意外伤害申请调查表(空表).doc

意外伤害申请调查表(空表) 附件1 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表参保类别□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保申请人（患者）性别出生年月户主姓名详细地址南安市乡（镇）村（社区）组联系电话就治医院住院号疾病诊断住院时间合作医疗证号或医保IC卡号身份证号意外伤害原因说明接诊医师鉴定意见接诊医师签名年月日就治医院审核意见医疗机构（公章）年月日市医疗保险管理中心意见公章年月日说明1、参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付。

医疗机构签署意见时，应认真核实并排除以上情况后方能给予盖章。

2、“意外伤害原因说明”应注明意外伤害疾病发生的时间，地点、原因及救治过程。

3、参保参合人员因意外伤害住院，需在5天之内（不足5天的，要在住院期间）到市医保中心办理认定手续，逾期不予受理。

4、本表一式二份，市医保中心、定点医疗机构各存档

一份。

南安市医疗保险管理中心印制7 附件2 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表参保类别□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保患者姓名性别出生年月户主姓名详细地址南安市乡（镇）村（社区）组联系电话就治医院名称南安市英都中心卫生院住院号合作医疗证号码或医保IC卡号身份证号码疾病名称1、住院时间陈述人与患者关系意外伤害询问调查摘要（意外伤害发生的时间、地点、原因及经过）摘要1、受伤时间2012 年月日时左右2、受伤地点3、受伤原由4、受伤救治过程5、是否报警否□，是□110□ 122□ 120□，其它报警地点及处理情况（以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负）陈述人（签字）2012年月日定点医疗机构意外伤害认定调查协管员意见（或医保中心调查组意见）初步意见调查人签字2012年月日领导审批意见南安市医疗保险管理中心印制附件 3 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示回执单患者姓名性别出生年月户主姓名详细地址联系电话就治医院名称医院诊断发生意外伤害性疾病时间、地点、起因及经过公示时间（7天）年月日起至年月日止上班时间投诉电话村委会意见意见（（公章）经办人年月日提示参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、

斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付。

备注此回执单于公示期满后由村委会（居委会或工作单位）签署意见送市医保中心。

沿虚线剪下公示村委会加盖骑缝章附件3 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单患者姓名性别出生年月户主姓名详细地址联系电话就治医院名称医院诊断发生意外伤害性疾病时间、地点、起因及经过公示时间（7天）年月日起至年月日止上班时间投诉电话村委会意见意见（公章）经办人年月日提示参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付。

备注此公示单由村委会（居委会或工作单位）盖章后贴在公开栏上公示。