复合麻醉
复合麻醉与联合麻醉
20:13
9
第二节 复合麻醉的应用原则
1.合理选择麻醉药物和剂量 了解药物的药动学、药效学特点，掌握药物使用禁忌证。 协同作用、相加作用、拮抗作用。 病理生理特点和手术要求调整药物的种类、剂量及用法。 注意配伍禁忌。
20:13
第二节 复合麻醉的应用原则
2.准确判断麻醉深度 传统的麻醉深度分期：遗忘期、兴奋期、外科麻醉期、 延髓麻醉期。 麻醉深度监测方法：BIS等。
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第二节 复合麻醉的应用原则
6.不同麻醉技术的联合应用 氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉 静脉吸入复合全身麻醉 部位麻醉复合全身麻醉
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第三节 静吸复合麻醉
静吸复合麻醉：将静脉全身麻醉与吸入全身麻 醉同时或先后应用于同一次麻醉过程。
麻醉诱导
静脉诱导法 吸入诱导法 静吸复合诱导法
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二、氯胺酮静脉复合麻醉
麻醉方法 1.麻醉诱导 小儿基础麻醉 ，肌注4～10mg/kg,静注1～2mg/kg。 2.麻醉维持 (1)氯-羟、氯-安、氯-丙泊酚.氯-杜氟合剂.无肌松作用,一般用于小 儿手术。也可用于成人无需肌松的短小手术。 (2)氯-安-琥、氯-普-琥.有肌松作用,气管插管，一般用于小儿手术。
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5 氯胺酮静脉复合麻醉
1
（二）注意事项 氯胺酮静脉复合麻醉术中应警惕发生呼吸 抑制,恶心呕吐,术后精神作用,一过性失明等
十一、复合麻醉与联合麻醉
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
复合麻醉
二、氯胺酮(KTM)复合麻醉
（一） 麻醉方法 １ 麻醉诱导 单纯氯胺酮（ketamine KTM）
麻醉诱导一般剂量为１－２mg/kg， 可辅助其它麻醉药：地西泮(midazolam)、异
Maintenance r-OH 50-100mg/kg ,1%KTM ivgtt According to the muscle relaxing requirement , to
最佳麻醉方法
一般认为，最佳的麻醉方法至少应满足以下条件： （1） 麻醉诱导与清醒快。 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应情况
下完成手术. （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善的控制性
低温，适当的控制性降压等。 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干扰减到最
小程度，以保证病人的安全。 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平顺迅速，
无麻醉后并发症发生。
复合麻醉的优点
1 减少药物的用量及副作用
2 较少干扰病人的生理功能
3 提高麻醉的安全性及舒适性，满足手 术的需要
常用复合麻醉方法
根据麻醉方法、使用的麻醉药 物等可有多种分类方法，目前尚未 统一。 （1）静吸复合麻醉 （2）全凭静脉麻醉（TIVA） （3）全麻与非全麻复合麻醉
第十二章 复合麻醉
balanced anesthesia
概 念 ： 复 合 麻 醉 （ balanced or combined
anesthesia ）指同时或先后使用两种以上的麻 醉药物/麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉 松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉方法。
麻醉学复合麻醉的特点
麻醉学复合麻醉的特点一、复合麻醉的优缺点复合麻醉不仅可避免单一麻醉方法所致的用药量大、麻醉效果不满意、不良反应多、肌肉松弛作用难以达到满意暴露术野等问题，使麻醉过程达到镇痛、遗忘、肌肉松弛、自主反射抑制、生理功能稳定的满意水平。
它还充分利用各种麻醉药物和技术的优点，避免或减轻各自的缺点和不足，从而大大提高围术期的安全性。
(一)复合麻醉的优点复合麻醉的主要目的在于充分利用不同麻醉方法和药物的优点，避免各自的缺点，以维持手术过程中患者的生理功能的稳定。
因此，具体不同麻醉方法或药物的复合又各具优点，但总的说来，复合麻醉具有以下优势：(1)镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉效果更完善。
(2)能更有效地控制疾病、手术、心理等因素造成的应激反应，维持术中稳定的生理功能，以提高患者围术期的安全性。
(3)麻醉诱导过程更加平稳、安全、可控。
(4)减少各种麻醉药物的用量，从而减少其不良反应。
(5)更好地满足不同手术的要求。
(6)术后苏醒更加平稳、迅速、完全。
(7)其他麻醉与硬膜外麻醉复合，可术后保留硬膜外导管进行术后镇痛。
(8)减少一定的麻醉费用。
(二)复合麻醉的缺点虽然复合麻醉有以上众多优点，临床应用也十分广泛，但在临床应用中也有不少的不足与局限，甚至于使用不当时同样会导致严重后果。
(1)不同麻醉药物复合时，一些无益的药理效应也可能出现协同作用，例如阿片类与苯二氮类、阿片类与丙泊酚复合应用，呼吸和循环抑制更加明显。
(2)不同麻醉方法可能引起的并发症在复合应用时都可能出现，例如所有静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症,都可能出现于静吸复合麻醉中。
(3)由于复合用药，复合麻醉的深度判断缺乏肯定性标志，掌握不当可能导致患者术中知晓或延迟苏醒。
局部麻醉与全身麻醉复合时，早期局部麻醉药中毒不易被发现。
(4)虽然全身麻醉的复合能使大多数患者的苏醒过程更加平稳和安全，但药物的相互复杂作用可能使苏醒期的临床表现更趋复杂，比如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉时，多种药物阈下剂量的残留作用相互叠加会出现“再抑制”现象。
麻药
舒泰是一种复合麻醉剂,其英文商品名为"Zoletil"或"Telazol",20世纪60年代末在美国Parke-Davis实验室研制成功的.法国维克公司生产．有舒泰20(20mg／m1)、舒泰50(50mg／m1)和舒泰100(100mg ／m1)3种浓度。
本药是较新的麻醉药．以5～10mg／kglc·w．静脉注射，可以产生20～30分钟的麻醉期；以7～25rn-g／kgbw(-一般用15mg／ kgbw)肌内注射，能得到30～45分钟的有效麻醉期。
舒泰肌松散果好，麻醉效果确实，可用于狗的中小手术，尤其是需要良好止痛与肌橙的手术，如立耳术、良性肿瘤摘除、去势术和卵巢、子宫摘除术等。
舒泰是由替来它明(tiletamine)与唑拉西泮(zolazepam)1∶1混合而成. 替来它明是一种分离麻醉剂,作用持久,具有良好的止痛作用.唑拉西泮是苯二氮卓类的镇静剂,具有良好的肌松作用和抗惊厥作用.这两个药物在药物动力学上有互补作用. Telazol在室溫下只能保存幾天，然後就會失去樂效。
舒泰的安全范围较大,对肌肉和静脉的刺激性小,可进行肌肉注射或静脉注射.麻醉诱导期迅速而平稳,肌肉松弛作用好,止痛效果强,苏醒快.在国外被广泛应用于大小动物及野生动物的麻醉,在国内的应用也逐渐增加.1 ：优点：A 在安全剂量的麻醉时间内，麻醉深度较好；B 通过大量的临床试验，其安全系数较高；C 苏醒较平稳。
2 ：缺点：A 头部的手术时，动物比较敏感，有一定疼痛；B 麻醉时间只能维持在半小时至一小时；C 呼吸道分泌物较多，易继发肺水肿，导致死亡；临床应用改进：舒泰应用前20 分钟应皮下注射硫酸阿托品（0.015毫克/kg）。
阿托品为抗胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制分泌液阻塞呼吸道。
D 苏醒的过程中会出现摇头、震颤等现象。
家长一定要注意在猫苏醒期间，将猫放在一个软的空间中，避免猫在猛烈撞击的时候受伤。
复合麻醉
第三节 全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia)
指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻 醉方法 由于单一的静脉麻醉药很难满足手术需要，常 常采用多种静脉麻醉药复合使用。故全凭静脉麻醉
实际上是一种静脉复合麻醉
常见方法
普鲁卡因-麻醉性镇痛药静脉复合麻醉
达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制
并维持生理功能稳定
复合麻醉优点
（1）减少单种麻醉药剂量 （2）减少药物的不良反应 （3）满足各种手术操作的要求 （4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度 （5）提供完善的术后镇痛
最佳麻醉方法
（1） 麻醉诱导与清醒快 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良 反应情况下完成手术 （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善 的控制性低温，适当的控制性降压等 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干 扰减到最小程度，以保证病人的安全 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平 顺迅速，无麻醉后并发症发生
第十一章
复合麻醉
成都医学院麻醉系
目的与要求
掌握：复合麻醉的概念及应用原则，静吸复合麻醉的 方法 全凭静脉麻醉、神经安定镇痛麻醉的概念并熟 悉它们的方法 熟悉: 全麻与非全麻复合麻醉的优点和实施方法
复合麻醉
复合麻醉(combined anesthesia) 是指同时或先后应用两种以上的全身麻醉
药物或麻醉技术的麻醉方法
1％普鲁卡因复合液的配方
1％普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛 药和肌松药。 (1) 1％普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 (2) 1％普鲁卡因、氯胺酮和琥珀胆碱 (3) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱 (4) 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱 (5) 1％普鲁卡因、y-OH和琥珀胆碱 (6) 亦可在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀胆 碱
复合麻醉与联合麻醉
麻醉三要素
➢无 痛 ➢ 肌肉松弛 ➢ 意识消失
复合麻醉的优点
复合麻醉和联合麻醉可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术 的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强 麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量：首先必须深入了解每种药物的药代动 力学、药效动力学特点以及药物使用禁忌证；考虑到药物之间的协同 作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用 （antagonism），并根据病人的病理生理特点和手术要求调整所用药 物的种类、剂量和用法；由于药物的酸碱度不同，还应注意配伍禁忌
复合麻醉的应用原则
• 优化用药方案：药物的选配在满足临床手术的基本要求 下，原则上应尽量减少用药种类
• 坚持个体化原则：复合麻醉用药复杂，可能同时使用多 种麻醉方法，每个病人的具体情况又各异，所以必须坚 持个体化原则
复合麻醉的应用原则
不同麻醉技术的联合应用：根据手术要求和需要，临床 上常使用多种麻醉药物的复合麻醉和两种或两种以上麻醉 技术的联合应用
泡气最低有效浓度（MAC）呈相加作用
麻醉维持
静脉麻醉维持：在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维 持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合的模式来维持 麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻 醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经 安定镇痛麻醉等
麻醉维持
静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维 持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻 醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉
复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度：复合用药已缺乏肯定的标志。脑电双频谱指 数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定的帮助。BIS与强效吸入麻 醉药物麻醉深度的相关性较好。BIS一般应维持在40～60之间
复合麻醉名词解释
复合麻醉名词解释
复合麻醉是指将多种药物组合使用以产生全身麻醉效果的一种麻醉方法。
由于不同药物具有不同的作用机制和药理特点，复合麻醉可以达到更好的麻醉效果和更少的副作用。
复合麻醉的主要成分包括镇痛药、镇静药、肌松药和麻醉诱导药等。
镇痛药主要用于减轻或消除疼痛感，常用的药物有芬太尼、吗啡等。
镇静药用于产生镇静和放松效果，减轻患者的焦虑和紧张情绪，常用的药物有地西泮、丙泊酚等。
肌松药用于放松患者的肌肉，保障手术的顺利进行，常用的药物有阿曲库胺、罗库溴铵等。
麻醉诱导药用于诱导和维持麻醉状态，常用的药物有巴比妥类药物、芬妥因等。
复合麻醉的具体组合方案根据手术性质、患者的身体状况和需求以及麻醉医师的经验来确定。
根据不同的需要，可以采用全麻、局麻或腰麻等不同的麻醉方式。
复合麻醉的优点是能够综合利用不同药物的作用，并能够根据患者的需要进行调整。
相较于单一药物麻醉，复合麻醉能够减少不良反应和药物副作用的发生率。
此外，复合麻醉还能够提供更好的镇痛效果，减少手术后的疼痛感。
然而，复合麻醉也存在一些风险和不足之处。
首先，复合麻醉需要准确评估患者的身体状况和需要，因此需要经验丰富的麻醉医师进行操作，否则可能增加麻醉风险。
此外，复合麻醉还可能导致药物相互作用，增加不良反应的发生风险。
对于某些特殊人群，如儿童、孕妇、老年人等，使用复合麻醉需更加慎
重。
总的来说，复合麻醉是一种常用的麻醉方法，具有麻醉效果好、副作用少的优点。
但在使用时需要注意评估患者的身体状况，选择合适的药物组合方案，并由专业的麻醉医师进行操作，以确保麻醉的安全和有效。
芬太尼静脉复合麻醉
芬太尼静脉复合麻醉
由于芬太尼具有强效镇痛作用，对循环影响轻微，毒性低而时效短，因此正逐步取代吗啡静脉复合麻醉而被广泛地应用于临床。
一、适应证
适用于各类手术，特别适用于长时间创伤性很大的胸内手术及大血管手术。
二、实施方法
（1）麻醉诱导：一般采用硫喷妥钠、地西泮或咪达唑仑、异丙酚（选用一种或二种麻醉药）、芬太尼（4～6μg/kg）、肌松药复合诱导。
单纯使用芬太尼诱导不可取，因为病人入睡很慢，且易出现肌肉僵直。
（2）麻醉维持：多采用与吸入麻醉互补的方法，在诱导后分次给予芬太尼，一般在切皮与劈胸骨前或血压升高或心率增快时给予，每次1～2μg/k （3）术后镇痛。
三、注意事项
（1）芬太尼可引起心率下降，如有传导阻滞或风湿性心瓣膜疾病，更要注意心动过缓。
（2）不能单纯追求以加大芬太尼用量去换取血压的平稳，而更要讲究芬太尼用量、用药时机及复合药品种类与用量的综合掌握。
（3）可发生肌肉僵直，通过注射小剂量肌松药“预处理”可减少其发生概率。
（4）芬太尼麻醉后，有时神志虽已清醒，但仍可表现为呼吸遗忘现象，需严密观察并及时处理，以防缺氧。
复合麻醉
注意： (1)术中呼吸抑制 (2)术后延迟性呼吸抑制 (3)血压降低 (4)胸壁肌肉强直
4、丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉： 瑞芬是超短效阿片激动剂，时-量 相关半衰期短，持续输注停药后药物 消除快，丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉 患者术中镇痛满意，麻醉易于调节， 术后苏醒迅速。药物经微量泵持续泵 入或靶泵（TCI）输入。但应注意心 率慢和胸壁肌僵等缺点，注意术后替 代性镇痛。
由于联合针(combined spinal and epidural needle，CSEN)的 逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用 逐渐广泛，称为联合针法：于L3-4 刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通 过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出 SA针，EA针旋转90度或180度后臵入 硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜 下腔。
3.术后严重呼吸抑制，呼吸抑 制时间长，可能与较多吗啡经 SA针孔进入脑脊液中排出缓慢 有关。
七、CSEA二种操作法的优缺点 二点法中用SA麻醉腰骶神经， 再用EA麻醉胸神经，使机体有一 代偿过程和输液时间，对血液动 力学影响最小，且可获得局麻药 用量小、麻醉充分、肌松好、牵 拉反应少等优点；
主要缺点是二个穿刺点，增加 了局部损伤，本法最适用于剖 宫产、肾切除及腰椎管手术等。
2.导管误入蛛网膜下腔 原因可能 与硬膜外针过深、硬膜外导管较硬 有关。可改为连续SA法完成手术， 术毕将硬膜外导管留入硬膜外腔(用 注射器连接硬膜外导管，边回抽边 退管，待无脑脊液抽出时，停止拔 管并向管中注入生理盐水10ml，再 回抽仍无回流，固定导管带回病室， 术后留臵2～3天，无头痛发生时再 将导管拔出。
2.基础麻醉（basal anesthesia）进入手术室前给 予大剂量催眠药，如巴比妥类 等，使达深睡状态，在此基础 上进行麻醉，可使药量减少， 麻醉平稳。常用于小儿。
复合麻醉与联合麻醉
应用原则
4. 优化用药方案：
（1）原则：尽量减少用药种类 （2）原因：复合药多 →相互作用复杂
→判断、处理困难 →影响安全性、可控性
※
四、应用原则
1. 合理选择药物和剂量 2. 准确判断麻醉深度 3. 加强麻醉管理 4. 优化用药方案 5. 坚持个体化原则 6. 不同麻醉技术的联合应用
五、常用方法
（2）吸入诱导法→小儿
（3）静吸复合诱导法→插管困难
（一）麻醉方法：
2. 麻醉维持： （1）吸入麻醉： （2）静脉复合： （3）静吸复合：
（二）注意事项：
1. 最小有效量 →麻醉效果最完善 毒副作用最小
2. 必须行气管内插管 3. 注意并发症（静脉麻醉、吸入麻醉）
4. 遵循药物的个体化原则 5. 肌松药无麻醉作用→一定麻醉深度
静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉 全麻与非全麻联合麻醉
静吸复合麻醉
概念：静脉全身麻醉 + 吸入麻醉 方法： 静脉诱导、吸入维持
吸入诱导、静脉维持 静吸复合诱导、静吸复合维持
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
静脉麻醉
吸入麻醉
起效快、诱导迅速、 镇痛作用 肌松作用 术中可能知晓 术后恶心呕吐发生率低 所需麻醉设备简单 操作可控性 无环境污染 代谢物可能有药理活性 个体差异大 无明确的麻醉深度指标
肌松药
阿曲库铵
罗库溴铵
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
丙泊酚静脉复合麻醉
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
（一）麻醉方法：
1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv 4 ~ 6 mg/kg im
Ketamine
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
（一）麻醉方法：
1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv
静脉普鲁卡因复合麻醉
静脉普鲁卡因复合麻醉
一、适应症与禁忌症
1.适应证
同静脉麻醉。
2.禁忌证
（1）普鲁卡因过敏者。
（2）有明显凝血功能障碍或严重贫血者慎用。
二、实施办法
（1）常规面罩吸氧去氮后，静脉注射硫喷妥钠—芬太尼—肌松剂，气管内插管（亦可用异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯代替硫喷妥钠进行静脉诱导）。
（2）普鲁卡因复合液配制以1%普鲁卡因500ml为一单元，内含呱替啶100mg、琥珀胆碱500mg（现已被间断静注非去极化肌松药代替）复合液持续滴入，一般第一小时约需200～300ml，第二小时100～200ml，以后逐渐减量。
（3）参考其它全麻体征，判断麻醉深度，随时调整滴速。
（4）临床上也有以双倍普鲁卡因（2%普鲁卡因）复合液持续滴注，应注意单位时间内用量，防止普鲁卡因中毒。
三、注意事项
（1）麻醉偏浅，复合液滴速已较快时，不宜贸然再加快滴速，应辅以其它麻醉药加深麻醉。
（2）如出现面部肌肉抽搐，眼球震颤等中毒先兆时，应当即停止输注，以防出现惊厥等严重中毒反应。
（3）注意严格控制辅助用药种类和用量，防止副作用增加及苏醒期延长。
静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在老年腹腔镜手术患者中的麻醉效果对比
1872020.10爱情婚姻家庭 教育科研静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在老年腹腔镜手术患者中的麻醉效果对比于洪轩河北省黄骅市人民医院摘要：目的：探讨在老年腹腔镜手术中采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉的临床效果。
方法：对照组术中为静吸复合麻醉，观察组患者术中为全凭静脉麻醉。
结果：观察组患者的麻醉生效时间、术后睁眼时间和拔管时间均短于对照组P ＜0.05；2组患者T 0时HR、DBP、SBP 对比中P ＞0.05，T 1、T 2、T 3时观察组的HR、DBP、SBP 高于对照组P ＜0.05。
结论：与静吸复合麻醉相比采用全凭静脉麻醉可更有效的提升老年腹腔镜手术患者的术中麻醉质量。
关键词：腹腔镜手术；老年患者；静吸复合麻醉；全凭静脉麻醉2组患者T 0时HR、DBP、SBP 对比中P ＞0.05，T 1、T 2、T 3时观察组的HR、DBP、SBP 高于对照组P ＜0.05。
3.讨论腹腔镜手术是近年来比较常用的微创手术方法，具备创伤性小及并发症率低等一系列优势，在临床中的应用十分广泛，手术中麻醉方案是确保手术顺利完成的关键性环节，科学选择麻醉方案可有效降低患者的手术风险，并加快术后机体康复。
全身麻醉是腹腔镜手术患者十分常用的手术麻醉方案，具有起效迅速供养效果良好以及通气质量优等特点，能够确保手术的顺利完成。
本次研究中，对于静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉在广大老年腹腔镜手术患者中的应用价值进行了对比观察。
从结果来看，观察组采用全凭静脉麻醉患者，手术期间血流动力学指标的波动幅度更小且明显小于对照组，与此同时在麻醉起效时间、术后睁眼时间和拔管时间等方面优于对照组。
这提示，采用全凭静脉麻醉能够更好的提升老年腹腔镜手术患者的麻醉质量。
分析原因在于全凭静脉麻醉的应用中对于药物浓度和应用剂量均具备良好的可控性，同时麻醉中所应用的药物可有效缓解肝脏负荷，因此可更好地提升麻醉质量和安全性[2]-[4]。
综上所述，与静吸复合麻醉相比采用全凭静脉麻醉可更有效地提升老年腹腔镜手术患者的术中麻醉质量。
麻醉学局部麻醉复合全身麻醉
麻醉学局部麻醉复合全身麻醉局部麻醉复合全身麻醉是近年来开展的一类新的麻醉方法。
其充分保留了局部和全身麻醉各自的优点，可以在较浅的全身麻醉状态下保持较好的麻醉效果。
一、硬膜外麻醉复合全身麻醉1.优点①硬膜外阻滞可有效地阻断手术伤害性刺激和减缓应激反应，但又是一种不完善的麻醉，常发生迷走神经反射或手术牵拉反射，平面过高可抑制呼吸，肌松效果不理想。
静脉或静吸复合全身麻醉可使患者意识消失、顺行性遗忘，能保证有效通气和肌肉松弛效果，全身麻醉达到一定的深度还能有效阻断伤害性刺激引起的不良躯体反应。
两种麻醉方法复合，可减少应激反应，提高麻醉质量。
②明显减少硬膜外和全身麻醉用药量，减少不良反应。
③苏醒快、拔管早，术后躁动发生率低。
④方便术后镇痛，避免剧痛对康复的不利影响。
⑤有利于术后呼吸功能的维护。
⑥术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病患者有利。
2.缺点①操作较复杂费时；②增加创伤和发生硬膜外阻滞并发症的可能；③麻醉深度掌握不好反而易造成生命体征波动,出现低血压等心血管抑制作用，尤其在全身麻醉诱导前硬膜外局部麻醉药用量掌握不好时；④过度追求“浅麻醉。
有可能造成术中知晓；⑤麻醉期间体液用量增加，可能造成水钠潴留。
3.适应证凡是在单纯硬膜外麻醉下能够完成的手术，即颈以下部位的手术均为其适应证，尤其是胸腰段的手术。
其不仅能保证患者的安全、满足手术的需要，而且能取得良好的临床效果。
4.禁忌证绝对禁忌证同硬膜外阻滞。
相对禁忌证则包括各种短小手术，不必采用复杂的硬膜外麻醉复合全身麻醉。
5.操作方法一般根据手术部位选择相应的脊髓节段进行硬膜外间隙穿刺置管，待穿刺成功或硬膜外间隙注药出现阻滞平面后,再进行全身麻醉的诱导。
具体操作方法与单纯硬膜外穿刺、全身麻醉诱导过程相同。
6,药物的使用(1)局部麻醉药的使用：硬膜外局部麻醉药种类和浓度应根据手术的部位、患者情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外麻醉在麻醉维持中的作用进行选择。
如胸外科的肺叶切除、纵隔手术和食管手术等，硬膜外麻醉居次要地位，复合麻醉的主要目的是减少全身麻醉药可能给机体带来的不利影响，同时也有利于术后镇痛，因此可选用肌肉松弛作用相对较弱而时间维持相对较长的局部麻醉药，如较低浓度丁哌卡因(0.25%~0∙375%)∖罗哌卡因单独或与低浓度利多卡因混合使用。
【临床麻醉学教案】复合麻醉与联合麻醉.doc
课程名称：临床麻醉学教材名称：临床麻醉学授课时间：授课对象：麻醉专业教学内容：复合麻醉与联合麻醉计划学时：4学时重点：复合麻醉的概念及应用原则全凭静脉麻醉概念难点：各种复合麻醉方法及注意事项教学目的：掌握复合麻醉的概念及应用原则、全凭静脉麻醉概念熟悉各种复合麻醉方法及注意事项、优点了解各种复合麻醉诱导及维持教学方法：启发式教学、理论联系实际教具（挂图幻灯投影及CAI等）:CAI新内容新知识（注明來源及所占比例）:麻醉期间药物的相互作用，咪呼安定、异丙酚药理作用來源于《Anesthesia》、占20%夕卜语关键词：balanced anesthesia> combined anesthesia^ total intravenous anesthesia、synergism> additive> antagonism参考资料：《现代麻醉学》第三版、《Anesthesia》（Miller第六版）、《中华麻醉学杂志》、《国外医学麻醉学分册》课堂设计：导课、介绍重点10 设问、讲解复合麻醉的概念、优点、种类20 CAK讲解、举例复合麻醉的应用原则20 CAI.讲解、举例静吸复合麻醉方法20 CAI.讲解、举例静吸复合麻醉注意事项15CAI、讲解、举例全凭静脉麻醉的概念15CA1、讲解、举例普鲁卡因静脉复合麻醉方法10CAI、讲解、举例普鲁卡因静脉复合麻醉注意事项10CAI、讲解、丙泊酚静脉复合麻醉方法15CAT.讲解、举例丙泊酚静脉复合麻醉注意事项15CAI、讲解、举例氯胺酮静脉复合麻醉方法10CA1、讲解、举例氯胺酮静脉复合麻醉注意事项10CAI、讲解、举例全麻与非全麻静脉复合麻醉15CAI、讲解、举例针刺镇痛的应用10 CAI.讲解总结、归纳5板书、讲解教学过程:Chapter 11Balanced and Combined AnesthesiaIntroduction：Background：2. Bala need or combined anesthesia：3. Forte：4. Commonly used method： intravenous anesthesia + inhalation anesthesiatotal intravenous anesthesia general anaesthesia+ othersApplication principle of combined anesthesia1. Select drugs reasonably： synergism、additive> antagonism2. Judge depth of anesthesia accurately3. Enhance periaaesthetic management4. Optimize drugs scheme：5. Mmaintenance individualization6. Combination of different anesthetic techniquesCombined Intravenous ・ Inhalational anesthesia Introduction：conceptmethod一、A nesthetic method：1. Induction of anesthesia (麻醉诱导):(1) intravenous induction： thiopentak etomidate、propofok midazolamfentanyl + scoline、vecurium(2) inhaled in duction：2. Maintenance of anesthesia (麻醉维持):(1) inhalation anesthesia：(2) intravenous balaneed anesthesia： propofol + ketaminemidazolam + ketamine procai ne +ketamine droperidol + fentanyl(3) Intravenous combined Inhalation anesthesia二、A nnouncements (注意事项):Individualization2. Endotracheal tube3. Accurately monitoring4. Minimum effective dose5. Residuary effect of an estheticsTotal intravenous anesthesia (全凭静脉麻醉)一、T otal intravenous anesthesia, TIVA：二、I ntravenous combined anesthesia by Procaine：(一)An esthetic method：1 .In ducti on of an esthesia：2. Maintenanee of anesthesia： 1% procaine （_） In dications：（三）contraindications：（四）Announcements：静脉普鲁卡因复合麻醉的分期肢体呼吸血压脉搏循环末梢眼睑张力眼压眼球位置瞳孔大小肌张力活动浅麻浅快升高快速疼痛时增加止常不止常手指屈曲明显醉期皮肤苍固定痛时有张力白湿凉散大中麻平稳稳定正常良好皮稍稍固定不大手指稍屈手指醉期有力肤红润减弱降低曲但无力微动深麻抑制下降细弱迟滞松弛明显固定散大肌松弛手对刺醉期脉压先快紫组屮毒时降低平伸、中激无缩小后慢抽搐毒吋亢进反应三、I ntravenous combined anesthesia by Propofol：(—)Anesthetic method：1. In duction of anesthesia： 1.5-2.5 mg/kg2. Maintenance of anesthesia： 75〜200 pg/ (kg • min)TCI - 3〜7 pg/ml(二)Anno uncements：四、I ntravenous combined anesthesia by Ketamine：(—)Anesthetic method：Induction of anesthesia： ketamine 2mg/kg IV ketamine 4~6mg/kg im 2. Maintenance of anesthesia：(1) ketamine + y-OH： y-OH 50~*100mg/kg iv—分次ketamine1 mg/kg iv 或*1% ketamine ivgtt(2) ketamine + diazepam：(3) ketamine + diazepam + scoline：(二)Indications：(三)contraindications：(四)Announcements：Combined General - other anaesthesia （全麻与非全麻的复合）一、Forte：t anesthesia effect, t perioperation safety2. Avoid fear and psychentonia3. Reduce the dosage of n arcotic an algesics or local an esthetics4. Reduce the dosage of intrave nous an esthetics or in halational anesthetics5. Reduce the dosage of muscle relaxant6. Postoperatio n an algesia二、Method：（—）Combined （Intravenous + Inhalation）・ epidural anesthesia1. Premedication2. Induction of anesthesia3. Maintenanee of anesthesia4. Announcements（二）Combined Intravenous - intraspinal anesthesia（三）Others： brachiplex anesthesia、cervical plexus anesthesia三、Acupuncture analgesia：1. acupuncture combined drugs anesthesia2. Acup un cture an algesia木次课内容小结（重点内容或思考题）：本次课重点：复合麻醉的概念及应用原则全凭静脉麻醉概念思考题：腹腔镜胆囊切除术选用何种麻醉方法?。
临床麻醉学
（第十一、十二章）
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
复合麻醉与联合麻醉
平稳 稳定
稍 减弱
稍 固定 不大 手指稍屈 手指 降低 曲但无力 微动
抑制 下降 细弱 脉压 先快 缩小 后慢
松弛 明显 固定 散大 肌松弛手 对刺 中毒时 降低 平伸、中 激无 抽搐 毒时亢进 反应
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total intravenous anesthesia
麻醉方法 麻醉诱导：静脉全麻药-镇痛药-肌松药 麻醉维持：
6 加强麻醉管理
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全麻与非全麻 的联合应用
全凭静脉麻醉
概述
静吸复合 麻醉
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Intravenous and Inhalational anesthesia
概念：（ Intravenous and Inhalational anesthesia）
对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后 使 用的麻醉方法
优点
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Intravenous and Inhalational anesthesia
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Intravenous and Inhalational anesthesia
麻醉方法
麻醉诱导
静脉诱导法
注意配伍禁忌 异丙酚、硫喷妥钠
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Application principle of combined anaesthesia
4 优化用药方案 原则应尽量减少用药种类，以免增加
判断及处理的难度
5 准确判断麻醉深度
麻醉药的理化性质、药效和药代 动力学规律+生命体征+特殊监测 （TCI、BIS、AFP)
.
医学课件第12章复合麻醉
➢ 两种或两种以上的全麻药----复合麻醉 ➢ 两种或两种以上的麻醉技术----联合麻醉
复合麻醉的分类
静吸复合麻醉：
静脉全麻 + 吸入全麻
全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉
（total intravenous anesthesia,TIVA) 全麻与非全麻的复合麻醉：
全身麻醉 + 局部麻醉
目的： 基础麻醉 用途： 常用于婴幼儿中下腹部手术
3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉
（ 镇痛、肌松）
全麻与非全麻的复合
方法：
✓ 其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻
硬膜外麻醉 + 吸入麻醉 硬膜外麻醉 + 静脉麻醉 神经阻滞麻醉 + 全麻
2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉
Thankห้องสมุดไป่ตู้
术中知晓
定义:
麻醉方法：
麻醉诱导：
普鲁卡因麻醉性能弱, 一般不用于麻醉 诱导, 仅作为麻醉维持, 麻醉诱导选用其它静 脉麻醉药:
经典摸式
麻醉维持： 普鲁卡因混合液
必需加的药====麻醉性镇痛药 根据手术加的药====肌松药
全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉
普鲁卡因混合液的经典配方:
一个单元: GS / NS 500ml 普鲁卡因 5g (1%) 杜冷丁 100mg
坚持用药个体化原则 加强麻醉期间管理
静吸复合全麻
基本概念：
静脉麻醉和吸入麻醉同时 或先后 应用于同一次麻醉过程中 的方法。
静吸复合全麻
麻醉诱导:
➢ 静脉诱导法：
这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导方法 经典摸式：
镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松药；
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0.1%杜冷丁或0.01芬太尼复合维持。
注意事项
1.用量:大剂量使用不能增加麻醉深度，易产
生中毒抽搐、惊厥。 2.对交干、副交干神经有兴奋作用，使血压 升高，心率增快，瞳孔散大。随着用量增加 3 .与肌松药有协同作用 可出现抑制现象，血压下降，心率减慢，甚 至循环衰竭死亡。
3 .与肌松药有协同作用
一、静吸复合麻醉
方法：静脉麻醉诱导
吸入麻醉诱导
吸入与静脉复合麻醉诱导
基础麻醉与吸入麻醉诱导
基础麻醉与静脉麻醉诱导
麻醉维持﹕ 1 吸入麻醉维持 2 静脉麻醉维持 3 静吸复合麻醉维持
注意事项:
1.掌握各种麻醉药的药理特点，正确选择 不同的静吸麻醉药的组合和配伍。
2.静吸复合麻醉使用肌松剂时必须气管插
目的
1 .减少每种药物剂量和毒副作用 2.最大限度地维持生理功能的稳定 3.提高麻醉安全性和可控性 4.更好地满足手术需要 5.完善的术后镇痛
复合与联合麻醉
复合麻醉(平衡麻醉)；同时或先后使用两 种或两种以上的麻醉药物进行麻醉方的 法。 联合麻醉；同一麻醉过程中同时或先后使用 两种或两种以上的麻醉技术。 全凭静脉麻醉(全静脉麻醉）；完全采用静脉 麻醉药或静脉麻醉辅助药的麻醉方法。
药、肌肉松弛药的复合。常用药有；丙泊酚、 咪唑安定、依托咪酯、芬太尼及琥珀胆碱、 维库嗅铵等。
麻醉维持
（1）5％G.S200ml加普鲁卡因2.0g、度冷丁
100mg、琥珀胆碱100—200mg，成人第一 小时普鲁卡因用量2—3g，以后每小时用1— 2g。
（2）1%普鲁卡因和0.04%～0.06%琥珀胆碱
复合麻醉与联合麻醉
教学大纲要求
1 掌握复合麻醉的概念和原则；熟悉静吸复 合麻醉 的方法和注意事项。 2 掌握全凭静脉麻醉的药物组成，熟悉其麻 醉方法和注意事项。 3 熟悉普鲁卡因复合麻醉的应用方法和注意 事项。
概念
同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉 技术，达到镇痛、遗忘、肌 松、自主神经抑制并维 持生理功能稳定的麻醉方法。
4 .高铁血红蛋白血症:正常2%,10%~15%紫 绀,>30%神经和呼吸症状、蛋白尿、溶血、 肝损,>70% 危及生命。
5.严重心功能不全房室传导阻止严重肝肾功能 障碍以及液体限量输入重症肌无力等病人不 用或慎用。
6.普鲁卡因过敏者禁用。
高铁血红蛋白特点
1)甲床、口唇及面部紫绀 2)血色发暗 3)SpO2可正常 4)加强呼吸管理及纯氧吸入等措施不能纠 正 5)麻醉期间发生紫绀，不能解释原因 处理 1)停药 2)亚甲蓝2mg/kg静推 3)VitC100mg~200mg静滴
4.婴幼及剖腹产禁用或慎用
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丙泊酚静脉复合麻醉
优点：作用时间短，麻醉恢复快，麻醉深度容易控 制，适用 所以静脉麻醉的病人。 方法：麻醉诱导1.5—2.5mg/kg 麻醉维持75—200ug﹙kg．min﹚ 注意事项：对循环系统有抑制作用，老人及心功能 不全的病 用量应酌减，注药速度应缓慢。 对呼吸有抑制作用，注意呼吸管理，保持 呼吸道 通畅。 有注射痛 脂代谢紊乱应谨慎使用
三、全麻与非全麻的复合
优点
1. 更完善的麻醉效果 2. 安全性更高 3. 消除病人恐惧心理和精神紧张 4. 减少全麻或局麻的毒副作用和不良反应 5. 术后苏醒快。 6. 免用或少用肌松药。 7. 有利于术后镇痛
方法
1. 局部麻醉为主，辅以全身麻醉 2. 全身麻醉为主，辅以局部麻醉 3. 留置导管，以便术后镇痛 具体方法 1. CEA与吸入全麻的复合 2. CEA与静脉全麻的复合 3. 神经阻滞与吸入麻醉或静脉麻醉复合
3、芬太尼静脉复合麻醉
方法：诱导、维持、大剂量芬太尼
注意事项
1.呼吸抑制：术中、术后延迟发生 2.血压下降 3.肌肉僵硬
4、神经安定镇痛麻醉
方法：氟哌利多:芬太尼50:1；诱导少用，麻 醉维持
适应症:强化麻醉；创伤或烧伤换药的镇痛
注意事项
1. 呼吸抑制 2. 血压下降 3.锥体外系反应：异丙嗪10mg或氯丙嗪 5~10mg
方法
1.静吸复合麻醉 2.全凭静脉麻醉 3.全麻或非全麻复合麻醉
原则
1.合理选择药物及剂量 ﹙1﹚了解药代动力学和药效动力学： ﹙2﹚药物之间协同作用、相加作用和拮抗 作用： ﹙3﹚病人生理特点和手术要求选择药物的 种类、剂量和用法： ﹙4﹚要注意药物的配伍禁忌：
2.优化复合用药； ﹙1﹚选配能满足手术要求的药物。 ﹙2﹚尽量减少用药的种类、避免用药复 杂性。 3.准确判断麻醉深度； ﹙1﹚注意给药的剂量、速度。 ﹙2﹚观察病人生命体征的变化。 ﹙3﹚手术刺激反映。 ﹙4﹚加强监测。 4.加强麻醉期间的管理； 5.坚持个体化原则；
管
3.严格监测麻醉深度
4.遵循药物的个体化原则，掌握各种麻醉 药物的适应症，做到合理、安全用药。
二、全凭静脉麻醉
1、普鲁卡因复合麻醉
酯类局麻药，1mg/kg/min静脉滴入约相当吸入 40%氧化亚氮；有轻微镇痛、镇静、增强其他肌 松药作用；复合麻醉中部分起到麻醉维持作用。
麻醉方法 麻醉诱导：主要采用静脉麻醉药、麻醉镇痛
2、氯胺酮静脉复合麻醉
方法
1）诱导：氯胺酮2mg/kg IV 或5~8mg/kg IM 2）维持
氯胺酮与r-OH静脉复合麻醉
氯胺酮与地西泮静脉复合麻醉
氯胺酮与地西泮和琥珀胆碱静脉复合麻醉
氯胺酮与普鲁卡因、琥珀胆碱复合麻醉 落
适应症
1.体表手术 2.休克和老年危重病人麻醉 3.支气管哮喘病人麻醉 禁忌症 1.高血压患者 2.脑血管及ICP升高的患者和颅内手术 3.心脏病和心功能不全患者 4.精神病患者 5.青光眼患者
针刺镇疼与复合麻醉
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根Hale Waihona Puke 中医脏腑经络学说，选择相应的穴 位。 镇疼药的应用。 镇静药选择。