冠心病全科医学处理原则+案例分析

冠心病的全科医学处理+案例分析

制作者：huhulu

2020/03

第一节 冠心病的概述第二节 冠心病的临床表现第三节 冠心病的诊断与治疗第四节 冠心病的基层管理

目

录

重点难点熟悉了解掌握冠心病的概念、临床表现、诊断与治疗。

冠心病的预防与保健。

冠心病的现状、冠心病与全科医学。

第一节

第一节：冠心病的概述

一、基本概念

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic hert disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary hert disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic hert diserse）。

二、临床分型

（一）慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合症）

1.稳定性冠心病

2.缺血性心肌病

3.隐匿性冠心病

（二）急性冠状动脉综合征

1. 不稳定性心绞痛

2. ST段抬高型心肌梗死

3. 非ST段抬高型心肌梗死

三、发病机制（一）脂质浸润学说

（二）血小板聚集和血栓形成学说（三）平滑肌细胞克隆学说（四）内皮损伤反应学说

四、流行病学特征

（一）地区分布

冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，与西欧和北美相比，东欧及俄罗斯的冠心病发病率更高； 我国北方冠心病发病率、死亡率明显高于南方，同一地区冠心病的发病率城市高于农村。（二）季节分布

冠心病一年四季均可发病，随季节的变化、气温、气压和湿度的不同，发病率和死亡率也不同；

一般冬季多于夏季，在冬季（12月到次年2月）较为频发，1月为发病高峰。

（三）人群分布

年龄和性别属于不可改变的危险因素。

五、常见危险因素

（一）饮食 （二）职业 （三）吸烟 （四）肥胖（五）血脂异常 （六）高血压（七）糖尿病和糖耐量异常 （八）家族史（九）其他因素

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第二节：冠心病的临床表现

一、症状

（一）胸痛

常表现为发作性胸痛，疼痛部位多位于胸骨体之后，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。（二）胃肠道症状

疼痛剧烈时常有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；重症者可发生呃逆导致窒息进而引发死亡。（三）全身症状

可表现为发热、心动过速、皮肤湿冷、大汗、心悸或呼吸困难、血压升高、表情焦虑等， 应注意与其他疾病鉴别。

二、体征

（一）心脏体征

通常无特殊体征，但发作时可出现各种心律失常，一旦出现心律失常，常为持续存在。其中以室性期前收缩或房性期前收缩、房颤、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见。（二）其他体征

Ø除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低的表现。

Ø如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥等，则考虑出现休克。

Ø冠心病所引起的休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的病人，主要为心源性休克。休克严重时可能导致病人猝死。

三、并发症

（一）乳头肌功能失调或断裂

是心肌梗死最常见的并发症，症状较轻者可以恢复，乳头肌整体断裂极少见。心尖区收缩期杂音（二）心室游离壁破裂

是心脏破裂最常见的一种，常在起病1周内出现，早高峰在心肌梗死24小时内，晚高峰在心肌梗死后3~5天。也可为亚急性，病人能存活数月。

（三）室间隔穿孔

较心室游离壁破裂少见，常发生于急性心肌梗死后3~7天。胸骨左缘突然出现粗糙全收缩期杂音

超声心动图检查可确诊。

（四）心室壁瘤

或称室壁瘤，主要见于左心室。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。（五）栓塞

见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致。（六）心肌梗死后综合征

为炎症并发症，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。

（七）猝死

猝死是冠心病最严重的并发症。

四、辅助检查

（一）心电图

心电图的动态变化不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供冠心病预后信息，

同时可以提高冠心病病人心肌缺血及心律失常的检出率。冠心病症状发作时的心电图尤其有意义。（二）实验室检查

在动脉粥样硬化的早期尚缺乏敏感而又特异的实验室诊断方法，血液检查有助于危险因素的检出。

心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。

（三）影像学检查

胸部X线、超声、CT、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素检查、超声心动图均有不同程度的临床意义。

四、辅助检查

（四）冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。

（五）其他检查

常用心电图负荷试验、血管内超声显像和光学相干断层扫描等相关检查。

第三节

第三节：冠心病的诊断和治疗

一、诊断

Ø根据冠心病典型临床表现，结合年龄及存在冠心病的危险因素等，以及相关辅助检查，如心电图、心肌损伤标志物、超声心动图、冠脉CT、冠脉造影等。Ø其中冠脉造影仍是冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄的程度，决定病人的治疗方案, 介入和或手术治疗适应证的选择, 以及判断病人预后。

Ø结合以上诊断标准，可明确诊断冠心病。

二、鉴别诊断

（一）主动脉夹层

（二）急腹症

（三）急性肺动脉栓塞

（四）急性心包炎

（五）其他鉴别诊断