 ( FGR) 、低体重儿、死产、甲亢或甲减， 以及先天畸形等。
二、妊娠期甲状腺的生理变化
ATA 指南建议: ( 1) 对于GTH 和Hale Waihona Puke Baidu娠剧吐的治疗包括支持疗
法、纠正脱水，如果病情严重则考虑住院治疗。 ( 2) 不推荐采用抗甲状腺药物( ATD) 治疗
GTH 。
三、妊娠期甲亢的诊断
妊娠期Graves 病的诊断：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相似，这给Graves 病的诊断带来困难。如果妊娠期间出现体重 不随妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在 100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、 FT4升高，可诊断为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 重要而 较特异的体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、 血清TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体 ( TSAb) 阳性，可诊断为Graves 病。
三、妊娠期甲亢的诊断
ATA 指南建议: (1) 既往有GD 病史或是新诊断为GD 的患者，应在
妊娠第20 ～ 24 周检测TRAb。 (2) 对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb( 超
过正常参考值上限3倍) 的患者，应行胎儿超声检查，包 括胎心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺功能。
由于TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持 续存在，故TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要。因此，对妊娠 期新诊断GD 或既往有GD 病史的患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检 测TRAb。若在妊娠初期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在 生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。