重症感染

建议去甲肾上腺素作为首选缩血管 药物（1B） 多巴胺，仅限于心律失常风险极低、 心输出量低下或心率慢的患者。(2C) 肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）
建议可增加血管加压素0.03ug/min， 与NE同时或后续替代
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解读：血管活性药物的比较：
• 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer
每24小时降低50%PCT浓度
第二次抗生素策略
Typical course of PCT serum level according to patient’s response to antibiotic treatment. (n=109)
F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001
生物标记物的价值
• 全身性感染的诊断指标 • 仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标 • 178 种全身性感染生物标记物 • 在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意 义不同。
CPR 和 PCT
Meta-Analysis: PCT and CRP• CID 2004:39
Meta-Analysis: PCT and CRP• CID 2004:39
脓毒血症中，不同标志物的动力学变化
Procalcitonin(PCT)
Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-α) 白细胞介素,快速上升,下降 CRP C反应蛋白延迟释放,下降
快速上升 : 3-4 hours 快速下降,半衰期接近24小时 快速回馈反应治疗成效 (每24小时降低50%浓度) 不被类固醇等药物治疗影响
6h EGDT (hypotension or Lac>4mmol/L) CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg) MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg.h ScvO2≥70%或SvO2≥65%
CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％ 和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）
• 目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾
病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。
重症感染的早期诊断
• 临床表现
• 乳酸
• 微循环监测 • 一般的实验室检查 • 生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）
重症感染的临床表现早期诊断的价值
在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的 表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进 依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染 入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和 24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准
重症感染的临床表现早期诊断的价值
• 依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。
• 器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的
评价—82%。
• 重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和
预后—SOFA评分
• 临床表现+辅助检查是不错的选择。
乳酸有助于重症感染的早期识别
血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的 发生，并且提示重症感染患者的不良预后
• 关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出
不同观点：
虽然RBC提高了ScvO2
但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF b、库存红细胞阻碍微循环 c、库存红细胞释放O2能力下降
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B 诊
断
Sepsis/severe sepsis/ septic shock定义
抗生素前至少2份血培养：1份外 周血，1份中心静脉导管（>48h）
– 急性器官功能不全 – 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 – 急性意识状态改变
• 脓毒性休克
– 脓毒症诱导的低血压 – 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常
– 需要血管活性药维持血压
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C
抗生素治疗 新增
诊断后1h之内应用抗生素
1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM 试验/甘露聚糖抗体检测
PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究
PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究
PCTc-5 =0.58 PCTc-7= 0.69 PCTc-9=0.79
PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究
结
论
1、脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。 2、PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均 可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较 为准确的评估不良预后。
Septic shock bundle(6h)
1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管 药物维持MAP>65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L 者，达到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70%
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解 读： • 强调乳酸的测定和达标（<4mmol/L）
抗病毒治疗越早越好，通过PCR或 病毒培养获得证据 不建议将PCT作为诊断重症感染的 指标。降钙素原降低可以作为经验 性抗生素治疗过程中的停药依据。
1种或更多药物进行经验性治疗 疗程一般为7-10天（经验性联合治 疗不超过3-5天，获得病原微生物 证据后降阶梯，转为单一治疗）
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点
非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓 毒症和脓毒症休克
PCT CRP
各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关 PCT是可靠的诊断指标
Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9
PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染
• 威胁生命的感染。
• 由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏
器或全身感染且因感染而致该脏器或全身
多脏器功能衰竭或衰竭的感染。
国际上重症感染的治疗的意见
• 加强对患者的观察和监测 • 综合使用实验室检查和临床经 并立即开展EGDT。
• 措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等
必要时应该在诊断后12小时内行外 科引流以控制感染源
下面二条无变化
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E
液体疗法
天然/人工胶体或晶体液均可用于 液体复苏。 无证据哪种液体更优越(1B) 液体冲击疗法：30min内1000ml晶 体液或300-500ml胶体 并持续补液直到血流动力学得到改 善（MAP、心率、尿量）或CVP/ PAWP增加而血流动力学无改善时
重度脓毒症 vs 全身炎症反应综合症
1
PCT 1 CRP
灵敏度
灵敏度
IL-6
乳酸盐
PCT + 临床诊断 AUC:0.94 单独的临床诊断 AUC:0.77
0 0 1- 特异性 1
0
0
1- 特异性
1
PCT优于CRP、IL 、乳酸盐
Müller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983 Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402
2012严重脓毒症和脓毒症休克
治疗指南（预览）
NEWS
• 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者 死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。 • 2012年9月13日是首个“世界脓毒症日 （WSD）”，伦敦、纽约、柏林、北京等各大城 市纷纷开展各项相关活动。中国在北京中国国家会 议中心举办，大会由全球脓毒症联盟（GSA）与 中国病理生理学会危重病医学专业委员会 （CSCCM）联合举办。 • 2012年10月13日-17日第25届欧洲危重症年会在葡 萄牙里斯本召开，会议就2012年SSC指南更新进 行了披露。
Infection 2007; 35: 352–355
随着感染严重程度的发展进程， PCT呈现连续性的升高
逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的
抗生素治疗策略
(~50% reduction of PCT per day after treatment Indication for success of therapeutic intervention)
首选晶体液进行初始液体复苏（1A)， Septic shock联用白蛋白（2B） 建议不用MW>200和/或取代基>0.4 的HES 以晶体液≥ 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg） 血流动力学改善依据：动态（PPV、 SVV…),静态（CVP、MAP、心率）
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解读：胶体
评：
• 侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的 商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进 步，1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露 聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被 強调，而不是一味地“预防、抢先”等等， 可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。
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D
感染源控制
需要紧急处理的特定解剖学感染 要及时（6h内）作出诊断：坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管 炎、肠梗阻等 SAP：待能明确划分正常和坏死 组织后进行干预 脓肿：经皮引流优于外科引流 及时去除可能引起感染的血管内 工具
不能因为血培养而延误抗生素的 使用（45min内完成送检）
1,3beta-D-葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验） 甘露聚糖抗体检测
及时的影像学检查（包括床边超 声）、病原学标本的采集
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解读：定义无变化
• 脓毒症 Sepsis：
感染+SIRS
• 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况
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第一部分 严重脓毒症的管理