受限空间作业票样板
各种作业票(参考)
受限空间安全作业证车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01断路安全作业证动土安全作业证车间或部门：编号：动土安全作业证 (背面) 安全措施动火安全作业证设备检修安全作业证注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。
设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。
2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。
3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。
4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。
5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。
6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。
检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。
7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。
8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。
9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。
11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。
设备检修作业风险分析和安全措施高处作业证注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。
2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。
10 / 14吊装安全作业证吊装安全作业证背面的安全措施交叉作业方案编号：。
新编受限空间安全作业票模板原创完整版
年 月 日 时 分起，
受限空间内 原有介质
年 月 日 时 分止
分析项目 介质名称 合格标准
氧含量 氧气
19.5%~21%
可燃气 有毒有害介质 时间
具体分析部位
分析人
分
分
析
析
数
据
属地单位负责人审批意见 安全环保部审核意见
实际作业时间
属地单位领导
日期：
日期：
年 月 日 时 分起
年
报告，救护人员必须做好自身防护方可
入内实施抢救
16
吊拉物品时滑脱
可靠捆绑、固定
17
物品伤人
不准抛掷物品
19
出现危险品泄漏
立即停止作业，撤离人员
作 业 人 员私 自 卸 去 安 全
20
带、 防毒面具或违反安全 监护人应立即令其停止工作
规程
21
作业后罐内或现场有杂物 清理
12
使用的设备、工具不安全 检查，确保安全可靠
13
未准备应急用品
施
工 14 单 内外人员联络不畅
位
备有空气呼吸器、消防器材或清水等应 急用品
正常作业时， 内外可通过绳索互通信号 或配备可靠的通讯工具
工作者感到不适时，要连续不断地扯动
绳索或使用通讯工具报告，并在监护人
15
无事故情况下的应急措施 协助下离开。发生事故时监护人要立即
6
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入内
7
作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育
8
存在其他特殊作业
办理相关作业证
9
监护不足
指派专人监护，并监守岗位； 险情重大的作业，应增设监护人员
(完整版)受限空间作业票(新)
受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
2 在进入受限空间前，做好工艺处理。
受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。
作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。
3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。
4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。
5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。
6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。
7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。
9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。
10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。
受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
受限空间作业票样板
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量有毒Βιβλιοθήκη 体含量分析人签名%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
(完整版)受限空间作业票样板
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时“禁止合闸”标志牌，设专人监护.
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.
12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
安全作业票(参考模板)
作业人员已佩戴安全防护器具
14
动土范围内无障碍物
15
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
说明：作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
作业时使用防爆灯具和防爆工具
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的百板抽堵作业
8
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
《受限空间安全作业证》样式
申请单位
沙区公司市场发展处
申请人
作业证编号C203202005003
受限空间所属单位
沙区
受限空间位置
乌鲁木齐市沙区西北路839号（沙
作业现场负责人
郑小军
作业级别
二级
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
涉及的其他作业
无
现场监护人
岳长强
作业内容
作业人员
作业申请单位意见签字：年月日时分
22
作业完成后现场杂物已清理
33
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
受限空间作业票(1)
编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。
一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
受限空间安全作业票(3)
受限空间安全作业票编号：注解：1.作业申请单位：是指危险化学品企业中需要进行受限空间作业的属地单位，而不应是承包商。
2.受限空间名称：是指进入或探入的受限空间，如一车间R301反应釜等。
3.受限空间原有介质名称：是指受限空间原涉及的可燃、有毒、有害介质名称，如硫化氢等。
（未填写介质名称的，票证无法审批）4.作业内容：需要注明是否涉及动火作业。
5.作业单位：可以是作业申请单位或也可以是承包商。
6.作业人员：进入受限空间作业的所有人员。
7.监护人及监护证号：是指由受限空间作业申请单位安排且经过企业内部监护人安全培训，取得监护资格证的人员。
（未填写监护人的的，票证无法审批）8.关联的其他特殊作业及安全作业票号：本次作业所有涉及的其他特殊作业的名称及对应的作业票号。
9.风险辨识结果：指采用风险辨识方法，依据风险评价准则，对受限空间作业活动评价确定的风险等级，以确定是否属于较大风险的受限空间作业。
10.气体分析：受限空间作业涉及动火作业的应分析有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
涉及较大容积设备注明上、中、下（或左、中、右）不同部位的分析数据。
（无受限空间分析数据的，票证无法审批）11.安全措施：应逐条确认，在是否涉及栏中填写是或否。
安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。
需要补充的其他措施，由编制人确认签名，并由确认人签名。
（安全措施确认存在空白项的，票症无法审批）12.确认人：企业应对安全措施确认人予以明确，区分动火申请单位、动火实施单位需要确认的措施，不能由一个人将所有的措施确认签名。
（所有安全措施由同一人确认签名的，票证无法审批）13.安全交底人：是指作业申请单位的作业负责人或技术、管理人员。
14.接受教育人：是指参与实施受限空间火作业的所有人员作业负责人、监护人。
15.作业负责人：指实施受限空间作业单位的负责人，签署同意作业意见并签名，时间填写到分钟。
（未签署意见的，票证无法审批）16.所在单位意见：指受限空间所在单位签署同意动火意见并签名，时间填写到分钟。
受限空间作业票(样例)
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
进入受限空间作业票(模板)
3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
进 入 受 限 空 间 作 业 票
编号：
装置名称
设备名称
原有介质
危险因素
施工单位
施工内容
施工人员
姓 名
监护人
填写人
作业时见
年月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
采样
时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
进入受限空间作业票
企业名称：____________________
填 写 说 明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定。
二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
受限作业票填写范本
受限作业票填写范本以下是一个受限作业票填写范本，供您参考：受限空间作业票作业申请单位：XXXX作业申请时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分受限空间名称：XXXX作业内容：XXXX作业单位：XXXX作业负责人：XXXX作业人：XXXX监护人：XXXX风险辨识结果：1. 中毒/窒息2. 触电3. 火灾/爆炸4. 其他：XXXX安全措施：1. 所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人。
2. 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3. 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备。
4. 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5. 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6. 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7. 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8. 存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9. 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10. 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素。
11. 已配备作业应急设施：消防器材、救生绳、气防装备，盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12. 受限空间内作业已配备通信设备。
13. 受限空间出入口四周已设立警戒区。
14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15. 其他安全措施：XXXX。
编制人：XXXX安全交底人：XXXX接受交底人：XXXX作业负责人意见：同意作业。
9受限空间作业票
作业负责人确认 分厂领导确认 公司主管安全生产领导确认
监护人确认
业人员、设备设施发生重大变化后，应新办理审批。
注：1.各级审批必须到现场验证安全措施落实后，方可签字。 2.作业票有效期不超过8小时；当作业过程中作业环境、作业地点、作业人员、设备设施发生重大变化后，应重新办理审批 3.作业票保存一年。
限空间作业票
检测内容 氧气浓度 氮气浓度 有毒气体浓度 可燃气体浓度 其它气体浓度 检测人 安全控制措施 检测标准 19.5%-23.5% <15mg/m3 H2S<7.19ppm CH4 <0.4%(0.2) CO <26.2ppm 时间 确认 检测值1 检测值2
受限空间作业票
作业所在单位 申 请 栏 作业地点 运行时存在介质 作业时间 作业单位 作业内容 现场负责人 作业等级
1.进入前必须先通风、再检测、再作业； 2.检测的时间不得早于作业开始前30分钟检测结果超出或高于标准值严禁入内作业。 3.作业中断超过30分钟，必须重新检测。 序号 1 风 险 识 别 及 风 险 控 制 措 施 2 3 施 工 作 业 风 险 4 5 6 7 8 9 10 11 12 监护人确认 作 业 票 审 批 分厂安全员确认 安全部门确认 公司总经理确认 作业人员安全技术交底、控制措施落实确认签字 作业负责人确认 危险因素分析
采气厂进入受限空间作业票据模板
附件1 进入受限空间作业许可证进入受限空间作业人员培训指南1 作业批准人作业批准人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 进入原则的应用；c) 进入准备工作；d) 危害因素评估 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；e) 监测装备、进入装备和个人防护装备的确定与使用；h) 进入和进入许可证终止的程序；i) 撤离误进入人员的方法；j) 移交进入行动职责的方法；k) 保持进入行动符合进入许可证条件的方法；l) 评估、验证外部救援方法；m) 救援程序。
2 作业人员作业人员应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 危害隔离和验证的程序；d) 进入准备；e) 危害表现的形式、征兆(或症状)和后果；f) 终止进入的条件；g) 个人防护装备的确定与使用；h) 进入装备的使用(如测试、监测、通风、通讯、照明、坠落预防、障碍物清除、进入方法和救援装备)；i) 与监护人双向沟通的方法；j) 终止、撤离时机的选择与确定(即监护人命令作业人员撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时)。
3 作业监护人作业监护人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 人员受到危害影响时的行为表现；d) 终止进入的条件；e) 随时掌握作业人员数量的正确方法；f) 辨别作业人员的方法；g) 监督空间内外活动和提醒作业人员的方法；h) 监督作业人员及提醒其撤离的方法；i) 撤离程序的启动时机和实施；j) 救援联络方法；k) 救援过程中的职责；l) 预防、劝阻误进入人员的方法，通知作业人员已有误进入人员的方法；m) 交接的时间和内容；n) 其他注意事项，如不做职责之外的其他工作。
4 气体检测人员参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就如下内容接受培训：a) 辨识可能存在的危害因素(包括危害特性和预警点的设置)；b) 采样过程中的危害、预防措施，包括从受限空间内取样的适当方法和开始取样的许可条件；c) 测试仪器的选择、使用方法及适用范围；d) 采样点的确定及数量；e) 采样的代表性(如氧、易燃性、毒性或生物危害)；f) 确认采样设备的状态并满足样品的体积要求；g) 辨别样品是否存在其他危害种类和仪表误差；h) 遇到异常结果时采取的措施；i) 取样结果确认；j) 在许可证上附取样结果。
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作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
受限空间作业票样板
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
%Hale Waihona Puke %%危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。