麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格

合集下载

麻醉药品、第一类精神药品督导表

2、有麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度。
3、药品管理人员应当了解掌握麻醉药品、第一类精神药品相关法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和管理工作。
4、建立麻醉药品、第一类精神药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告，值班巡查制度；制定各岗位人员职责。
5、药品账物相符情况，安瓿回收情况（实物、批号一致性）。
7、特药系统管理维护情况。
8、药品基数管理情况。
三、药品的调配和使用
1、有经过培训、考核合格后获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师。
2、门诊药房有固定发药窗口，有明显标识，并有专人负责麻醉药品，第一类精神药品调配。
3、处方开具合理性。
医疗机构毒麻药品、第一类精神药品督导表
医疗机构：督查人员：
项目
内容
督查记录
一、行政管理
1、建立分管领导负责制。
2、建立医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉药品、第一类精神药品管理机制。
3、列入单位年度目标责任考核内容。
二、业务管理
1、有指定的管理科室和专职人负责麻醉药品、第一类精神药品管理工作。
4、患者本人及办理人身份证复印件留样备查。
项目
内容
督查记录
四、药品采购和储存
1、麻醉药品、第一类精神药品采购要 Nhomakorabea人负责，建立采购制度。
2、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有指定专人负责，明确责任。
3、麻醉药品、第一类精神药品储存库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施；有安全储存管理制度，实行双人双锁。
4、门诊、急诊、住院等药房设有麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应配备保险柜；药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品要配备必要的防盗设施。

麻醉药品表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

麻醉药品第一类精神药品管理检查表

出库记录：日期、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。必须做到帐物相符
销毁记录：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、销毁人、复核人和卫生行政部门监督人签字
专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。
是否有交接班记录
是否有交接班记录
检查情况
检查部门麻醉科
检查时间：检查人：
检查内容是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责是否专柜加锁，双人双锁处方内容是否缺项，是否超量处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年药品基数是否合理，帐物是否相符是否有出入库记录、日消耗记录是否有出入库记录、日消耗记录是否有空安瓿回收记录、交接班记录
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
检查部门
检查内容
是否制定麻醉药品和精神药品采购、保管人员职责
是否有麻醉药品和精神药品采购、保管专职管理人员
是否专库加锁，双人双锁
是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符
药库
是否有麻醉药品、精神药品出入库专帐
入库验收记录：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人签字
检查情况
检查情况
检查部门门诊药房
检查内容是否制定麻醉药品和精神药品专职管理人员职责
是否有专人负责是否专柜加锁，双人双锁处方内容是否缺项，是否超量处方专册登记，专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年药品基数是否合理，帐物是否相符是否有出入库记录、日消耗记录是否有空安瓿回收记录、交接班记录疼痛诊疗专用病历内容、记录是否完善

有关麻醉药品登记的各种表单

精心整理年度麻醉药品注射剂购用计划表印章卫生行政部门审批意见精心整理说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：年月日至年月医疗机构名称：B药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定帚称为基数。

基颗设定应切合实际。

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号:壬Q麻醉药品.第一类精神药品空安地交接记录2、”是否为原批号”一项是指核对空安龈批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

主o麻醉药品、第一类精神药品退库记录屣I族表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

生" 麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

麻醉药品,第一类精神药品报废销毁表:印2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详” o3、此表一式两份，医疗机构留一份备查.卫生行政部门存档备案。

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板

报告部门：报告日期：年月日编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人：复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期：年月日
（公章）
处理结果：
经办人：复核人：日期：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间：年月日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量

麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格

表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单：
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构代码
床位数
地址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医疗
机构
负责
人
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印签
印签
印签
药学部门负责人于年月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码：
签名
印签
医疗
机构
公章
年月日
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。

麻醉药品表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

麻醉药品、精神药品管理(表格)

批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房）生产单位：质量情验收结入库验况论收人
年
出库日期月
日
出库数结存数出库调出库量量拨单号到部
出库人接收人
批号：复核人备注
册
备注
醉药品.一类精神药品使用记录本处方使用剂余量处剂量量理情况执行监督人安瓶数者医生量安瓶交接交回交回药房日期是否交接人接收人护士药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收日病人期姓名
性别
年龄
病人身份证号
科别
住院号门诊疾病床号号名称药品名称生产厂家
附件18：回收日期年月日药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房）有效期生产厂家安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16：年处方日期处方编号病人姓名药品名称：性别年龄
附件15：药品名称：入库日期年月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17：年月日期剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房）药品名称：生产厂家：入药房库入库调消耗规格单位有效期量拨单号入库人数量结存数量
登记人
附件22：处方入库日期处方编处方编码码起止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册处方入库管处方领用领用科编码领用人签发放人签理人日期室处方编码起止名名
年
使用日期月日

麻醉药品表格

麻醉药品表格. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药房、临床科室使用〕.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表. 医疗机构疼痛诊疗专用病历〔包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本〔适用于注射剂和贴剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本〔适用于口服制剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室〔病区〕专用】. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表. 麻醉药品和精神药品销毁登记本. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔药房专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔麻醉科专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药房临床科室使用〕第〔〕本部门年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件编号：医院疼痛诊疗专用病历姓名性别出生年月〔〕() ( )民族职业婚姻状况〔〕() ( )单位或住址〔〕联系〔〕药物过敏〔〕使用说明. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历〔以下简称〝专用病历〞〕就诊，其余患者不需持〝专用病历〞。

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板格

四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：

麻醉药品和精神药品管理表格

.附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录.表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录...回收部门：.... 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：附件10麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

麻醉药品表格

附件9
麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表附件10
麻醉药品和精药品销毁
登记本
第（）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门麻醉药品和精神药品销毁登记表部门：
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义
务。
首诊医师签名：患者（家属）签名：
年__月__日年__月__日相关证明复印件粘贴页
二级以上医院开具的诊断证明的复印件。
患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。
11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）
14.麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2
(1)二级以上医院开具的诊断证明。
(2)患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
(3)为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于 “专用病历 ”中，粘贴于 “相关证明复印件粘贴页
”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭专用病历” “x药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊xx专人保管，并进行交接登记统一归档。

麻醉药品表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格

麻醉药品、第一类精神药品督导表

麻醉药品表格

麻醉药品 第一类精神药品管理检查表

有关麻醉药品登记的各种表单

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板

麻醉药品及第一类精神药品管理各类表格

麻醉药品表格

麻醉药品、精神药品管理(表格)

麻醉药品表格

麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格

麻醉药品和精神药品管理表格

麻醉药品表格

麻醉药品表格

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格

麻醉药品第一类精神药品管理检查表

麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板格