医院病历(新生儿窒息[重度])

入院记录

姓名 xxx 住址民勤县苏武乡王和村二社

性别女入院时间 2013/02/03/03:00

年龄 0天记录时间 2013/02/03/11:00

民族汉病史叙述者患儿父亲

籍贯甘肃民勤可靠程度可靠

主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。

现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。

既往史：同现病史。

个人史：同现病史。

家族史：其父母健康，非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。

体格检查

T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。

发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸

音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。

实验室及特殊检查

暂缺

初步诊断：

1.新生儿窒息

2.新生儿缺氧缺血性脑病？

3.新生儿颅内出血？

医师签名：

首次病程记录

2013/02/03/03:10

患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。

T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。

初步诊断：

1.新生儿窒息

2.新生儿缺氧缺血性脑病？

3.新生儿颅内出血？

诊断依据：

一、新生儿窒息

1.生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar

评分

10分；

2.体查：反应欠佳，弹足5次无哭声，觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。

二、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿颅内出血

1、患儿生后苍白窒息；

2. 查体：反应差，弹足5次无哭声，口唇及口周发绀，末稍青紫。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。

鉴别诊断：

新生儿窒息诊断明确无需与其他疾病相鉴别。

医师签名：

诊疗计划

2013/02/03/03：30

一、诊断计划：

1.化验血、尿、便常规、血型；

2.化验生化全项；

3.化验动脉血气分析；

4.头颅CT检查。

二、治疗计划：

1.患儿为新生儿，免疫力低，需加强抗感染，选用青霉素；

2.吸氧，纠正低氧血症；

3.予多巴胺改善微循环；

4.心电监护，监测血糖、体温、呼吸等变化；

5.补充足够的热量和液体量；

6.对症支持治疗。

医师签名：

病程记录

2013/02/03/04:00

入院后急查动脉血气：PH 7.250 PCO236.8mmHg PO2121.2mmHg HCO3 16.2mmol/L Beact-11.3mmol/L BEb-10.6 mmol/L微量生化：K+3.48mmol/L Na+ 138.8mmol/L Ca2+1.38mmol/L。仪测血糖5.1mml/L。PH值降低，提示代谢性酸中毒，暂予吸痰护理，吸氧及对症治疗。必要时给予碳酸氢钠纠酸，酌情复查。密切观察病情变化。

医师签名：