神经康复诊治指南

神经康复诊治指南

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

神经康复诊治指南

一、中国脑卒中康复现状与未来

概述

脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。

中国脑卒中康复的现状

中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。

近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。

脑卒中康复的特殊性

脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。

二、脑卒中康复治疗规范指南

1.脑卒中康复体系

医院和康复中心康复

卒中单元

卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。

文献中所描述的卒中康复模式包括：

a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。

b) 综合卒中单元：联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房;

c) 卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)：为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。病人在此住院数周，甚至数月。

d) 联合卒中康复单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)，为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。

e) 移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。

卒中单元的特征如下：

a) 是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗(integrated care)或组织化医疗(organized care)的特殊类型。

b) 是多元医疗模式(multidisciplinary care system)，也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作;

c) 所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;

d) 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见(包括出院计划)及必要时召开其它会议(如家庭会议)，以达到畅通的交流和沟通;

e) 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。

f) 体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。

按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗 (OR= (Ⅰ级证据，A级推荐)。2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率 (OR值为，降低依赖率(OR值为。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。不增加住院天数(Ⅱ级证据，A级推荐)。一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率(Ⅰ级证据，A级推荐)。卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。

张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。

推荐：

i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。

ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。(Ⅰ级证据，A级推荐)

iii. 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。(Ⅰ级证据，A级推荐)

iv. 急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。