申办机场控制区证件人员背景调查表(1)
上海市人民政府外事办公室关于机场控制区通行证申领人员背景调查事宜的通知
上海市人民政府外事办公室关于机场控制区通行证申领人员背景调查事宜的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府外事办公室•【公布日期】2008.03.24•【字号】沪领〔2008〕078号•【施行日期】2008.03.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】外事活动正文上海市人民政府外事办公室关于机场控制区通行证申领人员背景调查事宜的通知沪领〔2008〕078号各国驻上海领事机构：上海市人民政府外事办公室向各国驻上海领事机构致意，并谨就机场控制区通行证申领人员背景调查有关事宜通知如下：根据上海机场当局的规定，为进一步严格机场安全管理措施，自2008年4月1日起，本市各有关单位对所有申领上海国际机场控制区通行证的人员必须实施进行背景调查。
为方便领馆公务活动，申办下述三类证件的领馆人员的背景调查手续具体如下：一、领馆官员申办机场长期通行证或外交邮袋接送证。
领馆除提交《上海机场控制区通行证申请表》外，另需填写《申办上海机场控制区通行证人员背景调查表》（以下简称《调查表》）并加盖馆印。
二、领馆官员申办机场临时通行证。
领馆官员申办时暂不必提交《调查表》，但必须提交本人《领事官证》或《公务人员证》原件。
凭临时通行证进入机场控制区时应同时出示《领事官证》或《公务人员证》以表明身份。
机场当局原则上不受理无身份证件或持已过期身份证件领馆人员的办证申请。
三、领馆中方雇员申办机场临时通行证。
领馆可通过上海市外国机构服务处（以下简称服务处）办理背景调查手续。
即事先将申办临时通行证的中方雇员名单通知上海市外国机构服务处（以下简称服务处），再由申办人持服务处开具的相关介绍信前往其户籍所在地或常住地公安机关办理《调查表》。
《调查表》有效期六个月。
请妥善保存《调查表》复印件，六个月内再次申办临时通行证不必重复办理背景调查手续，仅须在办证同时，提供个人身份证原件和《调查表》复印件。
顺致崇高的敬意。
上海市人民政府外事办公室二〇〇八年三月二十四日于上海TRANSLATIONHu Ling (2008) No.078The Foreign Affairs Office of the Shanghai Municipal People’s Government presents its complements to the foreign consular post s in Shanghai and has the honor to inform the latter of the matters concerning the background investigation of the applican ts for the airport control area passes as follows:In accordance with the regulations of the Shanghai airport auth orities, as from April l, 2008, the departments concerned in S hanghai, for further enforcing strict administrative measures for airport security, must carry out the background investigationof all the applicants for the passes for access to the contro l areas in the Shanghai International Airports. For facilitating the performance of official duties by the consular posts, the specific background investigation formalities for members of th e consular posts for the application of following three categor ies of passes are enumerated as follows:1. Application of Officers of Consular posts for Long-term Airport Passes or Diplomatic Bag Receiving/Sending Permits. Aside from submitting the Application Form for Shanghai Airpor t Control Area Pass , the consular post is required to fill in the Background Investigation Form of Applicant for Shanghai Airport Control Area Pass (hereinafter referred to as the Inves tigation Form), and affix its consular seal to the Investigatio n Form.2. Application of Officers of Consular Posts for Temporary Airp ort Passes. When making application, the officer of the consula r post, for the time being, need not to submit the Investigat ion Form but is required to submit his (her) own original Con sular Officer Identity Card or Government Functionary Identity C ard. On entering the airport control area with the temporary p ass, he (she) should simultaneously produce his (her) Consular Officer Identity Card or Service Identity Card to prove his (h er) identity. The airport authorities in principle don’t acceptthe application for the pass made by the member of a consul ar post who possesses no identification certificate or holds an identity card already overdue.3. Application of Chinese Employees of Consular Posts for Tempo rary Airport Passes. The consular post can handle the backgroun d investigation formalities through the Shanghai Foreign Agency Service Department (hereinafter referred to as the Service Depar tment). In other words, the consular post can inform the Servi ce Department in advance of the list of Chinese employees appl ying for temporary passes; and then the applicant concerned, wi th the relevant letter of introduction provided by the Service Department, can go to the public security office in the loca lity of his (her) registered residence or the public security office in the locality of his/her usual residence for filling in the Investigation Form.The Investigation Form is valid for six months. The photocopy of it is requested to be properly kept. Applying for a tempor ary pass again within six months, the person concerned need no t to repeat the background investigation formalities, and is on ly required to provide his (her) original personal identity car d and the photocopy of his (her) Investigation Form while maki ng application.The Foreign Affairs Office of the Shanghai Municipal People’s Government avails itself of this opportunity to renew to the f oreign consular posts in Shanghai the assurances of its high c onsideration.(Seal)Foreign Affairs Office ofShanghai Municipal People’s GovernmentShanghai, March 24, 2008。
东航空勤人员背景调查线索
东 航 空 勤 人 员 背 景 调 查 线 索 表
报名编号 应聘岗位省市学校（单位）系（部门）班级学号
说明：1、此表请用钢笔或水笔填写，字迹应清楚、端正。
2、家庭主要成员指配偶、父母(继）、或其它与本人构成抚养关系者及本人的兄弟姐妹。
3、被调查者如已离、退休的，请填写原工作单位、离退休时间、现户籍所属派出所及地址；如死亡的，须注明死亡时间、原因。
4、居住在外地的亲属必须填写准确的家庭地址（农村的填写到村）、工作单位、单位地址、邮编。
5、若户籍所在地址与居住地址不符，请表述清楚。
6、被调查者如遇特殊情况（如下岗、待业、再就业等），必须准确填写清楚其档案关系现挂靠在哪个单位、单位地址、邮编和身份证号码。
7、联系人电话是家庭或学校的联系人，特别是有转学、复读等情况的人员，必须填上原来就读学校的联系人（注明职务）。
8、此表填写完请送交：中国东方航空股份有限浙江分公司保卫部保卫办公室。
地址：浙江省宁波市中山东路796号东航大厦2709室 邮编：315040 联系电话：0574-********、27968878。
申办机场控制区证件人员背景调查函 [国际机场控制区人员证件模拟试题]
![申办机场控制区证件人员背景调查函 [国际机场控制区人员证件模拟试题]](https://img.taocdn.com/s3/m/8024e1a10c22590102029d83.png)
申办机场控制区证件人员背景调查函 [国际机场控制区人员证件模拟试题]申领**国际机场控制区人员证件模拟试题一、填空题 1、机场护卫部、安检站、机场公安局和驻场武警部队的执勤人员负责日常控制区证件的查验。
2、持证人员乘机时，严禁使用通行证件代替本人有效 ___件和登机牌通行控制区道口（通道）。
3、持证人员应按照通行证授权区域通行。
在进入滑行道、联络道和跑道区域前，必须同时报经空管塔台同意。
4、通行证查验门禁是指用于辨别证件真伪的门禁点位，主要分布在机场控制区道口（通道）处。
5、持证人员在进入机场控制区前，应当对其证件和携带的物品进行自检自查，严防将无效证件、 ___品和限制物品带入机场控制区。
6、申办通行证应当遵循“如实申办、严格审查、严格控制、严格管理”的原则。
7、持证人员在进入机场控制区前和在机场控制区内活动时,应服从和配合机场执勤人员的检查和管理。
8、机场控制区通行证件是指在长水机场控制区内工作的人员或因工作需要进出控制区的人员、车辆获得批准后进出机场控制区的凭证。
9、佩戴通行证须使用长水机场配套统一的通行证外套和挂带。
10、通行证遗失、被盗、被抢的，申办单位应在24小时内将经本单位领导签署意见的遗失证件情况材料交机场护卫部报失。
11、持证人员在进入机场控制区设有智能读卡和生物识别系统的道口（通道）时，应分别履行读卡验证和生物识别程序，通过检验后方可进行安全检查程序。
12、多个持证人员通过同一门禁时，应逐一顺序、及时关闭刷卡验证，通过后及时关闭通道门，防止他人尾随。
二、选择题 1、机场护卫部是通行证的主管部门，负责通行证的申请受理、资格审核、培训考核、证件制发、、工作。
（ A ） A. 使用监管，违规查处 B．发放回收，统一保管 C．注销挂失，违规查处 D．使用监管，背景调查 2、通行证件分为 4类。
Ⅰ类为两年期限期专用证件，Ⅱ类为一年期内限期专用证件，Ⅲ类为引领通行证件，Ⅳ类为应急专用证件和引领标识。
厦门机坪证办理背景调查表(境内)(1)
单位安全保卫
负责人签章（单位盖章）
年月日
所在单位意见
负责人签章（单位盖章）
年月日
审核单位意见
负责人签章（单位盖章）
年月日
备
注
更
新
民用航空背景资料调查表
（境内人员）
姓名
单位济南炫雅商贸有限公司
填表日期
厦门市公安局高崎国际机场分局制
说明：1.本表一式两份，背景调查单位和审核单位各留存一份；
2.背景8项调查中，一般持证人员只需填写前5项，安全保卫人员、专机
保障人员、贵宾室工作人员等重要岗位人员需全部填写。
姓名
性别
照片
Hale Waihona Puke 出生日期民族曾用名
文化程度
籍贯
政治面貌
联系电话
婚姻状况
宗教信仰
居民身份证号码
驾驶证准驾车型
特长/爱好
户籍地住址
现住址
工作单位
济南炫雅商贸有限公司
工作岗位
保洁员
工作部门
清洁队
职务
控制区通行证编号
通行区域
个人简历
起止时间
何地何部门任何职（就读）
何过
时何
何种
地奖
受惩
无
家庭成员和主要社会关系
姓名
性别
关系
服务处所及职务
联系电话
1、有无故意犯罪记录
无
2、有无受过收容教养、强制戒毒、劳动教养
无
3、近三年有无违反《治安管理处罚法》受过行政拘留
无
4、有无未参加过国家禁止的组织及其活动
无
5、配偶、父母（或直接抚养人）未因危害国家安全罪受过刑事处罚
无
机场人员背景调查表
五大连池机场人员背景调查表
□办理控制区证件人员□安全保卫人员□非办证机场工作人员
其它等；长期外来人员，此件可由暂住地公安机关填写。
2、家庭主要成员相对关系无则在姓名等栏目中划斜线“”。
3、保卫或人事部门调查意见栏无此部门则填无，有则内容为“情况属实”或其它等。
4、背景审查信息栏由员工本单位（二级机构）填写，内容为“表现良好，品行端正”或其它等。
5、单位意见栏由用工管理单位（二级机构）单位填写，派遣单位员工由用工单位相关管理部门填写，内容为“情况属实”或其它等。
6、审核机关意见栏由审核机关填写。
由机场公安局审核的，审核人为责任民警，负责人为责任民警单位领导。
单位印章为民航黑龙江机场公安局人员背景调查专用章。
郑州新郑国际机场隔离区通行证考试资料(1)
申办“郑州新郑国际机场控制区通行证”学习资料为了加强郑州新郑国际机场控制区人员通行证件管理工作，维护控制区内正常的飞行运输生产秩序和地面交通秩序，保障机场空防和地面安全，同时，也为了使即将申领机场控制区通行证进入控制区作业的工作人员认识和了解通行证件的各项管理要求，根据《中华人民共和国民用航空法》、《中华人民共和国民用航空安全保卫条例》和《郑州新郑国际机场控制区证件管理规定》，我们制定了本学习资料，希望各申领证件人员认真学习，提高对机场控制区通行证件管理重要性的认识，增强空防安全意识，遵守安全规章制度、，共同维护郑州新郑国际机场良好的安全秩序。
机场控制区：是根据安全需要在机场内划定的进出受到限定的区域，包括：国内、国际候机楼隔离区、客机坪、停机坪、跑道、滑行道、飞机维修区、飞机上、登机通道、摆渡车、行李分拣区、货运仓库等区域。
同行证件管理机构：郑州新郑国际机场控制区通行证件的制发和管理机构是机场公安局。
控制分区设置：是根据航空运输生产操作的需要而制定，在控制区内工作的其他人员根据实际工作和生产的需要办理相应通行区域证件。
进入控制区工作的人员必须佩戴与区域相符的证件。
与证件区域不符的跨区域行为属违规行为。
郑州机场控制区划分为8个区域：A区：国内隔离区；B区：国际隔离区；C区：航空器活动区；D区：飞机；E区：行李分拣区；F区：货运仓库、飞机货仓；G区：廊桥；H区：南航飞机维修厂；使用控制区证件应遵守以下规定：1,进去控制区人员必须在外衣胸前明显处佩戴控制区证件，必须服从和配合机场公安局、安检站和现场运营指挥中心执勤人员的查验和管理。
2,持证人员只允许在证件限定的区域内活动，不得随意进入其它区域，否则视为无证人员进行处理。
3,驻场航空公司工作人员、代理航空公司地面服务业务的工作人员持有的“执行航班的飞机上”区域证件，只限于登临本公司或其代理公司的航空器。
4,主动避让航空器，在遇有航空器滑行或被拖行时，在航空器一侧安全距离外，不得在滑行的航空器前200米内穿行或50米范围内尾随，穿行。
中国东方航空股份有限公司空勤人员背景调查表格模板
三、现实表现简述（主要包括该同志政治态度、思想品德、组织纪律、生活作风、学习态度、法治观念等方面）
（注：现实表现中内容如选择“有/是”，则需加以情况说明）
出具证明单位（公章）
调查单位（公章）证明人（职务及姓名）：
调查人出具证明时间：
中国东方航空股份有限公司空勤人员背景调查表（一）
关于现实表现的证明材料
一、基本情况
姓名
曾用名
性别
出生年月
身份证号
民族
政治面貌
文化程度
就读院校
入学时间
毕业时间
专业
受过何种奖励参加工作ຫໍສະໝຸດ 间现任职务受过何种处分
现有何结
论
二、现实表现
是否受过收容教养、强制戒毒、劳动教养
是否参加过国家禁止的组织及其活动？
本人与领导、师长、同事、同学等相处关系如何？
背景调查函(新)
从事民航工作人员背景资料调查函
派出所（警署）居委会：
现有你辖区居民同志，因工作要求，需进入
国际机场控制区工作。
根据民航局的文件要求和公安部的相关规定：从事特定工作岗位必须由户口所在地公安机关出具“有无违法犯罪记录证明及有无吸食毒品、有无参加邪教组织”，户籍地居委会出具“有无参加邪教组织等”的证明方可从事相关工作。
现结合本机场实际情况，对该人及其主要家庭成员相关背景进行调查。
望相关单位给予协助、支持！
公安分局空防科
20 年月日
附：国际机场控制区工作人员背景调查表（一）
国际机场控制区工作人员背景调查表（二）
联系地址：
邮编：联系电话：
国际机场控制区工作人员背景调查表（二）。
申办机场控制区通行证人员的背景调查证明（需户籍所在地公安局盖章）
申办机场控制区通行证人员的背景调查证明（需户籍所在地公安局盖章）第一篇：申办机场控制区通行证人员的背景调查证明(需户籍所在地公安局盖章)申办机场控制区通行证人员的背景调查证明兹有我辖区居民＿＿＿＿＿＿，性别＿＿＿，身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，我单位已对以下情况进行核实：1、有无故意犯罪记录有□无□2、有无受过收容教养、强制戒毒、劳动教养有□无□3、近三年有无违反《治安管理处罚法》受过行政拘留有□无□4、有无未参加过国家禁止的组织及其活动有□无□5、有无可能危害民用航空安全的其它情形有□无□6、其配偶＿＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，父亲＿＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，母亲＿＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，直接抚养人＿＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，有无危害国家安全罪受过刑事处罚有□无□如以上选项为“有”，请填写详细情况：调查单位落款盖章****年**月**日背景调查依据：民航局民航发［2014］3号文件规定第二篇：深圳机场申办控制区通行证准入考试题库-深圳宝安国际机场深圳机场申办控制区通行证准入考试题库一、单项选择题：1、深圳机场控制区通行证的主管单位是（）。
C A、安检站B、航空护卫站C、机场公安分局 D、监管局2、安检站、航空护卫站负责控制区通行证的（）。
D A、证件制发 B、信息采集 C、人员审查 D、现场查验3、控制区通行证是人员进入机场控制区的（）。
C A、唯一凭证B、长期证件C、有效凭证D、特种证件4、控制区通行证是指经过特定程序发给在控制区内（）的人员用以证明身份及通行权利的专用证件。
B A、旅游 B、工作 C、乘坐飞机D、购物5、机场控制区按照其职能划分为（）保安限制区。
B A、6个 B、8个 C、10个 D、12个6、通行证上的“A”标识符号是指（）。
A A、航空器活动区 B、航空货物存放区 C、行李分拣区 D、航空器客舱7、通行证上的“B”标识符号是指（）。
申办深圳机场控制区通行证人员背景调查函
--------------------------------------------
关于的□父亲/□母亲/□配偶证明材料
姓名
性别
民族
居民身份证号
背景调查内容
1.有无因危害国家安全罪受过刑事处罚？
有□
无□
2.有无可能危害民用航空安全的其他情形？
有□
无□
派出所意见：
（派出所公章）
派出所联系人：派出所联系电话：年月日
填写说明：1.本证明材料由派出所填写，注明年月日，加盖派出所公章；2.请在背景调查内容栏的选项“□”内打“√”。
申办深圳机场控制区通行证人员背景调查函
（父母、配偶专Leabharlann ）派出所：现有同志（居民身份证号：）因工作需要申办深圳宝安国际机场控制区通行证，根据《民用航空背景调查规定》民航发〔2014〕3号文件的要求，需对其□父亲/□母亲/□配偶（姓名：居民身份证号：）进行背景调查。请贵单位协助为其开具相关证明材料。
单位盖章
申办深圳机场控制区通行证人员背景调查函
姓名
性别
民族
居民身份证号
背 景 调 查 内 容
1.有无故意犯罪记录？
有□
无□
2.有无可能危害民用航空安全的其他情形？有□无□派来自所意见：（派出所公章）
派出所联系人：派出所联系电话：年月日
填写说明：1.本证明材料由派出所填写，注明年月日，加盖派出所公章；2.请在背景调查内容栏的选项“□”内打“√”。
申办深圳机场控制区通行证人员背景调查函
（申请人专用）
派出所：
现有同志（居民身份证号：）因工作需要申办深圳宝安国际机场控制区通行证，根据《民用航空背景调查规定》民航发〔2014〕3号文件的要求，需对其本人进行背景调查。请贵单位协助为其开具相关证明材料。
单位盖章
年月日
--------------------------------------------
东航招收空勤人员背景调查登记表
精品文档空勤人员背景调查表姓名_________________应聘单位__________________应聘岗位__________________中国东方航空股份有限公司年月日.精品文档填表说明一、此表由本人填写（应使用蓝、黑墨水）字迹要端正，涂改无效。
二、此表格中填写的姓名、曾用名，用字要规范，不能用同音不同字或繁体异体字代替。
三、所填家庭住址要详细、准确；城镇住址需填到门牌号，农村住址填到自然村。
四、本人简历从上小学开始填写，小学、中学、高中均分阶段填，时间衔接上要连贯，校名必需要填全称，其中转学、留降级、休学的都要写清楚。
五、填表时必须如实反映情况。
六、背景调查结论由公司保卫部填写。
.姓名性别民族曾用名出生年月文化程度籍贯家庭出身户口类别何时入党、入团身份证号现在家庭住址及邮编、联系电话所在地派出所名称、地址及邮编所在地居（村）委会名称、地址及邮编何时起何时止在何处任职本人简历精品文档贴照片处证明人政治称谓姓名年龄工作单位及职务面貌家庭成员情况.自传填写本人自入学读书以来的经历和思想演变过程；各阶段的表现情况和主要优缺点，受过何种奖励、处分及原因，对应聘本岗位的认识。
.签名日期背景调查结论.中国东方航空股份有限公司中国东方航空股份有限公司招飞办公室（盖章）保卫部（盖章）年月日.。
附录一：办理长水机场控制区证件需提前准备有关材料-修改
长水机场派出所关于背景调查材料审核的
要求
要求：1.本人户籍所在地当地派出所开无犯罪记录证明。
2.家庭成员父母、配偶也需开无犯罪记录证明。
3.父母离异的也需要开无犯罪记录证明。
4.单亲家庭去世(父母)需要开死亡证明。
5.填写附件2.
办理控制区通行证人员背景审查表
申办人信息姓名性别民族政治面貌工作单位参加工作时间现住址身份证号码
申办人近亲属信息称谓姓名身份证号码居住地父亲
母亲
大姐
二姐
申请人及其近亲属是否有违法犯罪记录：
本人签字：申请人所在单位审核意见：
单位盖章：申请人户籍所在地派出所审核意见：
派出所盖章：
申请人近亲属（父母、配偶）户籍所在地派出所审核意见：
派出所盖章：
机场公安机关审核意见：
片区民警审核意见：
派出所领导审核意见：
派出所盖章：。
申办机场控制区证件人员背景调查表（1）
申办机场控制区证件人员背景调查表（1）
申办石家庄国际机场控制区证件人员背景调查表
姓名曾用名性别照片
籍贯政治面貌
民族
工作单位
身份证号
户籍地址现住地址
调查内容
1、无故意犯罪记录是□ 否□
2、未受过收容教养、强制戒毒、劳动教养是□ 否□
3、近三年未因违反《治安管理处罚法》受过行政拘留是□ 否□
4、未参加过国家禁止的组织及其活动是□ 否□
5、无可能危害民用航空安全的其它情形有□ 无□
年月日（派出所盖章）
配偶姓名身份证号户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚是□ 否□
年月日（派出所盖章）
父亲姓名身份证号户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚是□ 否□
年月日（派出所盖章）
母亲姓名身份证号
户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚是□ 否□
年月日（派出所盖章）
直接抚养人姓名
身份证号
户籍地址
现住地址
调查内容
1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚是□ 否□年月日（派出所盖章）
直接抚养人姓名身份证号户籍地址
现住地址
调查内容
1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚是□ 否□年月日（派出所盖章）。
外航单位申办人员控制区通行证背景调查资料的申报办法
申办上海机场控制区通行证人员背景调查表(A)
说明：
1.填表人必须确保人员背景调查内容所填写的资料属实；
2.“背景调查内容”栏，（1）-（4）项按中方、港澳台、外籍人员背景调查材料申报要求申报；
3. “背景调查内容”栏，（5）-（6）项由被调查人所在航空公司据实填写，并加盖“上海代表处”或“上海办事处”公章；
4．“调查单位意见”栏由上海外航服务公司人力资源分公司（以下简称“FASCO”）根据实际背景调查结果注明是否同意办理控制区通行证意见，并盖章担保；
5.背景调查资料的出具时间应在背景调查开始前6个月内；
6. 除FASCO签约雇员外，各类人员在提交《A表》及其附件的同时，还需提交《人员背景调材料确认函》。
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申办石家庄国际机场控制区证件人员背景调查表
姓 名 曾 用 名 性别 照 片
籍 贯 政治面貌
民族
工作单位
身份证号
户籍地址 现住地址
调查内容
1、无故意犯罪记录 是□ 否□
2、未受过收容教养、强制戒毒、劳动教养 是□ 否□
3、近三年未因违反《治安管理处罚法》受过行政拘留 是□ 否□
4、未参加过国家禁止的组织及其活动 是□ 否□
5、无可能危害民用航空安全的其它情形 有□ 无□
年 月 日（派出所盖章）
配偶姓名 身份证号 户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚 是□ 否□
年 月 日（派出所盖章）
父亲姓名 身份证号 户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚 是□ 否□
年 月 日（派出所盖章）
母亲姓名 身份证号
户籍地址
现住地址
调查内容 1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚 是□ 否□
年 月 日（派出所盖章）
直接抚养人姓名
身份证号
户籍地址
现住地址
调查内容
1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚 是□ 否□
年 月 日（派出所盖章）
直接抚养人姓名 身份证号 户籍地址
现住地址
调查内容
1、未因危害国家安全罪受过刑事处罚 是□ 否□
年 月 日（派出所盖章）。