婚前医学检查表填写说明

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婚前医学检查报告

婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。

以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。

一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。

但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。

2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。

同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。

淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。

（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。

在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。

（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。

婚前医学检查报告

婚前医学检查报告尊敬的XX先生/小姐：经过综合医学检查和评估，我们向您提供了一份婚前医学检查报告。

此报告旨在为您提供关于您身体状况的详尽信息，以促进您对婚姻生活的健康规划和决策。

请详细阅读以下内容。

一、个人信息姓名：XXXXX 性别：XXXXX 年龄：XXXXX二、体格检查1.身高根据检查结果，您的身高为XXXXX cm。

2.体重根据检查结果，您的体重为XXXXX kg。

3.听诊通过听诊器检查，未发现异常心音或肺音。

4.血压根据测量，您的血压为XXXXX（高压）/XXXXX（低压）mmHg，位于正常范围内。

5.视力经过眼科检查，您的视力正常，双眼的视力均为XXXXX。

6.听力经过听力测试，您的听力正常。

7.口腔健康口腔检查显示，您的牙齿、牙龈和口腔黏膜均处于良好状态。

三、血液检查1.血常规血常规检查结果显示您的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围。

2.血型鉴定经过血型鉴定，您的血型为XXXXX。

3.肝功能肝功能检查结果显示您的肝功能正常。

4.肾功能肾功能检查结果显示您的肾功能正常。

四、传染性疾病检查1.HIV检测经过HIV检测，结果为阴性，未发现感染迹象。

2.梅毒检测经过梅毒检测，结果为阴性，未发现感染迹象。

3.乙肝表面抗原检测乙肝表面抗原检测结果为阴性，无乙肝病毒感染。

4.丙肝病毒抗体检测经过丙肝病毒抗体检测，结果为阴性，未发现感染迹象。

五、遗传病检查在遗传病检查方面，若存在家族中已知的遗传病或携带有致病基因的情况，建议进行进一步的基因检测和咨询。

结论与建议经过全面的婚前医学检查，您的身体状况正常，未发现任何严重的疾病或潜在的健康问题。

这些结果为您的婚姻生活提供了一定的保障和参考。

我们建议您继续保持良好的生活习惯，包括均衡饮食、适量锻炼和定期体检。

如果在以后的婚姻生活中出现任何健康问题，请及时寻求医生的帮助和咨询。

本报告旨在提供参考，并不能代替医生的诊断和建议。

如有任何疑问或需要更多信息，请咨询您的医生。

女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号:照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病、癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

男性婚前医学检查表

男性婚前医学检查表近期一寸免冠正面填写日期：年月日照片加盖姓名：出生日期：年月日婚检专用章身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查检验报告粘贴处（胸部透视，血常规、尿常规、梅毒筛检，血转氨酶和乙肝表面抗原检测及其他特殊检查）检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

婚前检查保健调查表

婚前检查保健调查表一、制表目的：通过了解在婚前医学检查时检出对婚育有影响的疾病，进行医学指导的情况，提供提高婚前医学检查质量的依据。

二、统计范围：本地区内所有开展婚前医学检查单位。

三、填报单位和报送日期：各省、自治区、直辖市卫生厅（局），按市、县、区综合整理后，于次年2月底以前报卫生部基幼司。

四、指标解释：（一）应检人数：指当年本地结婚登记人数（含初婚、再婚）与填报表时已婚检但尚未出具婚前医学检查证明人数之和。

未出具婚前医学检查证明人数，是指因未确诊需进一步检查而暂未发证人数与医学上认为暂缓结婚人数之和。

（二）实检人数：指当年本地区进行婚前医学检查人数（含已出具婚前医学检查证明及未出具者）。

（三）检出疾病分类：指对婚育有影响、医学上已明确诊断的疾病，按要求进行分类。

1．指定传染病：是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的医学上认为影响结婚和生育的传染病。

其中性病人数：是指指定传染病人数中的性病人数。

2．严重遗传性疾病：是指由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病。

3．有关精神病：是指医学上认为对婚育有影响，无法正常生活，后代再现风险高，需暂缓结婚，或婚后不宜生育的精神病。

4．生殖系统疾病：除性病外的生殖器官感染、肿瘤、畸形等疾病。

5．内科系统疾病：对婚育有影响的内科疾病。

如风湿性心脏病、糖尿病、肾病等。

（四）对影响婚育疾病的医学指导意见：是指在检出疾病的人群中，医学上认为应暂缓结婚，或婚后不宜生育，或怀孕后对胎儿应做性别选择的人数。

合计是指对上述三类人数之和。

1．暂缓结婚人数：是指患指定传染病在传染期内，或有关精神病在发病期内，医师提出暂缓结婚的医学指导意见的人数。

2．不宜生育人数：是指对诊断患有医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病，医师提出不宜生育的医学指导意见的人数。

3．采取结扎手术人数：是指不宜生育人数中采取结扎手术的人数，但《中华人民共和国婚姻法》规定禁止结婚的除外。

女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表
癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：现病史：无有
生殖系统检查：：正常异常
：正常异常
前列腺：正常异常
分析：密度：/ml
活动率：%
形态正常率：%
其他：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：/婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：___：转诊日期：年月日预约复诊日期：
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：
癫痫和甲亢是两种常见疾病。

患者的手术史、既往婚育史、家族史等方面都需要进行详细了解。

此外，体格检查也是非常重要的一环，包括血压、精神状态、皮肤毛发、五官、甲状腺、心、肺、肝、四肢脊柱等方面。

生殖器方面也需要进行检查，包括、附睾、精索经脉等。

实验室及特殊检查的结果也需要进行评估。

根据检查结果，医生会给出相应的医学意见。

有些情况下，建议患者暂缓结婚或不宜生育。

如果受检者有异议，可以申请医学技术鉴定。

最终，医生会出具《婚前医学检查证明》。

此证明有效期为三个月，如果有异议，可以申请医学技术鉴定。

婚前健康检查证明模板

婚前健康检查证明模板
一、申请人信息
- 申请人姓名：__________
- 性别：__________
- 出生日期：__________
- 身份证号码：__________
- 联系__________
- 家庭住址：__________
二、婚前健康检查项目
1. 体格检查
- 正常体重：__________kg
- 身高：__________cm
- 血压：__________mmHg
2. 血液检查
- 血常规：__________
- 肝功能检查：__________
- 肾功能检查：__________
- 血型：__________
- 乙肝表面抗原（HBsAg）：__________
- 梅毒血清学试验：__________
3. 传染病检查
- 艾滋病病毒抗体检测：__________
- 甲型肝炎病毒抗体检测：__________
- 妊娠期腹部超声波检查：__________
三、检查结果说明
根据婚前健康检查项目的结果，申请人的健康状况正常，未发现任何明显异常。

申请人已对检查结果进行了充分的了解，并确保提供的信息真实准确。

四、其他说明
- 本婚前健康检查证明仅作为婚姻登记的一项准入条件，不代表申请人一生的健康状况。

- 申请人应持续关注个人健康，定期进行体检，并根据医生的建议进行必要的治疗和预防。

五、签字
申请人签字：__________
日期：__________
医生签字：__________
日期：__________。

备注目前,xx没有审批1家婚前医学检查机构填表说明

备注目前,xx没有审批1家婚前医学检查机构填表说明母婴保健技术服务执业许可申请登记书吕梁市卫生和计划生育委员会制申请单位 XXXX医疗机构名称〔章〕法定代表人 XXX 〔章〕〔要紧负责人〕核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目婚前医学检查申请日期 XX年 X月 X日批准文号字〔〕第号医疗保健机构简况医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01妇科专业□04.02产科专业□04.03计划生育专业□04.04优生学专业□04.05生殖健康与不孕专业□04.06其他□05.儿科□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科〔手术室〕□15.医学检验科□15.01临床体液、血液专业□15.02临床微生物学专业□15.03临床化学检验专业□15.04临床免疫、血清学专业□15.05临床细胞分子遗传学专业□15.06其它□16.病理科□17.医学影像科□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□17.03心电诊断专业□17.04脑电及脑血流图诊断专业□17.05神经肌肉电图专业□17.06其它□18.中医科□19.其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”差不多标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：填表要求法律依据：（一）《中华人民共和国母婴保健法》。

婚前健康体检报告模板

婚前健康体检报告模板
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 婚前体检日期：
体检结果
一、一般体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
- 心率：
二、血液常规检查
- 白细胞计数：
- 红细胞计数：
- 血红蛋白：
- 血小板计数：
- 血常规其他指标：
三、肝功能检查
- 谷丙转氨酶（ALT）：
- 谷草转氨酶（AST）：
- 白蛋白：
- 总胆红素：
- 肝功能其他指标：
四、血型与生化检查
- ABO血型：
- RH血型：
- 生化检查其他指标：
五、乙肝相关检查
- 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：- 乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）：- 乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：- 乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）：
- 乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）：
六、结核菌感染相关检查
- 结核菌蛋白试验（TST）结果：
- 结核菌DNA检测结果（如果适用）：
七、性病相关检查
- 梅毒螺旋体抗体试验（TPPA、RPR）：
- 艾滋病病毒抗体检测（HIV抗体）：
- 性病相关检查其他指标：
八、其他检查（如有需要，请由医生根据实际情况填写）- 其他检查项目：
- 其他检查结果：
医生意见
- 对体检结果的综合评估：
- 建议的后续检查与处理：
- 其他医生意见：
注意：该婚前健康体检报告模板仅供参考，请根据实际情况进行相应填写和调整。

具体的体检项目和检测指标应根据当地的医疗标准和要求而定，以确保报告的准确性和科学性。

婚前检查文档

婚前检查文档婚前检查是指夫妻双方在结婚前进行的身体健康检查，以确保婚姻生活的质量和稳定。

婚前检查文档是对婚前检查过程和结果进行记录和归档的文件。

下面是一份标准格式的婚前检查文档示例，详细描述了婚前检查的内容和数据，以及相关注意事项。

1. 婚前检查基本信息受检人姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚前检查日期：[日期]2. 婚前检查项目2.1 体格检查- 身高：[身高数据]- 体重：[体重数据]- 血压：[血压数据]- 心率：[心率数据]- 呼吸频率：[呼吸频率数据]- 视力：[视力数据]- 听力：[听力数据]- 牙齿情况：[牙齿情况数据]- 皮肤情况：[皮肤情况数据]2.2 妇科检查（女性）- 月经史：[月经史数据]- 子宫大小：[子宫大小数据]- 卵巢功能：[卵巢功能数据]- 宫颈涂片：[宫颈涂片结果]- 乳腺检查：[乳腺检查结果]2.3 生殖系统检查（男性）- 精子质量：[精子质量数据]- 前列腺检查：[前列腺检查结果]2.4 传染病检查- HIV抗体检测：[HIV抗体检测结果]- 梅毒：[梅毒检测结果]- B超检查：[B超检查结果]3. 婚前检查结果根据以上检查项目，经专业医生评估，得出以下婚前检查结果：- 体格检查结果：[体格检查结果描述]- 妇科检查结果（女性）：[妇科检查结果描述]- 生殖系统检查结果（男性）：[生殖系统检查结果描述]- 传染病检查结果：[传染病检查结果描述]4. 注意事项4.1 婚前检查的重要性婚前检查可以帮助夫妻双方了解彼此的身体状况，预防和及早发现潜在的健康问题，确保婚姻生活的质量和稳定。

因此，建议所有准备结婚的夫妻都进行婚前检查。

4.2 婚前检查的隐私保护婚前检查的结果应严格保密，仅供医生和受检人知晓。

医生应遵守医疗保密法律法规，确保受检人的隐私权不受侵犯。

4.3 婚前检查后续处理根据婚前检查结果，如果发现任何健康问题，建议受检人及时就医并接受治疗。

对于无健康问题的受检人，建议保持良好的生活习惯和定期体检，以保持身体健康。

婚前医学检查表填写说明

婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。

身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。

如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。

民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。

邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。

联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。

对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。

检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。

既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。

现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。

如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。

表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

婚前医学体检报告模板

婚前医学体检报告模板一、个人基本信息
二、体格检查
1. 一般体态
- [ ] 正常
- [ ] 亚健康
- [ ] 畸形
2. 皮肤、黏膜和指甲
- [ ] 无异常
- [ ] 皮疹
- [ ] 色斑
- [ ] 皮肤瘙痒
- [ ] 异位皮炎
- [ ] 其他：
3. 淋巴结
- [ ] 无肿大
- [ ] 有肿大
- [ ] 其他：
4. 心肺听诊
- [ ] 心率正常
- [ ] 心脏杂音
- [ ] 肺呼吸音异常
5. 血压
首次测量：______________ mmHg 再次测量：______________ mmHg
6. 视力和色觉
- [ ] 正常
- [ ] 异常
7. 听力
- [ ] 正常
- [ ] 异常
8. 牙科检查
- [ ] 无异常
- [ ] 龋齿
- [ ] 牙周病
- [ ] 其他：
9. 其他体格检查- [ ] 正常
- [ ] 异常
三、实验室检查
1. 血常规
2. 尿液分析
3. 肝功能检查
4. 肾功能检查
5. 传染性疾病检查
- [ ] 无疾病
- [ ] 有疾病（请注明疾病名称）：6. 其他检查
- [ ] 无异常
- [ ] 异常（请注明检查项目）：
四、结论与建议
- [ ] 适合结婚
- [ ] 建议进一步检查（请注明具体检查项目）
- [ ] 不适合结婚
以上报告仅供参考，具体结果请以医生确认为准。

空白的女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：邮编：职业：文化程度：民族：户口所在地属：现住址：工作单位：联系电话：——————以——下——由——医——生——填——写——————编号：对方编号：对方姓名：检查日期：年月日化验单号：血缘关系：无表堂其他：既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢地中海贫血先天疾患五官疾病（眼，耳，鼻，喉，口腔）其他：手术史：无神经系统呼吸系统消化系统心血管系统泌尿生殖系统运动系统其他：现病史：无有月经史：初潮年龄：岁经期、周期：／量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月：次早产：次流产：次子、女：人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病地中海贫血糖尿病癫痫G6PD缺乏症原发性肉碱缺乏症希特林蛋白缺乏症遗尿症支气管哮喘过敏性鼻炎其他：患者与本人关系：家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名：医师签名：体格检查血压：/ mmHg 特殊体态：无有精神状态：良好一般欠佳未检特殊面容：无有智力：正常异常（常识判断记忆计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率：次／分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）外阴：分泌物：子宫：附件：其它：不同意阴道检查同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：检查结果：①地中海贫血筛查：MCV fl MCH pg②：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：／婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名：／转诊医院：转诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

婚前检查报告

婚前检查报告在步入婚姻殿堂之前，进行婚前检查是一项非常重要的步骤。

这份婚前检查报告，不仅关乎着两个人的健康，更是对未来家庭的一份责任和保障。

一、基本信息男方姓名：＿____女方姓名：＿____年龄：男方_____岁，女方_____岁检查日期：＿____二、身体状况1、身高、体重与身体质量指数（BMI）男方身高_____厘米，体重_____千克，BMI 计算结果为_____。

女方身高_____厘米，体重_____千克，BMI 计算结果为_____。

正常的BMI 范围通常在 185 至 239 之间，若超出此范围，可能存在肥胖或消瘦的问题，进而影响身体健康及生育能力。

2、血压男方收缩压_____mmHg，舒张压_____mmHg。

女方收缩压_____mmHg，舒张压_____mmHg。

正常血压范围一般为收缩压 90 139 mmHg，舒张压 60 89 mmHg。

血压异常可能增加心脑血管疾病的风险。

3、心肺功能通过听诊等方式检查，男方心肺功能未见明显异常。

女方心肺功能正常，心音有力，呼吸音清晰，未闻及杂音及啰音。

三、生殖系统检查1、男性生殖系统男方外生殖器外观正常，睾丸大小、质地无异常，附睾、精索未见明显肿块及曲张。

精液常规检查显示精子数量、活力、形态等指标均在正常范围内。

2、女性生殖系统女方外阴发育正常，阴道通畅，无炎症表现。

子宫大小、形态正常，双侧附件区未触及明显肿块。

妇科超声检查提示子宫内膜厚度正常，卵巢未见异常回声。

四、遗传疾病筛查1、家族病史调查通过详细询问双方家族病史，未发现明显的遗传疾病家族史，如血友病、白化病、先天性聋哑等。

2、染色体检查双方染色体核型分析结果正常，排除了染色体异常导致的遗传疾病风险。

五、传染病检查1、乙肝五项男方乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，提示对乙肝病毒有免疫力。

女方乙肝五项指标均为阴性，建议接种乙肝疫苗以预防感染。

2、梅毒螺旋体抗体检测双方梅毒螺旋体抗体检测均为阴性，排除梅毒感染。

婚前医学检查表填写说明

婚前医学检查表填写说明婚前医学检查已成为现代社会普及的一项重要的健康检查项目。

婚姻关系具有长期性、亲密性、独占性等特点，婚前医学检查是保护自身和配偶健康、预防遗传疾病、促进家庭幸福、推进优生优育的具体措施之一。

本文将详细介绍婚前医学检查表的填写说明，以便您在进行检查时了解流程，同时也可以更好地提高婚前医学检查的质量和效果。

1. 检查人员信息在表格中填写检查人员姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，确保检查数据的真实性和准确性。

特别需要注意的是，身份证号必须填写准确，用于确保配偶筛查、遗传疾病筛查等医学检查工作的有效性。

同时，还需填写常驻地址、联系电话、婚姻状况等联系方式和个人信息，确保通讯畅通，方便进一步的检查和处理。

2. 个人病史在个人病史方面，需要填写自己是否有婚姻法规定的包括艾滋病、梅毒、乙肝等现有婚前疾病的感染史，以及过敏史、手术史、创伤史、输血史等病史，以方便医生对您进行更全面和详细的检查，同时也为将来的婚姻生活提供保障。

3. 家族病史在家族病史方面，需要填写一、二级亲属是否患有某些遗传性疾病，比如先天愚型、遗传性失聪、先天性心脏病等。

这是为了避免配偶同病拮抗或者产生危及人类健康的遗传疾病。

如果您的家族有疑似遗传疾病，建议到医院咨询专业医生，进行基因检测和咨询，以便更好地保障自身和家人健康。

4. 辅助检查在此处填写您进行的所有辅助检查的结果，例如：尿常规检查、血常规、血型、HIV感染、梅毒感染、乙肝感染、电解质、肝功能、肾功能、乙肺病毒等。

这样能够更清楚地了解自身身体状况，及时诊断一些隐性疾病，进行治疗或预防。

5. 医学检查这个部分需要填写医生对您进行的详细检查结果，包括口腔、皮肤、眼、鼻、耳、咽、胸部、腹部、四肢等方面的检查，目的是为了了解您的身体状况、疾病和其他生理情况，以便进一步了解自身的身体状况。

6. 建议在这个部分，医生会根据您的检查结果和自身状况给出相应的建议和措施。

以切实防控遗传疾病、促进健康生育、保证家庭幸福为初衷，提出一些合理的治疗方案，以及一些日常生活和饮食调理的建议，让您和您的汢健康、美好地度过每一天。

婚前医学检查报告

婚前医学检查报告尊敬的双方：经过对您们的婚前医学检查，现将检查结果报告如下：一、体格检查部分1. 身高体重：男方身高为xxxcm，体重为xxkg；女方身高为xxxcm，体重为xxkg。

2. 体型评价：男方体型评价为正常/偏胖/偏瘦；女方体型评价为正常/偏胖/偏瘦。

3. 体温：双方体温均正常，在37℃左右波动。

二、血液检查部分1. 血型：男方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性；女方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性。

2. 血红蛋白测定：男方血红蛋白浓度为xxx g/dL，女方血红蛋白浓度为xxx g/dL，均属于正常范围。

3. 血液常规检查：双方的白细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标均在正常范围内。

三、婚姻状况评估1. 婚前遗传疾病筛查：根据基因检测结果，男方/女方未发现携带遗传疾病的风险。

2. 个人病史：男方/女方无重大疾病或手术史。

3. 家族病史：男方/女方家族中有/无家族遗传病史，具体内容为xxxx。

四、性传播疾病检查1. 梅毒抗体检测：男方/女方梅毒抗体检测结果为阴性。

2. HIV抗体检测：男方/女方HIV抗体检测结果为阴性。

3. 乙肝表面抗原检测：男方/女方乙肝表面抗原检测结果为阴性。

五、生殖系统检查1. 男方精子检查：- 精液常规：精液量、颜色、液化时间和精子密度等指标均在正常范围。

- 精子形态检查：正常形态精子比例为xx%，属于正常范围。

- 精子活力检查：活动精子比例为xx%，属于正常范围。

2. 女方妇科检查：- 子宫形态：子宫形态大小正常，无异常发现。

- 卵巢功能：排卵功能正常，卵巢数量正常。

- 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度为x mm，属于正常范围。

根据以上检查结果，双方的身体状况均符合婚姻和生育的要求。

然而，请注意，婚前医学检查并不能覆盖所有的疾病和健康问题。

建议在婚后保持良好的生活习惯，遵循医生的建议，定期进行身体检查，以保证您们的健康和幸福。

同时，请您们保证提供的信息是真实和准确的，任何隐瞒或提供虚假信息所引起的后果由双方自行承担。