无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可
证》行为保证声明
本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）：
年月日
