《修订版中医住院病案首页》
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表简介中医住院病案首页表是国家卫生健康委员会颁布的规范性文件，是医疗机构对于中医住院病人的基本情况、疾病诊断和治疗情况进行定量统计和分析的重要依据。
随着国家卫生健康委员会的不断改进卫生健康管理工作，新版中医住院病案首页表已于最近颁布，本文将对新版中医住院病案首页表进行分析和介绍。
新版中医住院病案首页表的变化点信息分类更加明确新版中医住院病案首页表相较于旧版更加严谨地对各项信息进行分类。
管理科室、病案质量与病例审查科室、统计科可根据不同信息分类进行病案审核和统计。
这一细节之处不仅能为统计人员和医院管理部门带来工作效率的提升，同时使统计数据更加准确。
信息项新增新版中医住院病案首页表在旧版的基础上增加了多项信息，包括： 1. 传染病分类 2. 其他诊断（最多五个） 3. 专科名称 4. 中西医并用的具高认证的中医学会规范名称 5. 病人出院后用药情况这些信息的增加对于医院内部管理和对于患者的治疗提供了更为详细的数据支持，也方便了医院对于疾病的研究与分析。
原有信息项改动新版中医住院病案首页表对部分原有信息项进行了修改，主要包括： 1. 入院途径，改为区分自主就诊与转诊两种情况； 2. 删除了“申请人姓名及与患者关系”这一项。
注意事项中医住院病案首页表是中医住院病人治疗与管理的重要依据，每项信息的填写均涉及到后续治疗效果及医疗机构质控等方面，因此在填表过程中需要注意以下几点：1.检查所有项目是否齐全；2.根据实际情况填写，不造成数据误导；3.严格履行执业医师责任，保证各项信息真实可靠；4.遵循政策法规和通知要求。
在中医住院病案首页表新版的发布下，医疗机构需及时调整工作流程和填表标准，确保填写正确的信息。
同时，在新的表格标准下，医院管理部门更易进行统计分析工作，在政策规范指引下，医院可更好的服务于患者，加快疾病治疗效果，为中医行业贡献更多的力量。
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表医疗机构信息：组织机构代码：医疗付费方式：中医住院病案首页健康卡号：姓名：性别：1.男 2.女出生日期：年月日年龄：岁月（年龄不足1周岁的）新生儿出生体重：克新生儿入院体重：克出生地：省（区、市）市县籍贯：省（区、市）市国籍：民族：身份证号：职业：婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他现住址：省（区、市）市县邮编：户口地址：省（区、市）市县邮编：工作单位及地址：单位邮编：联系人姓名：关系：地址：入院信息：入院途径：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间：年月日时入院科别：病房：转科科别：出院时间：年月日时出院科别：病房：实际住院天数：诊断信息：门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码：实施临床路径：1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂：1.是 2.否使用中医诊疗设备：1.是 2.否使用中医诊疗技术：1.是 2.否辨证施护：1.是 2.否出院中医诊断：主病：主证：疾病编码：出院西医诊断：主要诊断：其他诊断：疾病编码：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码：病理诊断：疾病编码病理号：药物过敏：1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检：1.是 2.否血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查医疗人员信息：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实医师：编码员：病案质量：1.甲 2.乙 3.丙质控医师：质控护士：质控日期：年月日手术及操作信息：操作编码：操作日期：手术级别：手术及操作名称：手术及操作医师：术者Ⅰ助Ⅱ助：切口愈合等级：麻醉方式：麻醉医师：离院信息：离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划：1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用：自付金额：综合医疗服务类：1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）2）一般治疗操作费：3）护理费：4）其他费用：码为该医疗机构的唯一标识，应填写正确。
国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知
国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2011.12.31•【文号】国中医药医政发[2011]54号•【施行日期】2011.12.31•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理,医疗安全与血液正文国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发〔2011〕54号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，北京中医药大学：为进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，我局组织专家对2001年下发的中医住院病案首页进行了修订，现印发给你们。
请于2012年2月1日起开始使用（可从国家中医药管理局政府网站下载）。
非中医医疗机构的中医临床科室可参照执行。
有关工作情况请及时反馈我局医政司。
联系人：国家中医药管理局医政司邴媛媛电话：************传真：************E-mail：**********************二○一一年十二月三十一日附件1：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
中医住院病案首页模板
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XXXX医院中医住院病案首页
医疗付款方式：口组织机构代码：
健康卡号：第次住院病案号:
姓名____________ 性别口 1.男2.女出生日期_____________ 年 ___ 月____ 日年龄___________ 国籍______ （年龄不足—1周岁的）年龄月新生儿出生体重——克新生儿入院体重克—
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号_____________________________ 职业_________ 婚姻口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异9.其他
现住址省市县—电话邮编
（25）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（26）其他费：
单病种管理：口 1.是2.否
临床路径管理：口 1.完成2.变异3.退出4.未入
诊断符合情况：1•门诊与出院口2.入院与出院口 3.术前与术后口4•临床与病理口 5.放射与病理口（0.未做1.符合2.
不符合3.不确定）
抢救情况：抢救________ 次成功_________ 次
转归情况：（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
说明：（一）医疗付费方式~1.城镇职工基本医疗保险~2.城镇居民基本医疗保险~3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
中医住院病案首页数据填写质量规范
中医住院病案首页数据填写质量规范第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
中医住院病案首页
邮政编码
.
联系人姓名
关系
地址
电话
.
入院时情况□(1.危 2.急 3.一般）
入院途径□(1.门诊2.急诊3.转院） 入院前经外院诊治□（1.有2.无）
入院日期
年
月日
时 入院科别
病室（区）
.
出院日期
年
月日
时 出院科别
病室（区）
.
转科科别 出院方式□（1.常规 2.自动 3.转院）
无） 门（急）诊诊断：中医
病室（区）
实际住院
天
治疗类别□（1.中 2.西 3.中西） 自制中药制剂□（0.未知 1.有 2.
西医ห้องสมุดไป่ตู้
门诊医师
.
入院诊断：中医
西医
入院后确诊日期
年 月日
出院诊断
出院情况 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 9.其他
代码
主病
主症
中医诊断 其他
主要诊断
其他诊断 西医诊断
医院感染名称
并发症名称
病理诊断
医院
中医住院病案首页
医疗付款方式：□□□
第
次住院
病案号：
.
基本医疗保险卡号：
其他医疗保险卡号:
.
姓名
性别 □(0.未知1.男2.女）出生 年 月 日 年龄 （Y/M/D）婚姻状况□（1.未2.已3.丧4.离9.其他）
职业
出生地 省（市）
县 民族 国籍
身份证号码
.
工作单位及地址
电话
邮政编码
.
户口地址
电话
病理号
损伤、中毒的外部因素：
过敏物
HBsAg□
HCV-Ab□
中医住院病案首页
青县红十字会医院
住院病案首页病案号：
医疗付费方式：□第次住院住院号：
姓名性别□1.男 2.女出生日期年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离4.丧
职业出生地省（区、市）县民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮编
户口地址邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别床号转科科别
出院时间年月日时出院科别床号实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）入院时情况：1.危2.急3.一般
门（急）诊诊断（西医诊断）入院后确诊日期年月日实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院医诊断
出院情况
ICD-10 1治愈2好转3未愈4死亡5其他
主病：
主证：
主要诊断（西医）：
其他诊断（西医）
损伤、中毒的外部因素
医院感染名称
病理诊断：疾病编码病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士日期年月日。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
《中医住院病案首页》部分项目说明
《中医住院病案首页》部分项目说明《中医住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
其中：中医治疗费按《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，包括：（1）中医外治：编号为LBAA0-LBAA1603；（2）中医骨伤：编号为LBBA0-LBBA1601; （3）针刺与灸法：编号为LBCA0-LBCD1301; （4）中医推拿治疗：编号为LBDA0-LBDF0601; （5）中医肛肠治疗：编号为LBEA0-LBEA2701; （6）中医特殊治疗：编号为LBFA0-LBFA1104。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费（其中：住院中医辨证论治，编码为AABJ001）、会诊费（其中：中医辨证论治会诊，编码为AAHG001-003、AAHH001和AAHJ001）抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
8.中医诊断费：患者住院期间采用的中医诊断方法，按照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，（一）中医诊断项目，包括：经络穴位诊断，编号为LAAA0001；经络穴位分析，编号为LAAA0002；耳穴诊断，编号为LAAA0003；脉图诊断，编号为LAAA0004；舌象图诊断，编号为LAAA0005。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
中医住院病案首页填写说明--标准
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病例总结》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病例总结》
修订版中医住院病例总结
简介
本文档描述了修订版中医住院病例总结的详细内容。
在此总结中，我们将对住院期间的治疗和诊断进行全面的描述和总结，以便更好地了解患者的病情和治疗效果。
目的
修订版中医住院病例总结的主要目的是提供一个清晰的概述，包括住院患者的个人信息、病情描述、诊断和治疗过程，以及治疗效果的评估。
通过这份总结，医生和相关医护人员可以更方便地了解患者的病情和治疗情况，从而为后续的医疗决策提供有价值的参考。
内容要点
下面是修订版中医住院病例总结的一些关键内容要点：
1. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院日期等基本信息。
2. 病情描述：详细描述患者主诉、病史、体征等病情信息。
3. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等结果，以支持病情和诊断的描述。
4. 诊断和治疗方案：详细描述患者的诊断结果和所采用的中医治疗方案。
5. 治疗效果评估：根据治疗过程和患者反馈，对治疗效果进行评估和总结。
6. 出院建议：根据患者的病情和治疗效果，提出出院后的注意事项和建议。
结论
修订版中医住院病例总结旨在提供一个清晰、全面的患者病情和治疗过程的总结文档。
通过这份总结，我们能够更好地了解患者的病情和治疗效果，为后续的医疗决策提供有价值的参考。
中医住院病案首页模板
现住址省市县电话邮编
户口地址省市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗
4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
பைடு நூலகம்Ⅱ助
/
/
/
/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）
（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：
（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：
（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
新版住院病案首页模板新版中医住院病案首页表
新版住院病案首页模板新版中医住院病案首页表导读:就爱阅读网友为您分享以下“新版中医住院病案首页表”的资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持!(三十)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号:填写病理标本编号。
(三十一)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如:青霉素。
(三十二)死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“?”内填写“-”。
(三十三)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确，或1既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
(三十四)签名。
1(医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2(责任护士:指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3(编码员:指负责病案编目的分类人员。
4(质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。
25(质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。
— 11 —6(质控日期:由质控医师填写。
(三十五)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
(三十六)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发?2009?18号)要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:1(一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;2(二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一3般、有一定技术难度的手术;3(三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;4(四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
中医病历质控指南(1病案首页)
西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》修订版中医住院病历摘要背景中医住院病案首页是患者住院期间涉及到医疗措施、疾病诊断、治疗方案等重要信息的首个记录表格。
然而，随着临床实践的不断演进，原有的病案首页需要进行修订，以更好地满足临床需求。
目的本次修订的目的是将中医住院病案首页更名为中医住院病历摘要，以更好地反映其内容和作用。
此外，本次修订还旨在优化病历摘要的结构和格式，使其更易于理解和使用。
修改内容1. 名称修改：将原有的“中医住院病案首页”修改为“中医住院病历摘要”，以准确反映其功能和内涵。
2. 结构优化：重新设计病历摘要的结构，将重要信息分类整理，并提供明确的填写要求，以便医务人员更准确地记录和查阅患者信息。
3. 格式调整：优化病历摘要的格式，使其更易于阅读和理解。
比如，增加合适的标题、使用列表和表格等方式来展示病历中的关键信息。
4. 表达准确性：通过检查和校对，确保病历摘要中的信息准确、完整、无误。
实施计划1. 制定修订方案：成立修订小组，由专业人员根据临床实践和相关规范制定修订方案，并明确各项修改内容。
2. 审核和批准：将修订方案提交给医疗管理部门审核，并经批准后开始实施。
3. 宣传和培训：在修订方案实施前，组织相关宣传和培训活动，向医务人员介绍修改后的中医住院病历摘要的内容和使用方式。
4. 实施跟踪和评估：在修订方案实施的过程中，及时跟踪修订效果，并进行评估和反馈，以进一步改进病历摘要的质量和效用。
结论修订版中医住院病历摘要的修改旨在提升其准确性、完整性和易用性，以更好地支持临床实践和患者管理工作。
实施修订方案需要相关部门的支持和配合，同时也需要医务人员的积极参与和反馈，以确保修订版病历摘要的有效实施和持续改进。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历首页》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历首页》
修订版中医住院病历首页
背景
中医住院病案的首页是医疗记录中的重要部分，它包含患者基
本信息、病例摘要和初步诊断等内容。
为了进一步完善中医住院病
案首页的规范，经过讨论和分析，决定对原来的标题进行修改，将
其改为《修订版中医住院病历首页》。
修改原因
1. 病案与病历的关系：原标题中使用了"病案"一词，而病历是
病案的重要组成部分之一。
为了更准确地反映该首页的作用和内容，将标题修改为《修订版中医住院病历首页》更为合适。
2. 统一标准术语：在医疗行业中，病历是一个常见的术语，使
用它可以使标题更加规范和专业化，与行业标准保持一致。
3. 避免法律复杂性：为了避免法律复杂性和潜在的纠纷，使用
简洁明了的标题可以减少不必要的疑义和误解。
修改内容
只需在原标题中将"病案"改为"病历"即可，其他内容保持不变。
结论
修订版中医住院病历首页的修改是为了更准确地反映其作用和
内容，同时与行业标准保持一致，避免法律复杂性。
该修改不涉及
其他内容变动，只需将原标题中的"病案"改为"病历"即可。
中医住院病案首页书写规范
郑州大学第二附属医院
THE SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF ZZU
郑州大学第二附属医院
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病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学 研究的重要原始数据来源。 对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策 提供依据。 病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状 况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据 。 DRG-s
郑州大学第二附属医院
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3．主要诊断：(1)指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最 多，住院时间最长的西医疾病诊断；(2)外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病；(3)产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原 因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断
• 2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及 在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗
• 3.西医 • 1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断 • 治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊
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住院病案首页(住院病案首页(卫生部统一规范))
入院日期 2013 年12 月02 日09 时 入院科别老年病科病房
病房老年病科病房
转科科别——
出院日期 2014 年 01 月 29 日 10 时 出院科别老年病科病房
病房老年病科病房
实际住院 58 天
门（急）诊诊断 脑梗死后遗症
疾病编码 I69.3
出院诊断 主要诊断： 其他诊断：
疾病编码
I69.3
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：0.0000
手术费：0.0000
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：0.0000
8.血液和血液制品类：（16）血费：0.000 （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
病案质量
手
— 1.甲 2.乙 3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年 月日
手术及操 手术及操 手术 作编码 作日期 级别
手术及操作名称
——
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：—— 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：——
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：—— 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 — 天 — 小时 — 分钟
入院后 — 天 — 小时 — 分钟
抢救： 1.无 2.有
抢救 — 次
成功 —— 次
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责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
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/
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
现住址省（区、市） 市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别□1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.ห้องสมุดไป่ตู้医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:
中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他:（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
疾病编码
入院病情
主病
主要诊断
主证
其他诊断
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：