新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1

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新技术新项目申请审批表

新技术新项目申请审批书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XX医院制
新技术新项目开展要求
1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性；
2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；
3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成；
4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成；
5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验；
6．符合本专业发展方向，不能跨专业开展；
7. 符合医学伦理要求
8. 保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。

一、新技术新项目基本情况
二、新技术新项目可行性论证
三、新技术新项目患者知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了技术项目，希望您能配合我们的治疗。

为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：
一、技术项目介绍
二、技术项目的优势
三、可能存在的风险
四、我们的处理办法
五、其他替代治疗方案及优缺点
1.
2.
六、患者知情同意签字
医生已充分向本人介绍了该技术项目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。

本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。

患者或代理人签名：
四、申请开展新技术新项目科室承诺
五、审批意见。

新技术新项目申请审批表

新技术新项目申请审批表
申请单位：
申请日期：
项目名称：
项目目标：
项目背景：
项目内容：
项目预期成果：
项目实施计划及时间安排：
项目实施所需资源：
项目风险及应对措施：
申请人：
申请单位：[填写申请单位全称]
申请日期：[填写申请日期，如：20XX年XX月XX日]项目名称：[填写项目名称]
项目目标：[填写项目的目标和期望达到的效果]
项目背景：[填写项目提出的背景和原因]
项目内容：[简要描述项目的主要内容和任务]
项目预期成果：[填写项目预期的成果和效益]
项目实施计划及时间安排：[填写项目的实施计划和时间安排，如：分阶段的具体行动计划]
项目实施所需资源：[填写项目所需的各类资源，如：人力资源、物资等]
项目风险及应对措施：[填写项目可能面临的风险因素和应对措施]申请人：[填写项目的申请人姓名和职务]。

新技术新项目申报及审批表

新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。

特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。

新技术、新项目立项申请表模板

新技术、新项目立项申请表模板
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等九个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务部留存，一份由申请科室留存。

一、新技术、新项目基本信息简表
二、技术在国内外的应用和准入情况
三、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术
的比较
四、申请科室开展该技术的必要性和可行性
五、新技术应用方案及风险防范：
六、学科、人员及设施、设备条件：
七、申请开展该项技术的科室承诺
八、审批意见
九、需提供的其他相关资料
1．相关人员资质证书复印件
2．该项目《知情同意书》范本。

新技术新项目申请表审批表及年工作报告表

一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。

新技术新项目申报审批表

龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。

[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。

6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。

新技术新项目审批表

新技术新项目审批表
新技术新项目审批表
申请部门/团队:
项目负责人:
项目名称:
项目简介:
项目目标:
项目成本预算:
项目时间计划:
项目风险评估:
相关支持和资源需求:
备注:
一、项目背景和目标
请简要描述项目的背景和目标，包括项目的提出原因、主要目标以及预期效益等。

请说明该项目是否与公司战略目标一致。

二、项目优势和可行性分析
请说明该项目相较于现有技术或业务的优势，以及该项目的可行性分析。

请附上相关数据和调研结果。

三、项目实施计划
请列出项目的实施计划，包括项目的时间安排、人员配置、工作任务等。

请说明是否需要调整现有工作流程或资源分配。

四、项目成本预算
请列出项目的成本预算，包括人力资源、硬件设备、软件许可等方面的开支。

请说明成本预算是否合理，并与预期效益做出比较。

五、项目风险评估
请对项目的风险进行评估，包括可能出现的技术风险、市场风险、人员风险等。

请说明风险的严重程度和应对措施。

六、相关支持和资源需求
请说明该项目所需的支持和资源，包括技术支持、团队协作、培训等方面的需求。

请说明如何提供这些支持和资源。

七、项目评估和监控
请说明项目的评估和监控方法，包括如何衡量项目的进展和成果，并进行及时的调整和反馈。

备注：
请在此处添加任何其他补充信息或建议，以便决策者全面了解该项目。

以上是新技术新项目审批表的模板，根据具体情况进行填写和拓展，确保申请者能够清楚地陈述项目的相关信息和需求，为决策者提供全面的评估依据。

新技术、新项目总结报表

新技术、新项目总结报表拜城县人民医院新技术、新项目年度工作报告表一、基本信息项目名称科室项目负责人项目开展时间：年月 --- 年月申报例数：完成例数：二、项目开展情况统计开展病例：（共计例）病历号姓名性别年龄确诊诊断有效评价并发症注：（字数不限，不够可附页）二、科室自我评价适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益等适应症：①治疗输尿管中下段结石; ②治疗不适宜体外冲击波碎石或体外冲击波碎石失败的输尿管结石;③作为体外冲击波碎石的辅助手段，用以处理碎石术后的石街或停留于输尿管内的较大碎石块；④为提高碎石成功率于碎石前用输尿管镜将结石推入肾盂。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位，随着微创技术在泌尿外科领域的普遍开展，“输尿管镜下钬激光碎石取石术”已经成为泌尿外科结石不可或缺的治疗手段，已经成为治疗泌尿系结石的金标准。

社会效益：经尿道输尿管镜碎石取石术确切的疗效已被公认。

由于基层医院面对农牧民患者较多，到上级三甲医院就诊昂贵的医疗费用难以承受。

输尿管镜钬激光碎石术具有痛苦小、更安全、恢复快、结石取尽率高等优点。

为交通不便，经济相对困难的边远农牧民能在家门口享受现代医学高科技诊疗水平提供便利。

经济效益：三、需说明的其它问题1、对该技术掌握不娴熟，需进一不加强培训、学习；2、部分一次性耗材报销比例小，费用高，病人承担不起，影响该技术推广，需与农合办协商解决报销比例问题；3、宣传力度不够，许多患者对该技术不熟悉，可信度不高，影响该项目开展。

四、医院职能部门评价及后续要求。

新技术新项目审批表

新技术新项目审批表
项目名称:_______________
申请人:_______________
批准人:_______________
项目背景：
（简要描述项目涉及的领域、现状以及该项目的重要性和必要性）项目目标：
（清晰地列出项目的主要目标和预期成果）
项目范围：
（详细描述项目涉及的具体领域、功能以及用户/受众群体）
项目内容：
（列出项目的主要组成部分、功能模块或实施计划）
项目规模：
（评估项目的规模，包括资源需求和时间规划）
项目预算：
（列出项目所需的预算，包括人力资源、物资、设备、培训等费用）项目风险：
（列出项目可能面临的主要风险，并提供应对策略）
项目评估：
（评估项目对组织或企业的价值和影响，包括正面和负面影响）项目推进计划：
（详细描述项目执行的时间安排和步骤）
项目资源：
（列出项目所需的各类资源，包括人力资源、设备、技术支持等）项目评估指标：
（明确项目成功的评估指标和标准）
项目交付：
（描述项目的交付方式和时间表）
项目验收：
（列出项目验收的标准和流程）
项目实施团队：
（明确项目的相关人员和各自的责任）
项目沟通计划：
（安排项目相关人员之间的沟通和协调方式）
项目审批流程：
（列出项目的审批流程和相关人员）
备注：
（对项目的其他需要说明的事项）
以上是新技术新项目审批表的详细内容，希望申请人可以完整填写并经批准人审批通过。

新技术新项目申报及审批表完整

新技术新项目申报及审批表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）新技术新项目申报审批注意事项1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》附件1xx第一人民医院新技术新项目开展申报表xx第一人民医院新技术新项目审批表xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表附件4新技术新项目参与人员培训记录附件5新技术项目实施中发生严重不良后果报告表附件：泰安市中小学校本课程申报审批表课程名称：《养成教育规范》课程开发学校：肥城市安驾庄镇张侯小学开发与实施时间：2021.09课程负责人：孙志强通讯地址：肥城市安驾庄镇张侯小学联系：一、课程负责人及主要成员情况二、课程基本情况本表可复制三、审批意见本表可复制XX科xx项目新技术、新项目准入材料（一）目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表（2021年）（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表（三）XX新技术可行性报告（四）XX新技术诊疗操作规范（五）新技术、新项目人员资质准入情况表（六）新技术、新项目追踪评价表（七）花都区第二人民医院新技术、新项目转常规技术项目申请表。

新技术新项目申报及审批表【范本模板】

新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报,要求逐项认真填写,不得漏项，均以电子文档打印后上报.
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》(附件5），上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3:《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。