病史采集与问诊情况8个病例
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史采集
病史采集内容
2.诊疗经过 2.诊疗经过 是否曾到医院就诊及做过的检查情况； ①是否曾到医院就诊及做过的检查情况； 治疗用药情况及疗效。 ②治疗用药情况及疗效。 （二）相关病史 1.有否药物过敏史 有否药物过敏史。 1.有否药物过敏史。 2.相关其他病史包括相关的既往患病史 相关其他病史包括相关的既往患病史， 2.相关其他病史包括相关的既往患病史，必 要时询问相关的个人史和家族史， 要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时 询问月经、生育史。 询问月经、生育史。
考题举例三
男性，32岁 反复上腹痛6 男性，32岁，反复上腹痛6年，黑便1天 黑便1 答题 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、 ①可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、进食 和季节的关系； 和季节的关系； 主要症状的特点： ②主要症状的特点： a.疼痛性质 部位、季节关系、 疼痛性质、 a.疼痛性质、部位、季节关系、缓解和 加例二
男性，58岁 心前区疼痛伴呼吸困难8小时， 男性，58岁，心前区疼痛伴呼吸困难8小时， 意识模糊1小时。 意识模糊1小时。 答题 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ①可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ②主要症状的特点： 主要症状的特点： a.疼痛性质、持续时间、缓解和加重因 a.疼痛性质、持续时间、 疼痛性质 有无放射痛，有无心悸和咳嗽、 素，有无放射痛，有无心悸和咳嗽、咳痰
考题举例二
④一般情况：饮食、体重、二便等 一般情况：饮食、体重、 2、诊疗经过 是否曾到医院就诊？做过哪些检查？ ①是否曾到医院就诊？做过哪些检查？ 用药情况，疗效如何？ ②用药情况，疗效如何？ 二、既往史 1、是否有药物过敏史 相关病史：高血压病、高血脂、 2、相关病史：高血压病、高血脂、冠心 糖尿病、 病、糖尿病、吸烟饮酒史
病史采集、病例分析
3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛， 昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次 生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍 白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿 妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻 喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起 时），是否下肢或全身水肿 （3）尿的变化，包括少尿、血尿等 （4）有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体：BP160／100mmHg， 无皮疹，心肺无异常。腹平 软，肝脾未触及，双下肢凹 陷性水肿，感觉减退，膝腱 反射消失，Babinski征（一）。
病史采集和病例分析汇总.
一定要询问现病史的五项 问诊语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问
1、现病史
根据主诉的询问 鉴别诊断的询问 诱发因素、伴随症状、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）
2、辅检、诊疗经过、效果如何 3、相关病史、药物过敏史、既往史、类似发作 史
病例分析
患者，男性，58岁，室内装修店主， 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院 患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰， 伴有右胸背胀痛，无发冷，发热，心悸，盗汗。曾与附近医院 按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来 间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，及来院就诊。 发病以来，无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正 常。 既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年来从 事室内安装业务，经常检查装修情况。 查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩 膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。 双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干罗音，心腹（-）。 辅检：hb 120g/l，wbc 8.1*109/l，胸片：右上肺见一约3*4cm2 椭圆形阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
患者，男性，28岁， 左上胸部撞伤，胸痛，胸闷10分钟。 既往体健，无特殊。 查体：bp 80/50mmhg，p 148bpm，r 40bpm。 神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反 而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移 向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧弱。左胸壁 有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气 肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及捻发音。 左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音；右肺呼吸音 较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律齐，hr 148bpm，心音较弱，未闻及杂音。余（-）。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
病史采集(2020.06.18)
自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述 对病人的症状做出准确诊断
综合归纳出病史
朱某，男，39岁。反复胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天。
• 询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况 • 疼痛的性质:冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，
个人生活史 婚育史 家族史
起病情况与患病时间
起病缓急 可能的病因及诱因 患病时间 发病状态
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
主要症状的特点
部位：上腹部、右下腹 性质：隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、
绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素
病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员（如 家属或陪诊者）有目的的询问，以了解病情的方法， 是医师诊治疾病的第一步。
重要性：提示医师体格检查的查体重点 提示进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
有无规律，饮食对其有无影响，疼痛加重或缓解的情况 • 有无恶寒喜暖、恶心呕吐、嗳气、烦躁易怒、口干口苦等伴随症状 • 有无大便改变，特别是便血（黑便）情况 • 诊治经过：是否到医院做过胃镜等检查？结果如何？服用过什么药物，剂量？效果如
何？ • 目前的一般情况：饮食、睡眠、二便、体重变化。 舌苔？？脉象？？ • 有无肝胆及其他消化系统疾病，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史。其他重大
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
月经史： 初潮年龄 行经天数 末次月经时间/绝经年龄 经期 月经的色、质、量和带下的变化
病史采集、问诊8个病例did汇编
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。
病史采集
病史采集一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态：即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤?2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点：咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
病史采集
病史采集：诱因：有无受凉、劳累、淋雨。
发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。
与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。
淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。
诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。
与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。
发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。
伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。
与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。
发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。
与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。
胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。
伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。
腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。
大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。
伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。
与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。
三站病史采集和病例分析
常。 2、慢性根尖周炎：疼痛症状不明显，可有漏管，X线牙片示根
痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体 完
好。冷、热测正常，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，右 下
8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。
病例分析：
1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。 3、非主诉疾病的诊断依据。 4、主诉疾病的治疗原则。第14页/共80页 5、全口其他疾病的治疗设计。
激发痛，持续较长时间，叩痛（－），不松动，牙龈 无异常。左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断，诊断依据和鉴别诊断 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据 3、主诉疾病的治疗原则。 4、全口其他疾病的治疗设计。
第19页/共80页
诊 断： 主诉诊断：左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。 非主诉诊断：左下8智齿冠周炎。 主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛，昨晚痛
第26页/共80页
病例摘要8
患者，男，19岁。
主 诉：左下后牙反复起脓包1年。
现 病 史：1年前开始左下后牙牙龈反复起包，肿痛。
检 查：左下4未查及龋坏。叩痛（－），不松动，电 活力测验无反应，无牙周袋。右下8近中低位阻生，牙
冠大部被牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探痛出血。余未 见明显异常。
病例分析
异 常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅 层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。 病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、治疗设计。
问诊、病史采集
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病 后的全过程，发生、发展及演变。
辅助检查：
1.实验室检查 2.影像学检查 3.内镜检查 4.病理学检查 5.其他
疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
尖锐湿疣。
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持
续时间（天），末次月经时间（绝经 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 兄弟姐妹，子女及其他。
问诊的内容及技巧
A
D
B
C
支气管哮喘（往往为终身疾病）
风湿性心脏病
慢性支气管炎
溃疡病（可时好时坏持续几年）
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：
注意区别过去史与现病史的界线
01
过去患肺炎，本次又咳嗽
02
过去患肠炎，这次又发生腹泻
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
能。
05
06
4.伴随症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
01
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状
02
疾病主要并发症的临床症状是否出现。
03
5.阴性症状
01
02
03
何时在何处诊治？
现病史
01
02
1.起病情况
患病时间
起病缓急
病因与诱因
发病状态
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…
起病情况
1
2
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
病史采集
病史采集一女性，26 岁，晨起恶心、呕吐 7 天（一）现病史1．针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。
2．相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。
如：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。
3．诊疗经过问诊1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。
结果如何？2）治疗和用药情况，疗效如何？4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。
（二）相关既往及其他病史的问诊1.既往史以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。
2.有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。
3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传病家族史。
停经 45 天，恶心呕吐 6 天。
（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如季节、饮食等。
（2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。
（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。
中医规培出战考试(病史采集问诊鉴别)
内科学感冒【类证鉴别】a）风温（大叶性肺炎）：初起与风热感冒相似，但病势急骤，寒战发热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。
b）时行感冒：病情重，发病急，全身症状显著，可传变，化热入里，继发或合并他病，广泛传染性、流行性。
【辨证论治】a）风寒束表——辛温解表；荆防达表汤或荆防败毒散加减b）风热犯表——辛凉解表；银翘散或葱豉桔梗汤加减c）暑湿伤表——清暑祛湿解表；新加香薷饮加减d）气虚感冒——益气解表；参苏饮加减e）阴虚感冒——滋阴解表；加减葳蕤汤化裁【病史采集及体检】a）病史——诱因，起病急缓，寒热轻重，汗出，咽痛痒与否，头痛身重否，咳嗽咳痰否，痰的量色质，鼻塞流涕否，涕清or黄，口干与否，渴喜冷or热，二便情况，胃纳。
b）体检——体温、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。
【辅检】血常规、胸片、必要时心电图、脑脊液等。
咳嗽【类证鉴别】a）喘证：病机同为肺气上逆。
咳嗽特征为气逆有声，咯吐痰液；喘证特征为呼吸急促困难，张口抬肩，不能平卧。
b）肺痨：均有咳嗽。
但肺痨有传染性，尚有咳血、潮热、盗汗、消瘦等特点。
【辨证论治】外感or内伤a）风寒袭肺——疏风散寒，宣肺止咳；三拗汤、止嗽散加减b）风热犯肺——疏风清热，宣肺止咳；桑菊饮加减c）风燥伤肺——疏风清肺，润燥止咳；桑杏汤加减（凉燥——杏苏散）d）痰湿蕴肺——燥湿化痰，理气止咳；二陈平胃散合三子养亲汤加减e）痰热郁肺——清热肃肺，豁痰止咳；清金化痰汤加减f）肝火犯肺——清肺泄肝，顺气降火；加减泻白散合黛蛤散加减g）肺阴亏耗——滋阴润肺，化痰止咳；沙参麦冬汤加减h）肺气虚寒——补气温肺，止咳化痰；温肺汤加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间（本次，整个病程）；诱因；主症特点：①是否伴发寒热，汗出，头痛身重，鼻塞流涕等表证，涕清or黄，②咽痛痒与否，③咳嗽声音、节律、时间，痰量色质味，加重缓解因素，④口干与否，渴喜冷or热，⑤痰血胸痛，潮热、盗汗、消瘦，⑥二便情况，胃纳，其它伴随症状（神疲、面白、畏风等）；年龄，既往史（结核史），过敏史，个人史（吸烟史），家族史。
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病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：肺结核总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：高血压病总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）②伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）③诱因（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无高血压病史及家族史（1分）2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4. 有无药物过敏史（0.5分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：冠心病，心绞痛总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：急性阑尾炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）④有无类似发作史（1分）2. 诊疗经过（2分）①其他科室诊疗情况（1分）②血、尿、便常规结果（1分）（二）相关病史（3分）1. 胃肠道病史2. 尿路结石史3. 妇科病史二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：有机磷农药中毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径（3分）③有无二便失禁和外伤情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：甲状腺机能亢进症总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）④二便、睡眠变化（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：急性脑出血总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）。