【口腔】深龋病历书写模板
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔病历书写模板
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
口腔门诊病例模板#精选、
浅龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊，龈缘少量软垢，色红。
同对照牙，叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
，龈缘少量软垢，色红。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
病历书写模板牙体-龋齿充填
主诉口内多个牙有牙洞日期,要求治疗。
现病史患者自述牙位有洞日期,无/有冷热刺激疼痛日期、无/有自发性疼痛日期,无/有食物嵌塞日期。
既往史患者自述否认系统病史、传染病史、手术史，患者自述否认药物过敏史；吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年，/日，每天服用药物，无/有其他不良嗜好。
检查1、牙位图牙面龋坏，探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况牙位图牙面龋坏，牙面至牙龈下约mm，牙面见隐裂纹,探诊探诊，叩痛（+），冷诊冷诊，松动度,牙龈情况2、牙位图牙体缺损情况,牙位图阻生情况3、口腔卫生口腔卫生状况，牙石（+）色素（+），牙龈情况4开闭口型：正常弹响无压痛今测血压：/mmHg医学检验牙位图放射片示牙面牙体组织密度减低影，近髓，髓腔弥漫性钙化，牙根名称呈"S"型近中/远中弯曲倾斜，根管影像不清，根尖周X线牙体，牙槽骨X线牙周,根尖与上颌窦关系密切。
诊断1、牙位图龋齿2、牙位图根尖周炎3、慢性牙周炎治疗计划1、牙位图护髓充填术或CEREC（高）嵌体治疗或贴面冠治疗,但若出现疼痛，可能需根管治疗或拔除2、择期治疗牙位图，择期拔除牙位图3、牙周治疗4、牙位图科室会诊5、口腔健康卫生指导6、控制吸烟、控制饮酒处置向患者交代病情、治疗方案、费用、此次治疗的风险，经知情同意：牙位图局麻橡皮障隔湿法不良修复体拆除术浅龋充填术，牙位图行中龋充填术，牙位图行深龋充填术，牙位图行深龋复杂分层充填术（z350）。
嘱患者口洁素含漱，上橡皮障，一次性吸引器吸引隔湿，牙位图去腐备洞，牙位图盖髓术盖髓，牙位图垫底垫底，牙位图涂布自酸蚀粘接剂，牙位图充填材料充填，牙位图充填材料充填，调合抛光。
医嘱1、牙位图如有自发痛或牙龈肿胀，可能需根管治疗，电话联系,TEL:3454536/3454537/62157932、口腔卫生宣教：正确刷牙方法、使用牙线、牙缝刷等，控制吸烟，控制饮酒，饮食注意，定期复查。
儿童龋齿诊断病例书写模板
儿童龋齿诊断病例书写模板
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：X岁
主诉：
患儿XXX主诉近期发现牙齿疼痛，伴有食欲不佳，进食困难等症状。
病史：
1. 既往无龋齿病史。
2. 饮食习惯不良，爱吃甜食。
3. 口腔卫生维护不够，刷牙不规范。
口腔检查：
1. 龋齿表面有明显的白垩色斑块，颜色呈暗黄色。
2. 发现多处龋齿，其中有一颗右下第一乳臼齿龋坏较重，牙冠组织明显脱落。
3. 牙周组织未见明显红肿，出血。
辅助检查：
1. 龋齿X光片显示龋坏已达到牙本质层。
2. 正畸检查显示，患儿存在牙列拥挤情况，牙齿排列不齐。
3. 口腔细菌培养显示高浓度的致龋菌生长。
初步诊断：
患儿为儿童龋齿，龋齿已达到牙本质层，右下第一乳臼齿感染严重，可能已经引起根尖周围炎症。
治疗计划：
1. 牙体彻底清除脱落的组织，使用合适的材料进行修复。
2. 给予患儿口腔卫生教育，指导正确的刷牙方法和饮食习惯。
3. 进行根管治疗，治疗右下第一乳臼齿，以控制炎症扩散。
4. 配合口腔正畸治疗，矫正牙齿拥挤情况。
5. 定期预约复查，观察龋齿的恢复情况。
预后及随访：
1. 预后良好，通过综合治疗可有效控制儿童龋齿的进展。
2. 患儿家长需密切配合治疗计划，加强口腔卫生维护和定期复查。
3. 随访时间为每3个月进行一次，持续观察牙齿状况，及时调整治疗方案。
备注：
以上为患儿儿童龋齿的诊断病例，详细治疗过程和效果将根据实际情况进行调整和记录。
口腔门诊病历书写模板
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
深龋病历书写模板
深龋病历书写模板主诉：因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1.早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2.血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3.坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4.爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：1.去除病因，洁治术；2.药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3.维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
急性化脓性根尖周炎病历书写模版主诉：因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
牙科病历模板
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
口腔病历书写模板
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史〔无高血压心脏病史〕否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎〔慢性牙周炎〕鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎〔骨膜下脓肿〕鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗方案：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解病症。
2. 病症消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史〔无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史〕检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要病症，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
口腔深龋病历书写范文
口腔深龋病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者一进门就捂着右半边脸，苦哈哈地说：“大夫啊，我这牙可疼死我了，尤其是右边后面那颗大牙，喝凉水、吃东西碰到就疼得要命，感觉像被电了一下似的，这都好几天了，您快给我瞅瞅。
”三、现病史。
患者回忆说，大概半个月前就觉得右边这颗牙有点不对劲，刚开始就是偶尔吃东西的时候有点酸，他也没太在意，觉得可能是最近吃酸东西吃多了。
可是呢，这几天越来越严重了，稍微凉一点或者热一点的东西碰到这颗牙，就像有个小针在扎一样疼，而且疼得还挺长时间。
现在连正常吃饭都成问题了，只要右边牙齿一嚼东西，那感觉就像牙里面有个小恶魔在捣乱。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没有什么重大疾病史。
就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
口腔方面呢，小时候长过蛀牙，补过几颗牙，不过那都是好多年前的事儿了。
患者还特别提到，自己平时比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都得来点，而且刷牙也不是特别认真，经常是随便糊弄两下就完事儿了。
五、检查。
1. 口腔卫生状况不太好，牙齿表面有不少软垢和牙菌斑。
2. 让患者指了指疼的那颗牙，发现是右上颌第一磨牙。
这颗牙的颌面有一个特别深的龋洞，就像一个小黑洞一样，洞口不大，但是用探针轻轻一探，感觉这个洞深得很呢，患者疼得直咧嘴。
3. 龋洞内有一些腐质，颜色发黑，质地比较软，还有一股不太好闻的味道。
4. 冷热诊测试的时候，这颗牙对冷刺激反应特别强烈，刚把小冰棒一靠近牙齿，患者就“嘶”的一声叫起来了，疼痛持续了好一会儿才慢慢缓解。
热诊的时候也是，虽然没有冷诊那么疼得厉害，但也是疼得不行。
5. 叩诊的时候，这颗牙有轻微的不适，但是疼痛不是很明显。
六、诊断。
右上颌第一磨牙深龋。
七、治疗计划。
1. 先给患者好好解释了一下病情，说这颗牙坏得比较深了，就像房子的墙被蛀了个大洞一样，得赶紧补起来。
深龋病例书写案例
深龋病例书写案例一、患者基本信息。
1. 姓名：小李。
2. 性别：男。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，甜食不离手，牙齿不出问题才怪呢，嘿嘿）二、主诉。
“医生啊，我这牙最近疼得厉害，尤其是吃甜的或者喝冷的东西的时候，感觉就像有个小电钻在钻我的牙一样，可把我折磨惨了。
”三、现病史。
小李说他这颗牙疼已经有一段时间了。
刚开始只是偶尔有点隐隐作痛，他没太在意，觉得可能是上火了，过几天就好了。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在只要一吃东西碰到这颗牙，就像被闪电击中一样，那叫一个疼。
而且他特别爱吃甜食，像什么蛋糕啊、巧克力啊，以前一天能吃好几块，现在看到这些只能望而却步了。
喝冷水的时候也是，牙齿就像在抗议似的，疼得他直咧嘴。
四、既往史。
1. 身体健康状况还不错，没有什么重大疾病史。
2. 口腔方面，以前偶尔会有口腔溃疡，但都自己慢慢好了。
不过呢，他从小刷牙就不是很认真，经常是随便糊弄两下就完事了，这也是他牙齿出问题的一个隐患啊。
五、检查。
1. 口腔卫生状况不太好，牙齿上有不少软垢和牙菌斑。
（这牙就像被灰尘和小虫子覆盖的小房子一样，能不出问题吗？）2. 视诊发现右下后牙（具体是右下第一磨牙）有一个明显的龋洞，这个龋洞可不小，就像一个小黑洞一样，隐藏在牙齿的侧面。
3. 探针检查时，龋洞质地较软，龋坏已经达到牙本质深层，探针能够深入洞内，而且患者感觉非常疼痛。
（就像我轻轻一戳，那牙齿就像个小娇娃一样大喊大叫起来，疼得不行呢。
）4. 冷热诊测试时，牙齿对冷刺激反应特别强烈，刚把小冰棒放到牙齿旁边，患者就差点从椅子上跳起来，热诊的时候也有疼痛反应，但没有冷诊那么明显。
六、诊断。
右下第一磨牙深龋。
七、治疗计划。
1. 首先呢，要和患者沟通清楚治疗的方案和可能出现的情况。
我就跟小李说：“小李啊，你这牙齿的问题得好好治一治了。
咱们就像给这个牙齿来个大扫除加修补工程。
”2. 由于龋坏较深，接近牙髓，治疗时可能会比较敏感。
前牙深龋病历书写范文
前牙深龋病历书写范文# 前牙深龋病历。
一、基本信息。
1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[比如学生、上班族等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这前面的牙可疼了，特别是吃甜的或者喝凉水的时候，就像有小电钻在钻一样，可要命了。
而且我照镜子看，这牙上好像有个大黑窟窿，可难看了。
”三、现病史。
患者自述数周前开始感觉上前牙有轻微不适，起初并未在意。
但随着时间推移，疼痛逐渐加重，特别是在进食甜的食物（像糖果、蛋糕之类的）或者喝凉水的时候，疼痛会持续数秒到数分钟不等。
患者自行观察发现上前牙唇侧有一明显的龋洞，龋洞内呈黑色，随着时间推移，龋洞似乎有逐渐变大的趋势。
患者否认牙齿受过外伤史。
这几天，就算不吃东西，牙齿也会时不时地隐痛，感觉就像有个小恶魔在牙齿里捣乱，严重影响了患者的日常生活，吃饭都不香了，连和朋友聊天都不敢咧开嘴笑，生怕被看到那难看的黑牙。
四、既往史。
1. 患者否认有系统性疾病史，如高血压、心脏病、糖尿病等。
身体一直还算比较健康，平时很少生病，顶多就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 口腔方面，患者表示自己刷牙不是特别认真，每天就随便刷一下，有时候早上起晚了就不刷了。
之前也有过几颗牙齿补过，不过都是后面的大牙，没想到这次轮到前面的牙了，还这么严重。
五、家族史。
询问患者家族中是否有类似的口腔疾病情况，患者表示家族中没有特别明显的遗传性口腔疾病，家人牙齿都还算比较正常，不过家里人好像也没有特别重视口腔卫生，自己也是跟着学的，现在可算是知道后果了。
六、临床检查。
1. 口腔卫生状况。
口腔内可见较多软垢，牙齿表面有轻度的色素沉着。
患者的牙齿就像一个个被灰尘和污渍覆盖的小房子，急需好好打扫一下。
2. 患牙检查。
11（上颌中切牙）唇侧近中颈部可见一深龋洞，龋洞的大小大概像个小芝麻粒长大了好几倍，呈墨浸状，洞口敞开，洞内有大量腐质，颜色黑褐色，质地软，用探针轻轻探查时，患者感觉疼痛明显，就像触碰到了牙齿里的敏感神经小怪兽。
深龋口腔门诊病例范文
深龋口腔门诊病例范文英文回答：Medical Record Case Study: Deep Dental Caries.Chief Complaint:Sharp, spontaneous pain in the upper right quadrant. Tooth sensitivity to hot and cold stimuli.Medical History:No significant medical history.No known allergies.Patient is a smoker and drinks alcohol socially.Dental History:Patient is a regular dental patient.Last dental visit was 6 months ago.No history of dental caries or other significant dental problems.Examination:Intraoral:Tooth #14 (upper right second premolar) exhibits a deep carious lesion extending to the pulp.Pulp testing reveals a markedly positive response, indicating pulpal inflammation.Surrounding gingival tissue is slightly erythematous and edematous.Extraoral:No facial swelling or asymmetry.Diagnosis:Deep caries of tooth #14 with pulpitis.Treatment Plan:Emergency root canal therapy to alleviate pain and prevent further pulp damage.Restoration of tooth #14 with a permanent filling or crown to prevent fracture.Follow-up:Patient scheduled for root canal therapy within the next 48 hours.Patient advised to take over-the-counter pain medication (e.g., ibuprofen) for pain relief.Patient instructed to avoid chewing on the affected side until after treatment.中文回答：深龋口腔门诊病例范文。
龋病病历书写范文
龋病病历书写范文患者基本信息：姓名：李明年龄：35岁性别：男主诉：患者李明，男性，35岁，因牙齿疼痛而就诊。
患者称，自1个星期前开始出现左侧上下颌齿疼痛，疼痛为阵发性，并伴随食物咀嚼时的剧痛，咀嚼食物时易引起牙疼痛到眼部。
疼痛常伴有颌面部肿胀和红肿，视觉上可见患侧颌面明显凸起，出现说话不清晰的情况。
疼痛无明显规律，但持续时间较长，并常在夜间加重。
既往病史：患者无其他慢性疾病史，此次就诊前没有其他明显不适。
个人史：患者自幼饮食习惯较差，爱吃高糖食品，尤其是喜欢吃糖果和巧克力。
长期不重视口腔卫生，很少刷牙和使用牙线进行牙齿清洁。
最近工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。
体格检查：患者体格健康，一般情况良好，神志清楚。
口腔检查时发现患者左侧上、下颌齿面有很多黑色或棕色斑点，两颌牙齿之间缝隙中有食物残渣，患侧颌面有局部明显红肿，按压有压痛感。
初步诊断：根据患者的主诉、既往病史和体格检查所示，初步诊断为龋病。
处理计划：1. 提醒患者加强口腔卫生，每天至少刷牙两次，并使用牙线进行清洁。
2. 联合合理调整饮食结构，减少糖分和碳水化合物的摄入。
3. 根据患者的症状，给予口腔镇痛药物缓解疼痛。
4. 建议患者早晚饭后漱口清洁口腔，以减少食物残渣滞留引起继发感染。
治疗过程：患者按照医生的建议进行口腔卫生护理，每天使用牙刷和牙线进行清洁。
改善了饮食结构，减少高糖食品的摄入。
口腔疼痛较为明显时，按医生嘱咐使用了口腔镇痛药物，能够缓解症状。
随访情况：患者每周随访1次。
经过2周的治疗，患者的口腔疼痛明显减轻，说话不清晰和颌面红肿的症状明显改善。
经过咨询，患者表示意识到了口腔卫生的重要性，并承诺会坚持进行日常清洁护理。
结语：龋病是一种常见的口腔疾病，但患者往往忽视其严重性。
通过加强患者的口腔卫生意识，调整饮食结构和合理治疗，可以有效控制龋病的发展，并提高患者的口腔健康水平。
深龋病历书写模板
深龋病历书写模板
主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞
时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：
1. 可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现
激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
口腔龋齿病例报告模板
口腔龋齿病例报告模板
病例基本信息
•病人姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：
•就诊日期：
临床表现
•主要症状：
•病灶部位：
•病变程度：
–龋洞的大小、数量
–龋坏程度
检查结果
•牙齿拍片：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
•牙位图：
–龋洞的位置、大小、数量
–龋坏程度
•牙齿探查：
–龋洞的深度、位置
–龋坏程度
诊断
•龋齿
•龋洞
•龋坏
治疗方法
•牙齿补牙：
–使用的材料：
–操作步骤：
•牙齿拔牙：
–拔牙的原因：
–拔牙的方法：
•牙本质再矿化治疗：
–治疗原理：
–操作步骤：
治疗效果
•疗效良好、一般、差
•治疗后需注意事项
结论
以上是口腔龋齿病例报告的基本模板，根据具体情况和诊断需要，可适当调整或加减项目。
需要注意的是，在填写病例报告时应做到客观详细，尽可能提供完整的临床信息。
同时，为了保护病人隐私，病例报告中敏感信息应做出适当处理。
口腔科门诊病历范文
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
口腔病历模板
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔溃疡病历范文
口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
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深龋病历书写模板
主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞
时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：
1. 可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现
激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。