2016贵州省精准扶贫贫困户登记表
贵州省教育精准扶贫资助申请表
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
民族
籍贯 就读学校
出生 日期
入学 时间
年级
1寸相片
所学专业
家庭详细 地址 身份证 号码
联系 电话
学生资助卡或涉农补 贴“一卡通”编号
姓名
年龄 与本人关系
单位
联系电话
主要 家庭 成员
根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过
为谢。具体申请理由为：
申请
1.□农村建档立卡贫困户子女
理由
2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女
本人签字：
年月日
学校 审核 意见
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
班主任签字：
（学校盖章） 年月日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.学生本人填写申请理由时，根据资助政 策在□打√。3.填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学生 资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
贵州省教育精准扶贫资助申请表
2. □因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女
本人签字： 年 月 日
学校
审核
意见
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
（学校盖章）
班主任签字： 年 月 日
注：1. 此表必须由学生本人填写，不得代填；2. 学生本人填写申请理由时，根据资助政
策在□打√。3. 填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学生
资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
附件1：
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓 名
性别
民族
1寸相片
籍 贯
出生
日期
入学
时间
就读学校
年级
所学专业
联系
电话
家庭详细
地 址
身 份 证
号 码
学生资助卡或涉农补
贴“一卡通”编号
主要
家庭
成员
姓名
年龄
与本人关系
单位
联系电话
申请
理由
根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过
为谢。具体申请理由为：
贵州省教育精准扶贫资助申请表免费
家庭详细
地 址
身 份 证
号 码
学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号
主要家庭成员
姓名
年龄
与本人关系
单位
联系电话
申请理由
根据贵州省教育精准扶贫资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过为谢。具体申请理由为：
1.□农村建档立卡贫困户子女
2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女Байду номын сангаас
本人签字： 年 月 日
学校审核意见
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
（学校盖章）
班主任签字： 年 月 日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.学生本人填写申请理由时，根据资助政策在□打√。3.填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学生资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
性别民族出生日期入学时间就读学校年级所学专业联系电话家庭详细学生资助卡或涉农补贴一卡通编号成员姓名年龄与本人关系单位联系电话理由根据贵州省教育精准扶贫资助政策本人符合资助条件请予审核通过为谢
贵州贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓 名
性别
民族
1寸相片
籍 贯
出生
日期
入学
时间
就读学校
年级
所学专业
联系
贵州省教育精准扶贫资助申请表
贵州省教育精准扶贫资助申请表学校名称：学历层次(√)：□本科□专科□中职□高中姓名性别民族1寸相片籍贯出生日期入学时间所学专业年级学籍号联系电话家庭详细地址身份证号码学生资助卡或涉农补贴“一卡通”帐号主要家庭成员姓名年龄与本人关系单位(或现住址)联系电话申请理由本人属农村建档立卡贫困家庭学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，符合资助条件，特申请资助。
本人签字：年月日省外学校审核意见该生系我校（院/系/专业/年级）全日制正式学籍（本科/专科/中职/普通高中）在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
（学校盖章）班主任签字：学校联系电话：年月日受理单位审核意见经审核，该生符合贵州省教育精准扶贫学生资助条件，同意予以资助。
（盖章）审核人签字：年月日注：此表必须由学生本人填写，不得代填。
委托书委托人：姓名_____，性别：_____，身份证号：__________被委托方:三都县学生资助管理中心潘特超老师。
由于本人在省外读书，不能亲自办理银行资助卡的相关手续，特委托三都县学生资助管理中心潘特超老师作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可。
注：本《委托书》仅限用于办理本人2018-2019学年教育精准扶贫学生资助银行卡。
委托人:____________________年____月____日关于放弃申请教育精准扶贫补助金的情况说明镇（街道）扶贫工作站：特此说明建档立卡学生（签名）：身份证号码2018年月日镇（街道）扶贫工作站审核意见（公章）：。
贵州省教育精准扶贫资助申请表(标准版)
附件1：
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓名
性别
民族
1寸相片
资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
籍贯
出生
日期
ห้องสมุดไป่ตู้入学
时间
就读学校
年级
所学专业
联系
电话
家庭详细
地址
身份证
号码
学生资助卡或涉农补
贴“一卡通”编号
主要
家庭
成员
姓名
年龄
与本人关系
单位
联系电话
申请
理由
根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过
为谢。具体申请理由为：
1.□农村建档立卡贫困户子女
2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女
本人签字：年月日
乡镇审核意见
该生为农村建档立卡贫困户。
（乡镇盖章）
审核人签名：年月日
学校
审核
意见
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
（学校盖章）
班主任签字：年月日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.学生本人填写申请理由时，根据资助政
策在□打√。3.填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学生
贵州省教育精准扶贫资助申请表
附件 1：
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓名性别民族
籍贯
出生入学
日期时间
1 寸相片就读学校年级
所学专业
联系
电话
家庭详细
地址
身份证学生资助卡或涉农补
号码贴“一卡通”编号
姓名年龄与本人关系单位联系电话
主要
家庭
成员
根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过为谢。
具体申请理由为：
申请 1.□农村建档立卡贫困户子女
理由 2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女
本人签字：年月日
该生系我校在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。
学校
审核
意见
（学校盖章）
班主任签字：年月日
注： 1. 此表必须由学生本人填写，不得代填；2. 学生本人填写申请理由时，根据资助政
策在□打√。
3. 填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学
生
资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
-11-。
精准扶贫监测表
精准扶贫监测表【篇一：精准扶贫表】贵州省教育精准扶贫资助申请表学校名称：时，根据资助政策在□打√。
3.填写资助卡或“一卡通”编号时，省内就读学生填写资助卡编号、省外就读学生填写“一卡通”或“一折通”编号。
【篇二：精准扶贫户级采集表】填表说明：该表反映建档立卡贫困户获取精准扶贫专项贷款有关情况。
1.“贫困户贷款人姓名” 填列建档立卡贫困户实际贷款人姓名；2.“身份证号”填列实际贷款人身份证号码；3.“手机号”填列贷款人使用的手机电话号码；4.“承贷金融机构”从农业银行、甘肃银行、农商银行、兰州银行4家金融机构中选择填列；5.“银行账号”填列贷款银行实际发放贷款的银行卡（折）号码；6.“贷款金额”填列贷款人实际贷款金额；7.“贷款期限”填列贷款合同规定期限（月份数）；8.“贷款起始日”和“贷款到期日”分别填列贷款合同的起始日期和到期日期，格式如：2015-10-10；9.“使用方式”填列专项贷款具体使用方式，包括自主使用和带动集中使用两种类型，自主使用填“a”，带动集中使用填“b”；10.“贷款用途”从养殖业、种植业、加工业、其它产业4种类型中选择填列；11.“执行年利率”填列同期国家基准贷款年利率；1、有无住房：填写贫困户是否有居住用房，无居住用房则扶贫现状其余信息不填写；2、住房结构：1、茅草房 2、泥草房3、土窑4、土坏、夯土房（无立柱）5、砖、石等简易砌体结构（无柱、构造柱、无圈梁）6、竹木、木结构7、砖木、石木、土木结构（木框架）8、砖混结构（有砖柱或构造柱，有圈梁） 9、钢筋混凝土结构 10、轻钢结构11、其他结构；3、住房建筑面积：数据长度最多3位，只要整数，不要小数；4、建造年代：1949年以前、1950-1959年、1960-1969年等，每十年一级； 5、危险性等级包含三类，ab级，c级、d级。
c级和d级属于危房；6、扶贫现状中必须上传采集的危房照片。
照片中必须包含的要素有：户主本人及其姓名，危房现状；7、计划投资=政府补助资金（中央资金+省级资金+市县配套资金）+社会帮扶资金（双联单位+企业社会投资）+自筹资金+贷款金额。
贫困户登记表说明
贫困户登记表说明第一篇：贫困户登记表说明《贫困户登记表》说明一、基本情况开户银行及银行卡号：统一用贫困农户的“一卡通”账号。
A2、贫困户属性（可复选）：扶贫户和低保户，可复选，表示“扶贫低保户”；“五保户”不能与前两项复选。
A3、主要致贫原因（复选）：选择最主要的原因1-2项、其中“因学致贫”是指因家中子女上学导致贫困。
A4、姓名：填写家中成员的姓名，以本人身份证登记的姓名为准，如无身份证，则以户口薄上登记的名字为准。
A6、公民身份证号码或残疾证号码：（必填）采用二代身份证或户口薄提供的身份证号码（18位）填写。
无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可填入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代20位代码组成）。
A7、与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。
A9、文化程度：文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上。
A10、在校生状况：非在校生、学前教育、小学、七年级、八年级、九年级、高中一级、高中二年级、高中三年级、中职一年级、中职二年级、中职三年级、高职一年高职二年级、高职三年级、大专及以上。
A11、健康状况：健康、长期慢性病、患有大病、疾病。
若填写为“疾病”须与A6公民身份证号码相呼应或出具残疾证明。
A12、劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、（二级指标：初级工、中级工、高级工、技师、高级技师）、丧失劳动力、无劳动力。
普通劳动力是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得职业资格证书的人员。
技能劳动力是指经过技术等级考试合格后，获得人社部统一颁发的相应等级的职业资格证书的具有劳动力的人，可划分为初级工、中级工、高级工、技师、高级技师。
无劳动力是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力的人。
对残疾人有劳动力的界定应根据残疾人本人在生活生产中的实际情况准确判断，并在村民大会讨论和村委会核实中据实评判残疾人有无劳动力，避免主观上将残疾人直接例入无劳动能力的救助对象。
贫困户登记表
家庭住址：
省(区、市)
贫困户登记表
一、基本情况
市(地、州、盟)
县(市、区、旗)
镇(乡)
村
组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1识别标准(单选)：□国家标准 □省定标准 □市定标准
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户
A3主要致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
A39 单位隶属关系
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间： 年
A40 联系电话 月日
A17 耕地面积（亩）
A29 有无卫生厕所
A17a 有效灌溉面积（亩）
A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它
A18 林地面积（亩）
A31 是否参与农民专业合作社
A18a 退耕还林面积（亩）
A32 未偿还借（贷）款（元）
A18b 林果面积（亩）
A33 家庭年人均纯收入(元)
A19 牧草地面积（亩）
序 号
A4 姓名
A5 性别
1
户主
A6 公民身份号码或残疾证号码
A7 与户主 关系
A8 民族
A9 文化 程度
A10 在校生 状况
A11 健康 状况
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14 务工 时间
A15 是否参 加新型 农村合 作医疗
A16 是否参 加城乡 居民基 本养老
保险
户主
2
3
4
5
ห้องสมุดไป่ตู้
贵州省教育精准扶贫资助申请表 (松桃苗族自治县制)
学校名称：
姓名 籍贯 就读学校Βιβλιοθήκη 性别 出生日期学制
学历
民族 入学 时间
年级
1寸相片
所学专业
家庭详 细地址 身份证
号码
姓名
联系 电话
年龄
学生资助卡或涉农补贴 “一卡通”编号
与本人关系
单位
联系电话
主要 家庭 成员
申请 理由
本人属农村建档立卡贫困户学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，符合申 请资助条件，特申请教育精准扶贫学生资助。
本人签字：
年月日
该生系我校 （院/系/专业/年级）全日制
学校 正式学籍 （本科/专科/中职/普通高中）在校学生，根据贵州省教育精
审核 准扶贫学生资助政策，请予资助。
意见
（学校盖章）
班主任签字：
联系电话：
年月日
注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内 就读学生填写学生资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
贵州省教育精准扶贫资助申请表(样表)
贵州省教育精准扶贫资助申请表
学校名称：
姓名
小明
性别
男
民族 汉族
籍
贯
（例如：贵州 贵阳）
出生 日期
xxxx年xx月 xx日
Байду номын сангаас
所学专业
xxx专业
入学 时间
年级
xxxx年xx 1寸相片（无需贴
月 照片，只需要电
子版，黑白打印
201x级
出）
学籍号
家庭详细 地址 身份证 号码
填学号
联系 电话
xxxxxx
审核人签字：
（单位盖章） 年月日
注：此表必须由学生本人填写，不得代填。
-13-
详细到街道，或者详细到村和组
资助卡、银行卡或涉农 补贴“一卡通”编号
工商银行卡号
主要 家庭 成员
姓名 xxx xxx xxx
年龄 xx xx
与本人关系
单位
父亲
务农的填：家庭地址，务 农
母亲
有单位的写：单位名字
xx
哥哥
xxxx大学
联系电话 必填 必填 必填
本人属农村建档立卡贫困家庭学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政
申请 策，符合资助条件，特申请资助。
理由
本人签字：
年月日
该生系我校
(院/系/专业/年级)全日制正式学籍 (本科
省外 学校
/专科/中职/普通高中)在校学生，根据贵州省教育精准扶贫学生资助政策，请予 资助。
意见
班主任签字：
（学校盖章）
学校联系电话：
年月日
受理 单位 审核 意见
经审核，该生符合贵州省教育精准扶贫学生资助条件，同意予以资助。
教育精准扶贫补资助表册
附件1档案编号：纳雍县2015-2016、2016-2017学年教育精准扶贫学生资助漏助补申请通知书学生（或家长）请于2018年11月11日至11月12日向户籍所在乡镇（街道）教育管理中心补申请2015-2016、2016-2017学年应享受但未获贵州省教育精准扶贫资助项目，并提交以下资料进行补申请：1.就读学校签署意见加盖公章的申请表，每年度一张申请表。
2.学生本人身份证或户口册复印件。
3. 学生本人或父母在贵州省内农村信用社办理的一折通原件及复印件（只能用存折，不能用卡，提供的一折通非学生本人的，要提供一折通持有人身份证或户口册复印件。
一折通复印件上注明账户持有人准确姓名、学生与账户持有人关系、开户信用社准确详细名称。
不能提供一折通的可用在贵州省内农村信用社办理存折。
一折通或存折原件当场核对后返还给申请人）。
4.省内学校就读的还需提供学校加盖公章的补申请资助年度未享受贵州省教育精准扶贫学生资助的证明原件。
5.学生或家长签字盖章的补申请资助承诺书（附件3）原件。
补申请有关问题请咨询你户包保干部及包保老师，他们将全力为您服务，帮助您完成补申请事宜。
包保老师姓名：工作单位：学校联系电话：玉龙坝教育管理中心年月日回执单今已收到学校老师送达的《纳雍县2015-2016、2016-2017学年教育精准扶贫学生资助漏助补申请通知书》，已知晓2015-2016、2016-2017学年符合贵州省教育精准扶贫学生资助条件，应享受资助但未享受教育精准扶贫资助的学生，应于2018年11月11日至11月12日向户籍所在乡镇（街道）教育管理中心提交申请资料进行补申请，知道补申请有关问题可以找以上老师，联系电话咨询和寻求帮助。
包保老师（签字）：学生本人或直接监护人（签字）：玉龙坝镇教育管理中心年月日附件2同学未享受贵州省教育精准扶贫学生资助证明兹有我校毕业学生，身份证号：，具有我校全日制（□本科、□大专、□中职、□高中）学历教育正式学籍，学籍号为：，年月至年月在我校学院专业（班级）正常就读，就读期间未获得学年贵州省教育精准扶贫学生资助。
贫困户精准帮扶纪实资料簿精准帮扶措施表填写样本
贫困户精准帮扶纪实资料簿精准帮扶措施表填写样本一、帮扶项目（措施）根据入户调查和核实结果，由四支帮扶队伍与贫困户商定的帮扶计划如实填写。
（一）产业帮扶1、短效产业（如：西瓜、玉米、小麦、红薯等）发展的面积，补助金额以及生产经营性收入等；2、长效产业（如：苹果、花椒、核桃、设施大棚等）发展的面积、补助金额以及经营性收入核算；3、特色养殖业发展（如：鸡、猪、羊的养殖情况），及时联系种苗以及提供相关信息服务等；4、积极为贫困户产业发展联系小额贷款（5万元以下）、互助资金协会等提供产业发展启动资金；5、联系农业、果业、林业、动物防疫等培训机构，开展技术培训、技术指导，为贫困户产业发展奠定坚实基础；6、为参加光伏的贫困户积极宣传相关政策以及光伏产业发展资金构成、贷款程序、审核条件、年度利益分红等；（二）就业创业1、协调联系为贫困户提供就业、创业方面技能培训，提供就业信息；2、及时和县人社局沟通，为贫困户联系公益性岗位等就业渠道（如：公益性岗位落实了什么岗位，落实了几人，每人每月工资发放金额以及季度收入等）；3、通过组织贫困户岗前技能培训，及时对接相关用人单位，组织贫困户外出务工，增加收入；4、为贫困家庭高校毕业生咨询、联系、介绍岗位就业；（三）易地扶贫搬迁1、为包联贫困户及时宣传易地扶贫搬迁政策；2、根据贫困户搬迁意愿，及时指导规范填写“一表三协议”等相关资料；3、及时与县搬迁办公室联系，为贫困户落实安置地点、搬迁住房面积以及应享受的补助金额和自筹资金等；（四）危房改造1、为贫困户宣讲危房改造申请程序、建设标准等相关政策；2、如果贫困户住房为危房，及时与县危房改造办公室联系，做好贫困户危房改造的申请，组织实施以及审核验收等工作；3、验收合格后，积极为贫困户落实危房改造补助金额，确保贫困户住房安全得到有效保障；（五）教育扶贫1、为教育扶贫贫困户家庭及时宣讲教育相关扶贫资助政策；2、贫困户家庭中如有义务教育阶段的学生，及时做好学生生活费补助的协调、落实工作；3、贫困户家庭中如有高中学生，及时做好高中贫困生助学金、学杂费免除等工作；4、为贫困大学生家庭做好大学生助学贷款工作；（六）健康扶贫1、为因病致贫贫困户积极宣讲健康扶贫相关政策，并及时联系相关医生定期为其病人检查身体；2、及时督促贫困户缴纳新农合，并协助贫困户做好新农合住院报销比例以及报销金额；3、积极为贫困户宣讲慢性病、大病相关办理程序、标准，并帮助其符合条件的申请办理慢性病、大病补助；4、对因残致贫的家庭，要重点做好残疾人的扶智、扶志工作，让其充满希望，树立生活信心。
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。
精准扶贫结对帮扶贫困户信息表-结对帮扶人必备
效 2017.12县XX局慰问 2017.12县XX局慰问大米 2017.12县XX局慰问大米、小米各一袋
大米、小米各一袋 、小米各一袋
低保补助金840元
2018.1-4低保1332元
2018.1-4低保补助金840 元
2018.5低保补助金285元 由政府出资建35.5平米的平房现已开工
2018.5低保408元 2018.5低保补助金225元
2017.6粮食综合补贴870元（2016年）
2017.11“一退双还" “一退双还"补贴63元
“一退双还"补贴126元（2016年）
补贴63元（2016年） （2016年）
帮 扶
2017.12低保2040元 低保补助金2040元
成
2017.1-12低保补助金2040+60=2100元 残疾补贴360（3个月）
明年7月 无劳动能力
缺劳力
低保贫困户（D类） 危房改造一期（入
住） 健康
因残
低保贫困户（D类） 危房改造一期（入
住） 有部分劳动能力
腿走不了路
公益岗
保洁员
政策宣传员
3子2女
3子女
XX48岁 北大务工
打扫卫生
子女
XX、XX在村，XX北京 顺义打扫卫生（北京 交医保，村里交社 保）
2女儿嫁XXX市XX县XX镇 XX村
1儿子北京通州打工交医 保养老保险
2016年低保补助金 2016年低保补助金1800
1800元
元
XX41岁 北京务工
心脏病无劳动能力 （北京医保） 娶北京媳妇
XX45岁 北京
打扫卫生
2016年1-12低保补助金1800元 残疾补贴600元
新版贵州省贫困户登记表填报说明
新版填表说明《贵州省贫困户登记表》（印刷版）登记表填写说明：1、登记表中，所有填写内容均需按指标解释内容，据实填写。
例：性别：填写“男”。
2、登记表中，多选或单选项，要在选项前□中打“√”。
3、书写要规范、公正、整洁。
一、基本情况家庭住址填写农户住址所在地实际县（市、区、特区）、乡（镇）、村、村民组名称，可以使用本地区划名称。
户主姓名是指农户户口本上户主姓名。
联系电话是指能够联系到贫困农户本人的固定电话或手机等移动电话。
开户银行和银行账号是指贫困农户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体银行名称以及存折或银行卡号码。
（一）家庭成员情况A1识别标准（单选）：国家标准、省定标准。
国家标准贫困户是指家庭农民人均纯收入低于2300元（2010年不变价，相当于2013年2736元）的农户。
省定标准贫困户是指各地扶贫领导小组结合实际确定，经由省级扶贫开发领导小组确定超出国家扶贫标准地方扶贫标准。
由于我省统一执行国家扶贫标准，目前各地并未另行制定地方扶贫标准，因此，登记表统一填国家标准。
为与国家建档立卡指标体系衔接，该指标对应国家指标体系“市定扶贫标准”。
A2计划生育户（单选）：计生户、非计生户。
是指育龄范围内具有《独生子女证》和《二女证》的农户或经县级计生部门甄别并出具证明的农户。
A3贫困户属性（单选）：扶贫户、扶贫低保户。
扶贫户是指家庭年人均纯收入低于国家农村扶贫标准，有劳动能力或劳动意愿的农户。
扶贫低保户是指有劳动能力和劳动意愿的低保户。
低保户、五保户家庭中有在校学生的，可以登记为扶贫低保户。
两指标复选认定为扶贫低保户A4姓名：填写家庭成员姓名，以本人身份证登记的名字为准。
如无身份证，则以户口薄上登记的名字为准，未上户的新生儿童要登记学名。
A5性别：男、女。
A6公民身份号码（必填项）。
采用二代身份证或户口本提供的身份证号码填写（18位）。
无证者：需经乡镇级公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可填入系统。
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序 号
1
（一 ）家 2 庭成 3 员情 况4
A4 A5
A6
姓名 性别 公民身份号码
A7 与户主关系
户主
A8 民族
A9 文化 程度
A10 在校生 学生
A11 健康 状况
A15
A16
A12 劳动能
力
A13 务工状
况
A14 务工时
是否参加 是否参加城是否 新型农村 乡居民基本党员
间 合作医疗 养老保险
在读学校
A28 牲畜数量（头）
（五） 参与产 业化组 织情况
A29 是否参加扶贫互助资金组织： □是 A30 投入互助资金金额（元） A31 是否参与农业合作组织：□是 A32 从产业中收益（元） G5 龙头企业带动收益（元）
□否 □否
A33 主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）
□煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他（
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：
市（地、州）
县（市、区、特区）
镇（乡）
行பைடு நூலகம்村
村民小组
户主姓名：
联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1 识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准
A2 计划生育户（单选）： □计生户
□非计生户
A3 贫困户属性（复选）：□扶贫户 □扶贫低保户 □低保户 □五保户 是否军烈属 □是 □ 否 是否有家庭贫困辍学学生 □是 □ 否
A19 住房面积（平方米）
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
（三） 住房 情况
A20 房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户 A20 填“0”，A21，A22 栏不填）
A21 建房时间（年份）
A23 易地扶贫搬迁情况： □已搬迁
5
6
7 8
9
1
年度
2013 2014 2015 2016
A17 家庭年人均纯收入（元）
G1 务工收入（元）
G2 生产经营性收入（元）
（二） 收支 G3 是否有贷款（元）
情况 A18 各类补贴（元）
A18a 领取计划生育金（元）
A18b 领取低保金（元）
A18c 领取城乡居民基本养老金（元）
A18d 报销医疗费（元）
）
A34 是否通同生活用电：□是
□否
A35 饮水是否困难：□是
□否
（六） 生活 条件 情况
A36 饮水是否安全：□是 G7 距离村主干路（公里）
□否
G8 入户路类型：□普通人行道路
□普通泥土公路
公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路
A37 有无卫生厕所：□有 A38 是否通广播电视：□是
□无 □否
□砂石
□需搬迁 □其他
A24 耕地面积（亩）
（四） 生产 条件 情况
A24a 有效灌溉的耕地面积（亩） G3b 田（亩） G3c 土（亩） A25 林地和桑园、茶园、果园面积（亩） A26 牧草地面积（亩）
A27 水面面积（亩）
（四） 生产 条件 情况
G4 商品用经济作物面积（亩） G5 生产用房面积（平方米）
A51 项目名称
四、帮扶计划
A52 项目内容
A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额（元）
3
A56
A57
项
项目类别
目
序
号
G15 产业扶持
G16 人畜饮水
五、实施的帮扶项目
A58 G24
项目 项目 名称 到户
年度
A59
A60
A61 A62
A62a
项 项目单位 数量 扶持
目
资金 财政专
□因残
□交通条件落后
□因学 □缺技术 □自身发展动力不足
三、帮扶责任人
□缺劳力 □其它（
□缺发展资金 ）
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44 单位隶属
关系
A45 单位性质
A46 联系电话
A47 开始帮扶时间
A48 结束帮扶时间
A49 备注
A50 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他
填表时间：
5
年月日
A39 拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
生态补偿情况
□是 □否
元/年
2
二、致贫原因分析
A40 致贫原因（最多选 2 项） □因灾 □缺土地
□因病
4
A65 项目序号
A66 项目类别
A67 项目名称
六、帮扶成效
A68 项目效益 A68a 项目效果 A68b 项目受益（元）
A69 帮扶前照片
A70 帮扶后照片
G25 年人均纯收入（元） G25b 工资性收入
填表人：
联系电话：
七、脱贫评估（
年）
G25a 经营性收入（元）
G25c 转移性收入
户主签字：
内
总额 项扶贫
容
（元） 资金
A62b
以工 代赈 资金
其中（单位：元）
A62c
行业 扶贫 资金
A62d
社会 帮扶 资金
A62d1
帮扶单 位自筹 资金
A62e
信贷 资金
A62f
其他 资金
A63 投资单位
A64
信贷的金 融机构
G17 电力一户一表
G19 通讯到户 □通 讯□通信□宽带 G20 危房改造
G21 生态移民 G22 教育转移培训 G23 其他