骨质疏松症的基础知识及外科相关问题

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原则2：骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者， 不建议盲目停药，应重新评估骨质疏松 情况。 原则3：骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者， 在骨折处理后，患者全身情况稳定时， 尽早使用抗骨质疏松药物治疗。
脆性骨折的药物干预原则
原则4：骨折后规范的双膦酸盐使用对骨折愈合 无不利影响。 原则5：促骨形成类药物的参考条件
骨质疏松症的治疗
一：基础治疗
1.调整生活方式
（1）.高钙低盐、 均衡饮食 （2）.户外活动、 体育锻炼 （3）.戒烟限酒、 慎用药物 （4）.预防跌倒、 加强保护
骨质疏松症的治疗
一：基础治疗
2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后 妇女和老年人推荐 每日1000mg元 素钙，老年人饮食 中平均每日可获得 400mg，故应额 外补充600mg。
药物干预后的随访和评估
- 应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折 愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实 施情况
- 治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP 和S⁃CTX的改变，并帮助提高干预依从性 - 抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密 度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效
预防跌倒的措施
药物干预的疗程
- 双膦酸盐类疗程一般3~5年，而后再根据治疗后骨代 谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药” 或“停药观察（药物假期）”
rhPTH1⁃34使用不超过2年 激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退， 需序贯其他治疗 雌激素和SERMs尚无明确疗程限定，使用时间可根据 治疗效果确定
骨质疏松症的临床表现
二：脊柱变形
▲主要表现为 身长缩短、驼背 ▲多在疼痛后 出现 ▲胸腰段常见 （胸椎后凸和腰椎 前凸交界部位，应 力集中） ▲椎体前柱松 质骨比例高造成
骨质疏松症的临床表现
三：骨折
▲最常见也是最严 重的后果 ▲常见部位：
1.脊柱 2.髋部 3.桡骨远端 4.肱骨近端
骨质疏松症的危险因素
它是由其他疾病（如肾衰竭，过量 甲状腺荷尔蒙或白血病），或药物（如 类固醇）等一些因素所诱发的骨质疏松 症。
骨质疏松症的临床表现
一：疼痛
原发性骨质 疏松症最常见的 症状，以腰背痛 多见，约占70%80%。也可能出现 肩痛、髋痛、膝 痛。
骨质疏松症的临床表现
一：疼痛
原因：1.微骨折 2.骨折后软组织维持躯 体形态的疲劳和痉挛 3.神经刺激 特点：1.夜间或清晨痛明显 2.部位不恒定 3.负重或活动后加重
(2)卧床后极易出现相关卧床并发症；
(3)免疫功能低下,机体代偿功能较差,骨折及外科干预性 治疗的并发症发生率高,增加了治疗的复杂性与风险性； (4)骨质量差,粉碎性骨折多见,不易达到牢固的固定； (5)骨折愈合时间迟缓,负重时间延迟,患者的体能与肢体功 能康复均缓慢； (6)再骨折的发生率较高。
做完手术就结束了吗？
有机钙
骨质疏松症的治疗
一：基础治疗
2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后 妇女和老年人推荐 每日1000mg元 素钙，老年人饮食 中平均每日可获得 400mg，故应额 外补充600mg。
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无机钙
骨质疏松症的治疗
一：基础治疗
2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后 妇女和老年人推荐 每日1000mg元 素钙，老年人饮食 中平均每日可获得 400mg，故应额 外补充600mg。
骨质疏松症的治疗
一：基础治疗
2.骨健康基本补充剂 （2）.维生素D：可 促进钙吸收，保持 肌力，改善身体稳 定性。老年人通常 缺乏日照，在治疗 骨质疏松症时推荐 每日补充 800~1200IU。
普通维生素D
？
活性维生素D
骨质疏松症的治疗
二：药物干预
1.双膦酸盐类（一 线药物） （1）.阿仑膦酸钠 （2）.利塞膦酸钠 （3）.唑来膦酸钠
- 已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者， 建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物 - ≥65岁女性骨质疏松性椎体骨折+骨密度T≤-2.5，绝经 后女性多次发生骨质疏松性椎体或髋部骨折，运用双膦酸 盐后仍发 生骨质疏松性骨折，推荐使用促骨形成药物 - 多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物
欧洲
中东
亚洲
澳大利亚
区域
*维生素D不足定义为血清25(OH)D <30 ng/ml (<75 nmole/L)
Study Design: Cross-sectional, observational, international study of 2589 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution. Adapted from Lips P et al. Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, September 23 –27, 2005; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
骨质疏松症的诊断
一：脆性骨折
为低能量或非暴力造成的骨折。
骨质疏松症的诊断
二：骨密度测定
▲QUS超声骨密度检测 （多用作筛查） ▲DXA双能X线吸收测量 （最常用，目前的金标准） ▲QCT定量计算机体层摄 影 ▲其他：SXA单能X线吸收 测量，MRI
骨质疏松症的诊断
三：实验室检查
▲基本检查：血尿常规，肝肾功能，血 钙、磷、碱性磷酸酶 ▲选择性检查：25OHD、P1NP(1型原胶 原N-端前肽）、S-CTX（血清1型胶原交联C末端肽）等
不可控因素： ▲人种▲年龄▲绝经▲母系家族 史▲骨折史▲激素治疗史▲合并基础疾病（ 类风关、炎症性肠病、甲亢、糖尿病、慢性 肾功能不全）
可控因素： ▲跌倒风险（平衡能力、运动能力 下降、视听力下降、认知障碍、反映迟钝、体 位性低血压） ▲环境因素（光线差、路面不平、 交通因素）▲药物影响▲饮食偏好▲吸烟▲过 量饮酒▲低体重
乐力官网截图
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氨基酸螯合钙在美国是 被批准作为饲料添加剂 使用的，所以，CFDA 取消了原来的批号
氨基酸螯合钙
骨质疏松症的治疗
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
流行率 (%)
N=258 9 63.9% ห้องสมุดไป่ตู้3.4% 57.7%
81.8% 71.4% 60.3%
总体
拉丁美洲
药物干预对脆性骨折愈合的影响
- 钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性 指标，增加骨痂面积
- 使用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加， 未见骨折延迟愈合
- 使用rhPTH1⁃34，可促进骨折区骨痂 形成
药物干预对脆性骨折手术的影响
- 双膦酸盐可抑制骨量进一步丢失，提高 内固定物的稳定性，降低内固定移位的 发生率 - 人工髋关节置换术后，应用双膦酸盐可提 高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低 假体松动发生率 - 内固定术后，应用rhPTH1⁃34可提高 椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率
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骨质疏松症的治疗
二：药物干预
2.降钙素类
3.甲状旁腺激素 4.雌激素类 5.选择性雌激素 受体调节剂 （SERMs） 6.锶盐 7.维生素K2
外科治疗-脊柱压缩骨折
外科治疗-脊柱压缩骨折
外科治疗-脊柱压缩骨折
外科治疗-髋部骨折
股骨颈骨折
转子间骨折
外科治疗-髋部骨折
外科治疗-髋部骨折的预后差异大
脆性骨折的药物干预原则
原则6：降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益， 可减 少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的 制动患者中短期（3个月以内）使用 原则7：围绝经期骨质疏松性骨折患者需在专科医生指导 下使用雌激素（更年期症状如血管舒缩明显）或 SERMs（无明显更年期症状） 原则8：抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，在骨折愈合 后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性
骨转换失衡
骨量减少 骨组织微结构破坏
骨质疏松骨折 椎体骨折（最常见） 髋部骨折（最严重）
骨质疏松症的分类
一：原发性骨质疏松症
它是随着年龄的增长必然发生的一种 生理性退行性病变。该型又分2型，Ⅰ型 为绝经后骨质疏松，见于绝经不久的妇 女；Ⅱ型为老年性骨质疏松，多在65岁 后发生。
骨质疏松症的分类
二：继发性骨质疏松症
骨质疏松症的基础知识 及外科相关问题
谢志进 成都医学会骨质疏松专科分会委员
年纪大了，为什么会驼背？
2
骨质疏松症的定义
骨质疏松症是以骨强度 下降、骨折风险增加为 特征的骨骼系统疾病。 骨强度反映骨骼的两个 主要方面，即骨矿密度 和骨质量。
中国《骨质疏松性骨折诊疗指南》2017版
骨质疏松的微结构演变
外科治疗-股骨颈骨折
(65岁以下，一般原则）
外科治疗-股骨颈骨折
(65岁以上，一般原则）
外科治疗-股骨颈骨折
外科治疗-股骨转子间骨折
外科治疗-双侧髋部骨折
外科治疗-桡骨远端骨折
外科治疗-肱骨近端骨折
外科治疗-肱骨近端骨折
骨质疏松性骨折的治疗难点
(1)患者高龄,全身健康状况衰退,并存症多,如心、脑血管 病、糖尿病、呼吸系统病变与肾功能减退等；
脆性骨折的药物干预原则
总体原则
- 不推荐同时联合应用同一作用机制的抗 骨质疏松药物 - 注重个体化 - 平衡适应证与禁忌证，临床疗效与安全 性，经济性和依从性
脆性骨折的药物干预原则
原则1：骨折后，早期钙和维生素D剂量可酌情 增加，推荐补充元素钙1000mg/d， 普通维生素D为800~1200IU/d。