氢氰酸中毒事故
有害气体中毒
空气
呼吸道(肺)
组织(细胞)
O2 结合 HbO2 解离
O2
(—)
(—)
CO
HbCO
组织缺氧
与含铁蛋白结合
症状 低氧血症
CO中毒临床表现和诊断
• 急性CO中毒: (CNS最敏感)
可分为三类：
轻度、中度、重度中毒
血HbCO: >10% >30% >50%
急性CO中毒迟发性脑病
急性CO中毒意识障碍恢复后，经过2~60天 的“假愈期”，又出现精神及意识障碍、 锥体系或锥体外系损害为主的脑病表现
＊慢性接触者有神衰和植物神经功能紊乱症状
急救与治疗
①、立即移至新鲜空气处，保持呼吸道通畅 ②、积极纠正脑缺氧 (高压氧治疗) ③、防治脑水肿 ④、综合治疗措施：抗休克、抗感染、
防治迟发性脑病等
氰化氢 (Hydrogen Cyanides)
＊理化特性：
无色透明液体，易蒸发、蒸气具苦杏仁味， 易溶于水成氢氰酸，亦溶于有机溶剂
有害气体中毒
中毒案例（一）
2002年9月23日12时25分某化工厂电解车间液氯 工段 2#氯计量槽出口阀门突然意外破裂。泄漏 液氯1吨左右，持续时间约75分钟。当时气温为 22.8℃，相对湿度45％，气压8.4kPa，风向西北， 风速3m/s。泄漏的液氯迅速气化，随风向东南 方向扩散。下风侧近邻是厂前区食堂，隔10多 米是职工医院、办公楼，再往前是厂门前公路， 过公路是居民区和某职工医院。污染带呈扇形 分布，纵深达1500m左右，宽度约200～500m。
＊接触机会：
①、HCN的制备： ②、化工生产的副产品： ③、电镀业： ④、冶金工业：
毒理
＊吸收： 呼吸道吸入(气体和盐类粉尘) 皮肤吸收 消化道吸收
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS 数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
氢氰酸 中毒原理
氢氰酸中毒原理氢氰酸，化学式HCN，是一种无色、易挥发的液体，常被用于工业生产、实验室研究以及农业杀虫等领域。
然而，虽然氢氰酸在一定浓度下可用作农药或杀虫剂，但如果误食或吸入过量的氢氰酸，可能会导致中毒甚至死亡。
氢氰酸中毒的原理非常简单：当氢氰酸进入人体后，它会与体内的铁离子结合，形成氰化铁(III)离子。
氰化铁(III)离子会与体内的酶相互作用，抑制细胞内的呼吸作用，造成细胞无法正常进行氧化磷酸化，最终导致细胞死亡。
而大脑和心脏等对氧气需求较高的器官则会最先受到危害，导致中毒者出现头痛、烦躁、乏力、呕吐、昏迷等症状。
氢氰酸的毒性主要取决于其浓度和暴露时间。
在高浓度下，氢氰酸会迅速吸收进入体内，经过血液循环迅速分布到全身各个器官，产生急性中毒反应。
而在低浓度的长时间暴露下，氢氰酸也可能会对人体造成长期慢性损害，例如导致神经系统和呼吸系统疾病。
除了直接由氢氰酸引起的中毒外，还有一些间接中毒的情况，比如某些亚砷酸盐、硫代氰酸盐在体内代谢后释放出氢氰酸，也可能导致氢氰酸中毒。
此外，氢氰酸与一些有机物如氢氧化钠、氢氧化钾等发生反应也可能释放氢氰酸，因此在实验室操作或工业生产中必须严格控制化学品的使用和储存。
目前，氢氰酸中毒的防治主要包括四个方面：一是预防接触。
工作场所应该配备相应的防护设备，操作人员应该严格遵守操作规程，防止化学品接触皮肤或吸入呼吸道。
二是急救处理。
一旦出现氢氰酸中毒症状，应立即将中毒者带到空气新鲜处，给予氧气、温暖、舒适的环境，及时进行人工呼吸等急救措施。
三是药物治疗。
对于重度中毒者应及时就医，医生会根据中毒症状给予相应的药物治疗，如硫代硫酸钠、羟甲硫氰酸等。
四是随访治疗。
对于氢氰酸中毒幸存者，应定期复查身体健康状况，及时发现并治疗潜在的后遗症。
让我们总结一下本文的重点，我们可以发现，氢氰酸中毒是一种严重的化学中毒事件，一旦中毒发生，不仅会危及生命，还可能导致永久的健康损害。
因此，预防氢氰酸中毒至关重要，工作人员和使用者应该加强对氢氰酸的了解，严格遵守操作规程，提高防范意识，保障个人和团队的安全健康。
氢氰酸泄漏事故现场处置方案
氢氰酸泄漏事故现场处置方案氢氰酸是一种危险化学品，具有极强的毒性和腐蚀性。
一旦发生泄漏事故，应立即采取措施进行处置，确保人员安全和环境保护。
以下是氢氰酸泄漏事故现场处置方案：一、事故发生时的应急处理1. 立即迅速撤离人员：对于事故现场的人员，应立即迅速撤离到安全区域，避免吸入毒性气体或接触氢氰酸。
2. 报警通知相关部门：事故发生后，应及时报警并通知相关部门，包括环保、消防、危险品管理等部门，请求他们的支援。
3. 管控现场：尽可能控制泄漏源，防止氢氰酸泄漏扩散或进入排水系统、河流等，采取相应措施进行管控。
4. 隔离安全区域：在事故现场周围设立安全区域，阻止未经授权的人员靠近事故现场。
5. 穿戴个人防护装备：在参与现场处置前，所有人员必须穿戴适当的个人防护装备，包括化学防护服、防毒面具、化学手套、防护镜等。
二、氢氰酸泄漏现场的处置措施1. 切断氢氰酸泄漏源：根据具体情况，采取措施切断氢氰酸泄漏源，例如关闭阀门、堵塞管道等。
2. 喷淋稀释：对于未能切断的泄漏源，可以通过喷淋稀释的方式进行控制，选择合适的稀释剂进行喷淋，降低氢氰酸的浓度。
3. 覆盖泄漏物：对于小规模的氢氰酸泄漏，可以使用适当的吸附剂覆盖泄漏物，如砂土、 Vermiculite（一种云母），以吸附和固化泄漏物。
4. 收集泄漏物：将吸附剂和泄漏物一同收集，并放入合适的容器中进行安全处理。
5. 防止二次污染：注意处理泄漏物的过程中，防止二次污染的发生，避免氢氰酸扩散或进入水源等。
6. 安全处置：根据国家相关法规和规范，将收集的泄漏物进行安全处置，交由专业处理单位进行处理。
三、事故后的清理和恢复工作1. 清理事故现场：对事故现场进行彻底的清理工作，包括清除泄漏物和吸附剂，并请专业单位对污染区域进行彻底清洗。
2. 健康监测：对参与现场处置的人员进行健康监测，确保没有受到氢氰酸的污染和损害。
3. 落实安全措施：事故发生后，应对事故原因进行调查和分析，并采取相关的安全措施，避免类似事故再次发生。
职业病案例： 氰化物中毒实例原因分析及对策(下)
氰化物中毒实例原因分析及对策（下）事故原因主要是：周某违反操作制度，误将氢氰酸储槽总考克开关打开，使大量氢氰酸外漏，现场又无隔离和良好的通排风措施，部分工人来不及逃离以致引起中毒。
厂方应加强安全生产制度教育，对从事有毒作业的设备进行检修应设相应的卫生防护设施，现场需要有专职的安全卫生监护，以防不测。
实例3某乡镇企业化工厂苯海因工段在建设施工阶段未经卫生部门预防性卫生审核，该厂生产设备也未经有关技术部门鉴定，就违反有关规定自行生产化工产品。
1984年1月4日，该厂一车间在生产过程中滴加盐酸量过大，速度较快，致使锅内化学反应加剧，压力急增，冲掉维持平衡的橡皮塞，锅内化学料液冲出，氰化氢气体大量迅速弥漫车间内。
当时操作工顾雪英已是上班几小时，在非常疲劳状态下正好下梯到车间内测试PH 值，不慎吸入车间内浓度极高的氰化氢，即刻倒地中毒死亡。
事故原因分析：该厂为乡镇企业，在扩初建设项目可行性研究阶段未进行预防性卫生审核，也未通过卫生监督部门进行验收就匆匆投产，致使该项目在生产设计上和劳动卫生防护技术上本身就存在很多问题；此外氢氰酸对人体的毒性极大，生产过程的卫生防护条件要求很严格，但该车间通风条件差，泄漏的氰化氢气体不能及时有效地排出；同时该厂领导和职工无自我保护意识，对氢氰酸的危害性认识不足，作业现场对有毒物质的泄漏没有装置报警器，并要对工人加强教育，使其能识别氢氰酸的气味，发觉有氢氰酸的气味，并报警，就迅速撤离现场。
实例41987年3月4日上午10时30分左右，某石油化工总厂化工二厂保全工在检修AN装置H-202泵时，吸入氰化氢，当时即感头昏、乏力，离开现场时跌坐在地，即由他人送医院救治。
事故原因分析：缺乏安全操作规程，缺乏安全卫生意识和教育，未使用个人防护用具。
实例51992年7月13日上午10时，上海某化工总厂丙烯晴分厂三车间丙酮氰醇工段，1名操作工因过滤器低阀发生堵塞，就用蒸汽（低压高温）倒冲进行清洗。
职业病案例： 氰化物中毒案例分析
氰化物中毒案例分析
事故经过
1983年12月22日下午7时，上海某化工厂电焊工李某（男、21岁）在该厂丙酮氰醇车间对堵塞的管道进行切割时，不慎管内余存的氢氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氢气体，致头晕、乏力，进而呼吸困难、意识丧失，皮肤粘膜呈樱桃红色。
经厂内初步急救后送市有关职防专业机构救治，诊断为急性氢氰酸中毒，经较长时间的住院治疗后才渐趋康复。
原因分析
该厂为氰化物化工产品专业生产厂，理应有一套严密的安全操作规程和严格的防护保障，全体职工更要人人了解氰化物的剧毒性及每天踏进厂区就应有强烈的自我保护意识，清醒地感到氰化物无处不在、无时不在，稍有不慎则生命攸关。
但该厂由于管理疏漏，当年仅丙酮氰醇车间就曾二次发生过氢氰酸2人中毒事故。
而此次系切割作业前未将管道内氢氰酸残液排尽，并尚未确信已达到万无一失情况下就冒险操作，这是本次中毒事故的直接原因，操作者不佩带防毒面具作业更是属于严重违反安全操作规程的违规行为。
集团——炼化企业中毒窒息事故汇编
炼化企业中毒窒息事故汇编目录一、硫化氢中毒事故 (1)（一）2002年某石化分公司“8.27”硫化氢中毒事故 (1)（二）2002年某石化分公司“9.2”硫化氢中毒事故 (8)（三）2007年某石化公司“5.11”硫化氢中毒事故 (11)（四）2010年某油田分公司“2.12”硫化氢中毒事故 (19)（五）2011年某石化某炼油厂“9.2”中毒事故 (22)二、丙烯腈、氢氰酸中毒事故 (25)（一）2000年某石化公司“12.22”氢氰酸中毒事故 (25)（二）2008年某炼化在某石化“11.6”丙烯腈中毒事故 (29)三、氮气窒息或窒息事故 (32)（一）2005年某石化公司“2.16”氮气窒息事故 (32)（二）2006年某石油管理局“2.20”氮气窒息事故 (34)（三）2007年某石化分公司“10.7”窒息事故 (37)（四）2010年某石化公司“4.25”氮气窒息事故 (42)四、其它中毒事故 (52)（一）2000年某石化公司“7.4”中毒事故 (52)（二）2001年某石化公司“6.27”中毒事故 (54)（三）2001年某石化公司“9.5”氨中毒事故 (56)（四）2008年某石化公司“1.19”一氧化碳中毒事故 (60)（五）2009年某石化公司“8.9”苯中毒事故 (64)五、公司近年中毒事故 (67)（一）1988年某厂“11.21”丙烯腈中毒事故 (67)（二）2002年炼油厂“11.27”丙烯腈中毒事故 (68)（三）2003年某厂“5.16”MTBE中毒事故 (72)（四）2004年某厂“2.6”芳烃类物质中毒事故 (74)（五）2004年某厂“2.19”石脑油中毒事故 (77)（六）2011年某厂“1.12”氢氰酸中毒事故 (82)1一、硫化氢中毒事故（一）2002年某石化分公司“8.27”硫化氢中毒事故1、事故经过2002年8月27日17时10分许，在某石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于某石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。
气体中毒事故案例
In the end, what you believe can become what you believe.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）气体中毒事故案例能造成人和动物中毒的化学物品有2000种左右，而在平常生活和生产过程中容易造成人员中毒的危险化学品有一氧化碳、硫化氢、氰化氢（氢氰酸）、氨、苯、氮氧化物、二氧化硫、酚、光气、甲胺、甲醇、硫酸二甲酯、氯、氯乙酸、氢氟酸、三氯氧磷、砷化氢、异氰酸甲酯、有机磷农药等20来种。
一氧化碳中毒案例2004年4月1日凌晨，营前乡潘营村小口下码头茶室工地发生一起一氧化碳中毒事故，造成两人死亡。
经事故调查组调查取证分析，情况如下：1、工地及施工单位基本情况营前乡潘营村小口下码头茶室工地系三间平房，中央一间大厅，两边各一间分前后隔开的套间，建筑面积约60多平方米。
该茶室及东岩乡所在地的上码头管理室工程系瑞安市旅游管理局寨寮溪管理处投资的旅游项目，由福建省永泰建筑工程公司温州分公司承建。
福建省永泰建筑工程公司温州分公司负责人徐汉平将下码头茶室工程以口头形式分包给无建筑资质的福建藉民工徐秀宋建造。
按合同，该工程应于2003年11月1日开工，于当年12月20日竣工，工期为50天。
但由于三通问题迟迟没有解决，工程一直拖到2004年3月底才完工。
福建省永泰建筑工程公司温州分公司负责人徐汉平，男，汉族，44岁，中专文化，福建省永泰县红星乡礼柄村人。
茶室工地分包负责人徐秀宋，男，汉族，43岁，高中文化，福建省永泰县红星乡礼柄村人，现住拱瑞山路403号二楼。
2、事故经过2004年3月31日，工程已经完工，施工人员准备于次日下午撤离工地。
2004年3月31日傍晚6时30分左右，工地管理人员林宗华（徐秀宋姐夫）与施工人员徐鸿兵（徐秀宋之子）、徐明楷（徐秀宋之侄）吃罢晚饭，徐鸿兵和徐明楷叫姑父林宗华早点回东岩上码头旅游管理房休息，而林宗华交代徐鸿兵和徐明楷要早点关掉汽油发电机（2.5千瓦）睡觉，因汽油已不多，明天上午还要用它发电。
北京市怀柔区京都黄金冶炼有限公司氰化氢泄漏
北京市怀柔区京都黄金冶炼有限公司氰化氢泄漏2004年4月20日18时许，位于怀柔区雁栖镇的北京市京都黄金冶炼有限公司发生氰化氢泄漏事故，造成3人死亡、10人中毒。
21时16分，总队“119”调度指挥中心接到市局指挥中心转来市人民政府值班室电传通报，要求总队调派力量到场处置，总队立即启动《危险化学品事故应急救援预案》，先后调集怀柔、密云、空港消防中队，方庄、西客站特勤中队及特勤大队、五支队、局机关的防化洗消车、普通水罐车、照明车、破拆车、器材保障车等20部消防车200余名消防官兵赶赴现场进行处置，总队领导赶赴现场组织指挥处置工作。
一、基本情况（一）单位基本情况北京市京都黄金冶炼有限公司位于怀柔区雁栖镇八道河村西北部山区深处，隶属于北京中发股份有限公司，主要以冶炼黄金为主，占地面积43.5亩，厂内现有职工143人。
1990年5月建厂，1991年11月正式投入生产，曾有过连续六年年产黄金1000kg，年产值近亿元的历史，是全国十四家重点黄金冶炼企业之一。
2000年以后由于外购矿石供应不足等原因，效益下降，设备老化，现在处于半停产状态。
该厂采用湿法冶炼工艺，工艺设备属于国内先进水平。
其主要生产工艺流程为原矿石—破碎—磨矿—氰化浸出—吸附—解吸电积、冶炼铸锭、尾矿压滤—尾矿库存放。
由于生产过程中含氰溶液中有杂质不断积累，会降低浸金效率，必须定期净化除杂。
该厂是采用酸化处理，其方法是向含氰贫液中加入浓硫酸将贫液的PH值降至2.8～3，使杂质沉淀，这时候贫液中的氰化钠生成氰化氢（沸点仅26℃，极易挥发），然后再对挥发的氰化氢用氢氧化钠碱液（NaOH）中和吸收，使游离的氰化氢还原成氰化钠溶液后返回工艺流程中浸金使用。
上述过程全部是在密闭系统中循环进行的，正常情况下氰化氢气体不可能发生泄漏。
（二）事故基本情况事故的发生，是由于在酸化处理过程中，操作人员在中间槽内加碱量不足，导致含有大量氰化氢的酸性溶液流入敞开的泵槽，而循环泵又未及时开启，致使含有氰化氢的酸性溶液由泵槽向外大量溢出，产生的氰化氢气体浓度很高，而且通风不畅，造成现场操作工人3人死亡，1人中毒，抢救中毒人员过程中由于处置不当又造成9人中毒，共计造成3人死亡、10人中毒，是全国最严重的氰化氢毒气泄漏事故。
六起氰化物中毒实例及案例分析
六起氰化物中毒实例及案例分析Revised by Hanlin on 10 January 2021六起氰化物中毒实例及案例分析化学结构中含有氰根（CN-）的化合物均属于氰化物。
一般将其无机化合物归为氰类，有机化合物归为腈类。
氢氰酸，HCN，别名氰化氢，是一种具有苦杏仁特殊气味的无色液体。
易溶于水、酒精和乙醚。
易在空气中均匀弥散，在空气中可燃烧。
氰化氢在空气中的含量达到5.6~12.8%时，具有爆炸性。
氰化氢为气体，其水溶液称氢氰酸。
氢氰酸属于剧毒类。
其主要应用于电镀业（镀铜、镀金、镀银）、采矿业（提取金银）、船舱、仓库的烟熏灭鼠，制造各种树脂单体如丙烯酸树酯、甲基丙烯酸树酯等行业，此外也可在制备氰化物的生产过程中接触到本物质。
氰化物的毒性主要由其在体内释放的氰根而引起。
氰根离子在体内能很快与细胞色素氧化酶中的三价铁离子结合，抑制该酶活性，使组织不能利用氧。
氰化物对人体的危害分为急性中毒和慢性影响两方面。
氰化物所致的急性中毒分为轻、中、重三级。
轻度中毒表现为眼及上呼吸道刺激症状，有苦杏仁味，口唇及咽部麻木，继而可出现恶心、呕吐、震颤等；中度中毒表现为叹息样呼吸，皮肤、粘膜常呈鲜红色，其他症状加重；重度中毒表现为意识丧失，出现强直性和阵发性抽搐，直至角弓反张，血压下降，尿、便失禁，常伴发脑水肿和呼吸衰竭。
氢氰酸对人体的慢性影响表现为神经衰弱综合症，如头晕、头痛、乏力、胸部压迫感、肌肉疼痛、腹痛等，并可有眼和上呼吸道刺激症状。
皮肤长期接触后，可引起皮疹，表现为斑疹、丘疹，极痒。
在某些镀铜、镀镍工艺中可采用无氰电镀。
凡发生氰化氢的工序，应严加密闭，或放在隔离室内局部排风，室内保持负压，防止有毒气体逸出。
在进入用氢氰酸烟熏过的仓库时，必须事先通风，并戴隔离式防毒面具方可入内。
实例11983年12月22日下午7时，上海某化工厂电焊工李某（男、21岁）在该厂丙酮氰醇车间对堵塞的管道进行切割时，不慎管内余存的氢氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氢气体，致头晕、乏力，进而呼吸困难、意识丧失，皮肤粘膜呈樱桃红色。
典型事故案例
一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。
一、事故单位概况抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。
当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。
三、事故经过1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况死亡一人。
赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。
五、初步原因分析（一）直接原因赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
急性氰化氢中毒
急性氰化氢中毒
（一）事故经过
某年12月25日某厂劳动服务公司进行丙酮氰醇设备开工前的准备工作，给风泵向管道内反吹高压风，并卸开3号阀门处法兰盘以检查管道是否通畅。
当法兰盘卸开时，氢氰酸由脱氰塔经1号、2号阀门漏向被检查的管道，并被高压风吹向3号阀门处，从卸开的法兰盘喷出，喷洒到刘某身上，下风侧距法兰盘喷出口20m左右处有2名工人亦因吸入氰化氢而中毒。
另有3名工人在抢救上述中毒患者的过程中，因皮肤沾染和呼吸道吸入氰化氢而中毒。
刘某终因中毒严重抢救无效而死亡。
（二）分析
该事故的发生原因，主要是生产管理者认为脱氰塔不存在氢氰酸，未想到氢氰酸会被高压风吹向3号阀门，会从卸开的法兰盘喷出。
因为没想到，所以未采取任何防护措施。
加之操作工是从农村招收的合同工，对所接触的毒物缺乏认识，不懂得如何防护。
事故发生后惊慌失措，不会自救互救，以致造成1人死亡，5人中毒的严重事故。
（三）防范措施
①生产指挥者心中无数，就不能指挥生产，应予撤换
②操作工（包括临时工、民工）上岗前必须接受防毒知识的培训教育。
③对于确有危险的操作，事先应做好充分急救准备。
浙江一企业发生氰化物中毒事故 5名工人2死3伤
浙江一企业发生氰化物中毒事故5名工人2死3伤悲剧发生时，工人在清洗污水池内的电镀残渣3月16日讯3月14日晚上，位于浙江省金华市金东区傅村镇祝家村的凤起金属表面处理有限公司发生氰化物中毒事故，事故造成2人死亡、3人受伤，多名第一时间参与救援的人员也出现中毒症状。
从污水处理池内取出的淤泥样品，大家都不敢靠近。
废弃厂房内散落着不少化学试剂3月14日上午9时许，在祝家村村民的指引下，记者找到了凤起金属表面处理有限公司。
据了解，这里原是金华国合电镀厂，2009年因环保等问题被责令关停。
之后，除出租给一家五金厂的一幢厂房外，该厂的其他地方就一直废弃着。
记者看到，事发现场已拉起警戒线。
傅村派出所的协警和傅村镇政府的工作人员守在现场，严防无关人员进入危险区。
记者也只能在离污水池50多米的地方观察。
事发的污水池位于厂区边缘一处斜坡下面，近一层楼高，顶端架着一个遮雨棚。
由于距离较远，记者无法看清污水处理池内的情况。
据知情人介绍，该污水池总共有8个。
离污水池不远，是一间被弃用的厂房。
刚走到门口，一股臭气就扑鼻而来。
厂房地上扔满杂物，门口还散落着20多瓶硫氰酸钾等化学试剂。
瓶子外壳很脏，但标签上面的字依稀可见，说明中明确写着含有“氰化物”、“硫化物”等化学成分。
知情者说事故发生前5名员工在清洗污水池“电镀厂已经停用了，怎么会有人中毒呢？”由于公司地处偏远，祝家村的村民大多不知前晚发生的事故，就连附近五金厂的员工也不太知情。
3月14日下午，记者前往傅村镇政府采访，镇长李振水讲述了他所了解的情况。
“当天下午，5名员工一起清洗污水池。
最先在池内工作的一人感觉不对劲，倒在地上，另两名员工看到，赶紧下去拉他，结果先后中毒。
随后，一名曾有电镀厂工作经验的员工见状，赶紧带了一些简易工具，与另一名员工一道将人救了上来。
”李振水说，“虽然时间不长，但5人都已中毒。
”据李振水介绍，前几天，这些员工已清洗了6个污水池，“可能刚开始时比较谨慎，加上前两天下雨、温度低，残渣中的氰化物不易挥发，不过前天就不一样了，天晴且温度高。
氢氰酸泄漏事故现场处置方案
氢氰酸泄漏事故现场处置方案氢氰酸泄漏是一种十分严重的工业事故，其对人体的伤害性极高，一旦泄漏，对人员和环境的危害极大。
因此，在氢氰酸泄漏事故现场，必须采取严密、快速、有效的处置措施。
一、现场应急处置措施1.立即组织现场疏散，落实应急预案。
应急组织人员应迅速组建应急救援小组，带领人员有序撤离，避免人员被毒气熏呛、造成二次伤害。
2.保护周围环境，防止毒气扩散。
应急救援人员必须在确保自己安全的情况下，穿戴好防护装备，进行现场应急处置，防止毒气泄漏扩散。
3.开启应急泄漏控制设备。
如紧急堵住泄漏口、立即将泄漏物质转移至安全地点处理等。
二、紧急处理措施1.隔离泄漏区域，尽可能维持现场洁净。
应急救援人员应迅速将泄漏区域完全封锁，限制泄漏物的扩散，并尽可能维持现场的洁净。
2.消除泄漏源。
应急救援人员可以采用吸附剂等控制手段来吸附泄漏物，可以用环保麻袋将毒气吸入并尽快运离现场。
3.采取适当的消毒措施。
在现场不断普及安全知识，教育现场人员如何避开危险区域。
三、详细处理过程1.现场渗漏物拦截：应急救援人员应立即将氢氰酸泄漏区域进行封闭，同时切断电源和其他可能引发氢氰酸剧变的接口。
确保现场秩序的稳定，避免事态进一步扩大。
2.现场安全评估：针对氢氰酸泄漏事故发生后，应急处理人员必须进行现场安全评估，了解事故的原因和危险等级，并向相关部门进行汇报。
3.现场清除治理：应急处置人员需要仔细检查现场，确保环境的清洁和安全性，同时将泄漏废料和处理物质妥善处理。
四、事故后处理1.制定事故综合评估报告：应急救援人员整理完毕数据，制定综合评估报告，分享事故流程和处理方案，为今后的应急处置提供指导。
2.事故教训总结：应急处理人员应该梳理事故的教训和问题，不断发掘和提升应急处置的技巧和技术，提升应急处理能力。
五、注意事项1.事故现场应该保持严格的安全防范，禁止在现场吸烟、看手机、开车等行为。
2.应急处置人员要时刻保持冷静，提高防范意识，随时关注现场情况，对各种应急情况作出及时、快速、准确的判断和处置。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
电镀厂氰化氢中毒死亡事故
电镀厂氰化氢中毒死亡事故
2005年3月5日下午6时30分左右，位于瑞安市场桥镇陈岙村的瑞安市精艺电镀厂二车间工人董士国在调配电镀液的过程中，违反操作规程，没戴任何防护用具、未将配料桶置于排风前并开启排风设施，从电镀槽内舀出温水加入装有氰化钠、氢氧化钠和氰化亚铜混合物的配料桶内。
由于氢氧化钠吸湿性很强，溶于水时强烈放热，溶液沸腾挥发氰化氢气体，致使董士国吸入氰化氢气体中毒死亡。
案例五：电镀厂氰化氢中毒死亡事故
1992年7月27日上午10时左右，上海某化工厂二车间丙氰醇工段氢氰酸管道发生堵塞，该工段长周某即进行检修，在排除故障过程时，周某发生已拆下考克的氢氰酸管道有轻微滴漏，即感到四楼平台，本想关闭滴漏管道的考克，却匆忙中误将氢氰酸储槽总考克打开了，造成槽内60公斤氢氰酸外漏。
在呼叫撤离过程中，处于下风向的其它工段的部分职工来不及逃离，吸入了大量氰化氢气体，导致4人发生急性氰化氢中毒，其中1人急性氰化氢中毒伴脑外伤死亡。
氰化氢的电击样死亡，太可怕了！
氰化氢的电击样死亡，太可怕了！近年来，氰化氢急性中毒事故时常见诸报端2004年，⼭东某化⼯车间发⽣氰化氢⽓体泄漏事故， 22⼈中毒。
2005年，福建省诏安县官陂镇下官村村民因清理⾃家废弃的青梅腌制池引起氰化氢群体中毒事故，22⼈中毒，6⼈死亡。
2009年，扬州某电镀⼚⼯⼈对黄铜槽翻缸清洗过程中因操作不慎引起氰化氢中毒事故，1⼈死亡，1⼈中毒。
2009年，⼭东某⾦矿⼯⼈在清理冶⾦舱过程中发⽣急性氰化氢中毒事故，11⼈中毒。
2013年，某市⼀⼯⼚发⽣⼀起丙酮醇装置的半成品储罐清洗过程中氰化氢急性中毒事故，10⼈中毒，1⼈死亡。
2015年，深圳某五⾦公司电镀车间发⽣⼀起急性职业性氰化氢中毒事故，1⼈中毒。
氰化氢，作为窒息性⽓体的⼀种，拥有“闪电杀⼿”之称，⼴泛应⽤于有机化学、电镀、采矿冶⾦、油漆、染料、橡胶等⾏业。
氰化物⼤多是⼈⼯合成的，但也有少量存在于天然物质中，如苦杏仁、枇杷仁、桃仁、⽊薯和⽩果等。
其中电镀、油漆、染料、橡胶等⾏业⼈员接触机会较多。
今天我们就来了解⼀下：氰化氢是什么？常见的接触机会有哪些？氰化氢的毒作⽤机制是什么？氰化氢急性中毒有哪些临床表现？我们⼜该如何来预防？01氰化氢是什么氰化氢(Hydrogen cyanide, HCN)，分⼦量27.03，常温下是⼀种具有苦杏仁味的⽆⾊⽓体，易溶于⽔、⼄醇和⼄醚，其⽔溶液为氢氰酸(hydrocyanic)，氢氰酸属于剧毒类物质，其具有酸性，与碱作⽤⽣成盐，即氰化物。
通常⼈们所了解的氰化物是⽆机氰化物，包括氢氰酸、氰化钾和氰化钠。
⽽有机氰化物则是由氰基通过单键与另外的碳原⼦结合⽽成，包括⼄腈、丙烯腈等。
氰化物在⾼温或与酸性物质作⽤时，能放出氰化氢⽓体。
氰化物中，以氰化氢毒性最为剧烈，是⼀种活性⾼、毒性⼤、作⽤快的细胞原浆毒。
氰化氢⽓体成⼈致死剂量约为60mg，⼈吸⼊氰化氢浓度达20～40mg/m3数⼩时即可出现轻度中毒，150mg/m3接触30分钟后可死亡，当空⽓中浓度达300mg/m3可⽆任何先兆突然晕倒，发⽣“电击型”死亡。
氢氰酸泄漏事故现场处置方案
氢氰酸泄漏事故现场处置方案一、基本特性1、标识中文名：氢氰酸英文名：Hydrocyanic acid2、理化性质外观与形状：无色透明液体，有苦杏仁味，易挥发主要用途：用于制造丙烯腈、丙烯酸树脂及杀虫剂等熔点〔℃〕：-13.4 相对密度〔水＝1〕： 0.69〔比水轻〕沸点〔℃〕：25.7 相对密度〔空气＝1〕：0.93〔比空气轻〕饱和蒸气压〔KPa〕:53.33/9.8℃溶解性：与水混溶，可混溶于乙醇、乙醚、甘油、苯、氯仿临界温度〔℃〕：183.5 临界压力〔MPa〕：4.95燃烧热〔KJ/mol〕：最小引燃能量〔mJ〕：二、危害特点1、燃烧爆炸危险性燃烧性：易燃建规火险分级：甲闪点〔℃〕：17.8 爆炸下限〔V％〕：5.6自燃温度〔℃〕：538 爆炸上限〔V％〕：40.0危险特性：与空气混合形成爆炸混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。
假设遇高热，可能发生聚合反应，出现大量放热现象，引起容器破裂和爆炸事故。
燃烧〔分解〕产物：氰化氢、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳稳定性：稳定避免接触的条件：光照聚合危害：能发生禁忌物：强氧化剂、碱类2、扩散性具有流动性和挥发性。
3、毒性及健康危害性侵入途径：吸入食入经皮汲取毒性：属高毒类。
健康危害：抑制呼吸酶。
高浓度吸入可引起骤死。
非骤死者临床表现分为4期：前驱期有粘膜刺激、呼吸加快加深、乏力、头痛、及咽部麻木、流涎。
呼吸困难期有呼吸困难、血压升高、皮肤粘膜呈鲜红色等。
惊厥期出现抽搐、昏迷、呼吸衰竭。
麻痹期全身肌肉松弛，呼吸心跳停止而死亡。
接触浓氢氰酸引起皮肤灼伤。
慢性中毒：主要表现为神经衰弱综合症及眼和上呼吸道刺激。
可引起皮肤损害。
三、程序方法1、防护措施〔1〕进入重度区，人员实施一级防护，并采用消防水枪掩护；〔2〕进入轻度区，人员实施二级防护；〔3〕凡在现场参加处置人员，最低防护不得低于三级。
防护标准级别形式防化服防护服防护面具一级全身内置式重型防化服全棉防静电的内外衣、手套、袜子正压式空气呼吸器或全防型滤毒罐二级全身封闭式防化服全棉防静电的内外衣、手套、袜子正压式空气呼吸器或全防型滤毒罐三级呼吸简易防化服战斗服简易滤毒罐、面罩或罩、毛巾等防护器材2、现场处置〔1〕占领水源、铺设干线、设置阵地、有序展开；〔3〕铺设水幕水带，设置水幕，稀释、降解泄漏物浓度；〔4〕采纳多支喷雾水枪形成水幕墙，防止泄漏物向重要目标或危险源扩散。
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氢氰酸中毒事故
2011年1月12日，某厂丙酮氰醇车间在疏通废水罐放空线时，发生一起中毒事故，造成1人中毒。
1、事故经过
2011年1月11日，某厂丙酮氰醇装置废水罐（V01）液位异常，车间怀疑该罐大放空线堵塞，决定12日进行疏通处理，并编制了《处理废水罐大放空线临时作业指导书》和《处理废水罐大放空操作卡》。
12日8时，车间开据了工作票，并对负责作业的高福军、王永成、邹向国进行了安全交底。
8时40分，高福军、王永成将废水罐放空线切除后，到精制二层半平台，用胶管将放空线导淋接入楼下地漏内。
然后到废水泵房，用胶管接1.0MPa蒸汽开始疏通废水罐放空线。
9时35分，因放空线没有疏通，高福军怀疑放空线在精制二层半平台处的导淋阀堵塞。
于是，同刚到现场的车间副主任张春富一起到精制二层半平台进行处理。
高福军将放空线导淋上的胶管拆下，两人先用铁丝疏通导淋阀。
因没有见到效果，便决定接胶管用蒸汽对导淋阀进行加热。
高福军指挥地面上的王永成关闭了疏通放空线的1.0MPa蒸汽阀门。
蒸汽开始加热放空0.3MPa分，高福军用胶管接50时9．
线导淋阀。
稍后，导淋阀被疏通，一股白色烟雾突然喷出。
高福军、张春富在撤离到二层楼梯处时晕倒，当班人员迅速报警，并组织人力救援。
2、事故原因
1）直接原因
经公司事故调查组现场调查认定，“1.12”中毒事故的直接原因是：某厂丙酮氰醇车间在疏通废水罐放空线过程中，现场作业人员没有按规定佩带防毒面具，违章冒险作业；疏通放空线导淋阀时，虽然关闭了吹扫用的1.0MPa蒸汽阀门，但放空线内仍然存有余压，当放空线导淋阀被疏通后，含氰蒸汽突然喷出后，造成现场作业人员中毒。
2）间接原因
（1）作业人员严重违反安全规定。
现场作业人员安全意识淡薄，严重违反安全规定，在处理含氰废水罐放空线堵塞作业的过程中违章作业，没有按照《临时作业指导书》、《操作卡》和《工作票》的要求佩带防毒面具；作业过程中随意变更作业方案，变更后既没有重新进行风险识别，也没有履行审批手续，冒险蛮干；员工高福军在有毒气体随时都有可能喷出的情况下，竟然将放空线导淋外接的胶管拆除，用铁丝捅、用蒸汽加热导淋阀，直至阀门疏通后有毒气体喷出，导致了事故的发生。
《处车间虽然编制了作业过程严重违反管理规定。
）2（．理废水罐大放空操作卡》，但现场作业人员在整个作业的过
程中，没有按照《操作卡》操作，也没有及时对《操作卡》进行填写、确认，使作业规程成为虚设；此项作业虽然开具了《工作票》，但作业人员只在《工作票》的风险栏中签了字，而没有在风险消减措施栏中对消减措施予以确认，导致风险消减措施不落实；在作业过程中，作业人员没有认真按照《工作票》上指定的作业负责人、作业人、监护人的分工来履行职责，监护人参与现场处理作业，导致整个作业过程无人监护。
（3）作业方案过于简单，风险识别不够全。
《处理废水罐大放空线临时作业指导书》和《处理废水罐大放空操作卡》的八项具体步骤中，除前期准备和注意事项外，指导管线疏通作业的具体操作步骤就一条—“5、缓慢开启废水泵房1.0Mpa 蒸汽（1-2圈），胶带导淋出气后，立即关闭蒸汽”，作业方案没有考虑到管线疏通作业时可能出现的如“通入蒸汽后管线不通”等情况，并对此类情况进行风险识别，制定防范措施和作业要求，也没有要求作业人员在出现偏离《操作卡》的变更作业时，应立即停止作业。
（4）车间管理工作不扎实。
车间对处理含氰废水罐放空线的工作重视不够，没有将其作为特殊的危险作业加强管理。
在作业期间，除参与作业的生产副主任外，其余负有监管责任的班长、技术员、安全员、车间主任等主要管理人员．
都没有到作业现场靠前指挥、监督检查；车间副主任张春富
严重失职，进入作业现场既没有按规定佩带防毒面具，也没有及时纠正和制止作业人员的违章行为，甚至自己带头违章作业；作业现场既没有设立警戒标识，作业人员之间也没有尽到互相监督的责任，现场的违章行为没有及时得到发现和制止。
反映出车间管理滑坡，基础工作存在严重漏洞。
（5）事故教训吸取不深刻。
此次事故是某厂继2009年“3.14”事故后，发生的又一起用蒸汽疏通管线而引发的事故，与去年某油田“2.12”硫化氢中毒事故的也有相似之处。
说明某厂对事故处理“四不放过”的原则执行还不到位，对集团公司内部事故案例的学习还不够认真，事故教训吸取还不深刻，防范发生同类事故的措施还没有扎实有效地落实，安全管理还存在漏洞。
3、工作要求
“1.12”事故是一起典型的违章作业加之管理不严格而导致的责任事故，给公司的安全生产形势造成了严重的影响。
暴露出某厂没有认真吸取“3.14”、“2.12”事故的教训，没有形成严格管理、精细管理的严谨作风。
也再一次反映出公司一些基层管理人员工作作风飘浮，“老好人”思想严重，没
有认真履行安全监管职责；一些员工把安全看作是“被动的工作要求”，没有形成良好的安全意识和习惯，有章不循，
有禁不止的现象还较为严重。
这些都必须引起各级干部的高．度重视。
各单位要深刻吸取“1.12”事故的教训，举一反三，引以为鉴，并重点做好以下几项工作：
1、各级干部要认真履行安全监管职责。
要切实转变工作作风，靠前指挥，抓好关键环节、要害部位、重要岗位、危险作业的安全管理，做到职责明确、风险清晰、措施具体、程序完整、责任到人；各级干部要坚决克服麻痹大意的思想，以身作则，带头执行安全制度，很反“三违”行为，对工作中发现违章行为不制止的干部要按照渎职来处理。
2、认真落实《反违章禁令》，坚决遏制“三违”行为。
要引导干部员工树立起“违章就是事故”的理念，深刻认识“三违”的危害，坚决克服侥幸心理，自觉遵守各项规章制度。
要认真贯彻执行集团公司《反违章禁令》和《HSE管理原则》，加大贯彻执行、监督考核及问责力度。
对违反《禁令》的人员，无论是干部还是员工，坚决按照《禁令》的要求给予行政处分，直至解除劳动合同。
3、进一步加强有毒有害介质作业的管理。
涉及丙烯腈、硫化氢、氯气、氢氰酸等高度危险性介质（原料、产品或副产品）的作业，必须做好现场警示标志，进入现场的作业人员必须携带检测报警仪器，在进行任何异常检查、事故处理和管线、设备打开等过程中，必须佩带正压式空气呼吸器，作业监护人要认真履行监护职责，严禁监护人参与现场作
业，避免作业过程出现无人监护的现象，违反此规定，按照
《反违章禁令》严肃处理。
4、进一步加强管线疏通作业的管理。
管线疏通作业是各车间经常遇到的作业，也是较易发生事故的作业，各单位必须要加强管线疏通作业的管理，严把作业方案的制定、审查和批准关，确保作业方案严谨和可操作。
管线疏通作业必须认真考虑作业过程中存在憋压、超压、物料喷出、管线耍龙等情况，认真评价可能引起的爆炸、着火、中毒、淹溺、冻伤、物体打击等事故的风险，制定详细的防范措施，并要确保落实到作业的全过程中。
5、进一步加强各类临时作业的管理。
要认真贯彻“作业和操作要受控”的要求，切实做到所有的操作都要有规程，所有的作业都要有方案、有许可，所有的变更都要有识别、有审批，坚决杜绝盲目作业、随意变更的劣习。
要严格作业许可的管理，认真签字确认手续，必须确保许可证上的要求和措施落实到作业的行动中，绝不能出现“许可证上的要求和实际作业行动两层皮”的情况。
管理人员要靠前组织，监督人员要巡回检查，岗位人员要规范操作，严禁投机取巧、违章蛮干的行为，确保作业和操作过程要受控。
6、进一步加强干部员工的安全教育培训工作。
各单位要以岗位安全风险、削减措施、安全规章制度、操作规程、气防知识、事故案例等为重点内容，认真组织干部员工开展．教育培训和应急演练，并对培训效果和应急处置能力进行考
核，切实提高干部员工的安全素质和技能。
要组织干部员工开展“为什么存在思想认识不够高、防范措施不落实、作业规程不执行现象”的大讨论，举一反三，深入分析、查找问题产生的根源，坚决消除安全管理的盲区死角，树立“良好的安全行为是从良好的安全态度开始的”安全核心价值观，养成良好的安全意识和习惯。