第三讲烧伤监护与临床处理-血气分析的临床解释与处理

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期刊号：1993年第一期录入时间：2004-11-4 13:17:07 被阅览：415 次

（济南军区德州市139医院、鲁北烧伤中心张向清）

血液气体测定技术在不少医院已广泛开展，并为各科危重病的监测诊断提供了重要参考依据。本节所讲述

的内容是以某些有效的参数资料作为依据，为烧伤临床提供快速诊断方法。血气变化与酸碱平衡密切相关，

这个问题将另章讨论。

一．血气的临床解释

血气分析对于初学者来说似乎难以理解，其实不然，如果我们从“逻辑”上来处理血气的变化不但很有价

值，而且还会产生广泛的兴趣。正如同许多其它实验室测定方法一样，工作做的越多就越容易，也就越能

更快地解释其变化结果。因此，初学者最好是按系统方法来处理血气结果，免得把血气报告中的某一变数

忽略，或被掩盖。另外，也不能过分强调实验室结果，因为可能有误，或者说我们不能只看化验报告而不

看病人。这些技术一旦被我们掌握，就能很容易地认出与生理上不一致的结果。多数检验值都有一个“正

常”范围，但血气的正常值不能过分强调，因为病人伤前的肺脏功能差异较大。对于一般性研究，如某些

大手术前后的变化，可以事先进行“基数”调查，但对急性烧伤病人来说难以办到。表1的血气值仅是一

个大致数字，若将烧伤病人的检查结果与这些数值比较时，应当考虑病人的年龄与伤前的肺功能状态。此

外，烧伤后的混合静脉血气值较动脉血气更为不定。

（一）pH和[H+]

体液酸碱度可用PH或［H＋]形式表示，它的变化决定了病人的体液酸碱状态。若病人的血气验值与表1中的数值大致相似，可视为正常。动脉血PH小于7．35说明有酸血症，大干7．45有碱血症。更严格地讲，酸血症与酸中毒并非同一概念，前者为临床诊断术语，后者说明体内产生酸血症的过程，这个概念应予记住，以免在临床上再出现酸中毒的不妥诊断。同理，碱血症与碱中毒也应按照这个思路去理解。

［H+］浓度决定PH的变化，或者说体液的酸碱平衡由［H+」浓度决定。当「H+」浓度增加时，PH值下降，H+」浓度降低时，PH值升高。由此可见，PH值所告诉我们的是病人是否存在酸血症或碱血症，或是两者同时存在。但是，遇到后一种情况时应分清哪一个在先，或者说哪一个起着主导地位。

（二）PaCO2

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是“呼吸参数” 是估计肺泡换气是否充分的重要依据。正常PaCO2均值为5．33kPa（40mmHg），范围为4．67～6．0kPa极端值为1．33～17．33kPa（1～130mmHg）。静脉血二氧化碳分压比动脉血高0．8～0．93kPa（6～7mmHg），当动脉血二氧化碳分压大于5．33kPa时即为通气不足，可诊断为呼吸性酸血症，大于6.67kPa（50mmHg）时为呼吸性酸血症伴呼吸衰竭若小于4．67kPa为过度换气，可诊断为呼吸性减血症。综上所述，PaCO。变化可直接影响血液pH值其囵缘是血浆硫酸氢盐与碳酸在正常情况下保持一定比例（两者正常之比为20：1）。故可认为，Pa COz每增加2．67kPa（20mm Hg）PH要减少0．101单位。

（三）PaO2

动脉血氧分压（PaO2）是血气测定中的主要指标，可想而知它的意义多么重大。但在实际中PaO2本身却很少能提供动脉充氧量以外的生理学资料要评价PaO2的真正价值必须同吸入氧浓度百分到（F1O2）一起考虑，这样才能较准确地提供有关氧交换率的资料。换言之，溶解在血浆中的氧所产生以压力与吸入氧浓度成正比关系。在吸入正常氧浓度（20．95％）的空气时，PaO2应大于11．6kPf（87mmHg）方为正常，若低于此值，可诊断低氧血症。一般认为，PaO。在11．6～10kPa之间为轻度缺氧，8．87～8．0kPa（74～60mmHg）为中度缺氧，小于8．0kPa为重度缺氧。然而，还应再提醒一下PaO2不仅受年龄影响，还受伤前肺脏功能状况的影响。

（四）碳酸氢盐

碳酸氢盐代表了血液中的主要碱基，血气分和中常以HCO3-表示。HCO3-的正常均值为24mmol/L（范围22～26mmol／L）。因为HCO3-主要靠肾脏调节，故称代谢参数；PaCO3主要受呼吸调节，也称呼吸参数。这两个参数相互比较，前者代谢速度相又缓慢（24～36小时）。因为在临床上，常用碳酸氢别等碱性药物及时调整，故又可认为血浆中HCO3-深度变化也是相当快的。一般认为，HCO3-的增加会导致代谢性碱中毒，HC O3-减少或酸性产物聚集（如乳酸或p一羟基了酸）会引起代谢性酸中毒。然而，单靠分析PH就能肯定有无酸中毒或减中毒并不准确，还要看呼吸基本过程的代谢情况。这个问题可通过实际碳酸氢盐（AB）与标准碳酸氢盐（SB）的多少来表示。前者是指人体血浆在实际二氧化碳分压和血氧饱和度情况下测得的HCO 了含量，后者是指隔绝空气的余血标本，在38C，PaCO2=5．33kPa，血红蛋白100％氧合下所测得的HCO了含量。正常情况下，AB—SB，并说明呼吸内稳正常，若AB

（五）氧合应红蛋白饱和百分度

血液中的氧以两种形式存在，一种为物理溶解氧，另一种为血红蛋白结合氧。物理溶解氧与吸入氧浓度高低有关，在标准状态下约为外0225ml／100ml／kPa，或为0．003ml／100mml／mmHg，若PaO2为13．33kP a(100mmHg）时，每100mml血溶解氧约为0．3ml。血红蛋白结合氧与氧分压及血红蛋白浓度有关。更确切地说，动脉氧供应是在血液循环状态良好的情况下才有保障，它的多少取决于血红蛋白浓度和氧分压的高低，若用程式表示则为：