重型再生障碍性贫血的治疗概要

重型再生障碍性贫血的治疗

[ 08-09-17 10:53:00 ] 作者：韩福梅编辑：studa20

【摘要】重型再生障碍性贫血（SAA）是由多种原因引起的骨髓造血功能不全综合征。人们对该病的治疗进行了广泛而深入的研究，取得了许多突破性进展。本文从造血干细胞移植及免疫抑制剂等方面对重型再生障碍性贫血的治疗做一综述

【关键词】重型再生障碍性贫血细胞移植免疫抑制剂治疗重型再生障碍性贫血（SAA）是由多种原因引起的骨髓造血功能不全综合征，其血液学特征性改变是外周血三系明显减少，中性粒细胞绝对值

<0.5×109/L，血小板<20×109/L，骨髓增生明显低下。该病自然病程为3～6个月，几十年来，人们对该病的治疗进行了广泛而深入的研究，取得了许多突破性进展，SAA的治疗缓解率已由20世纪80年代的低于10％升至60％～80％。现仅就SAA治疗方面的现状简要综述如下。

1 造血干细胞移植（HSCT）SAA主要发病机制之一是造血干、祖细胞质和（或）量的缺陷，造血干细胞移植有望从根本上解决这一问题。

1 1 骨髓移植（BMT）在BMT治疗中以异基因骨髓移植（Allo BMT）应用最为广泛。来自组织相容性抗原（HLA）相匹配的同胞骨髓供者的移植，效果最为理想。Bacigalupo等［1］总结了欧洲BMT小组1971～1998年1759例SAA患者接受Allo BMT治疗的资料显示，80％的患者可长期存活。目前，Allo BMT存在的主要问题是如何降低移植排斥（GR）和移植物抗宿主病（GVHD）。移植前选择合理的预处理方案及移植后恰当的免疫治疗是降低GR率和GVHD发生的有效手段。随着HLA配型技术的不断提高、支持治疗及预防GVHD的措施等的不断改善，Allo BMT治疗后SAA患者的长期存活率亦在不断提高。

1 2 外周血干细胞移植（PBSCT）20世纪90年代以来，随着造血刺激因子（如G CSF、GM CSF）的广泛应用，从健康供者采集造血干细胞，并供移植应用成为可能。与骨髓相比，外周血干细胞不仅具有采集方法简便，患者痛苦少等优点，且从正常供者动员后的外周血干细胞中性粒细胞、巨噬细胞（LTC LC）的含量均高于骨髓［2］，故外周血干细胞移植后造血系统及免疫系统重建较快，从而降低了感染率和早期病死率。国内外对成功病例均有报道。

1 3 脐血移植（CBT）各种研究表明，脐血（CB）中早期干细胞较骨髓中丰富，为造血干细胞的另一理想来源。CB具有感染率、GVHD发生率低且程度轻等特点。近来有不少有关脐血移植成功的报道，大部分见于儿童。1995年国际脐血移植登记处收到全世界44例脐血移植治疗SAA成功病例，年龄中位数为4岁（0.18~16岁）。成人脐血移植因其细胞数目相对不足而报道较少。文献报道，采用FL（FLT3 ligand）联合TPO（trombopoietin）培养脐血20周后，可将其中的长期培养始动细胞扩增数万倍以上［3］。随着干细胞体外扩增技术的逐渐成熟，脐血移植可望广泛应用于临床。

2 免疫抑制剂（IS）IS治疗SAA已有30年的历史。大量经验表明该方

作者单位：261400 山东莱州，莱州市第一人民医院血液内科

法适合于45岁以上或无合适供髓者的SAA患者。从免疫病理机制的研究表明，多数SAA的发病与免疫因素有关。用IS治疗SAA可使其1年生存率提高。

2 1 ALG和ATG ALG和ATG分别是用人胸导管淋巴细胞与人胸腺细胞免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清。主要为IgG，属于多克隆抗T 细胞抗体。ALG／ATG治疗SAA主要是通过其免疫刺激及造血刺激作用的联合效应。其主要不良反应为过敏反应、血清病及出血。单独应用ALG／ATG治疗SAA 的有效率为28％～67％，2年生存率为62％～76％［4］。应用一个疗程的复发率为30％，再次应用仍有半数患者有效。

2 2 环孢素A（CSA）投入临床治疗SAA虽时间较短，但观察对比其疗效较为肯定，对用ALG/ATG治疗无效的患者亦可获得疗效，并作为治疗SAA的第一线药物。其作用机制可能是：（1）抑制Ts细胞的激活和增殖；（2）选择性作用于T淋巴细胞亚群；（3）在mRNA水平抑制合成所需的基因转录，抑制IL-2的释放。作为特异性免疫抑制剂CsA单用治疗SAA的疗效为40％～50％。

2 3 大剂量环磷酰胺（HD-CTX）CTX是一种烷化剂，对DNA 链产生多种化学作用，能降低外周血淋巴细胞数量，减少IgG、IsM抗体生成，抑制机体的免疫反应，常用于SAA患者Allo BMT的预处理。报道显示，少数SAA患者经HD CTX预处理后未接受Allo BMT治疗而恢复了造血功能，提示HD CTX单用治疗SAA可能有效［5］。应用这种毒性大的药物是否合理，及其最佳剂量选择等均需更大的试验和长期随访。