职工健康档案电子模版
职工职业健康监护档案参考模板
职工职业健康监护档案认真贯彻《职业病防治法》保证劳动者身体健康姓名：性别：出生日期：工作单位：建档日期：编号：深圳XXXXXXXXX档案说明一、基本内容：1、劳动者职业病史，既住史和职业病危害接触史。
2、职业健康体检结果及处理情况。
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式：一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业病史及所有职业健康体检，职业病诊疗等所有原始资料，其中相应工作场所职业危害因素检测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康管理档案由所在单位保管，及时更新，人力资源部负责管理，此档案作为职业危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业病史、即住史和职业病危害接触史：《1》既住病史：《2》即住职业病诊断情况：病名：诊断日期：诊断单位：是否治愈：《3》职业史和职业病危害接触史起止时间工作单位工种有害因素防护措施二、职业健康检查结果及处理情况：检查时间检查结果处理结果备注三、职业病诊疗等相关资料：注：附历年职业病诊断治疗及相关情况一辈子时光在匆忙中流逝，谁都无法挽留。
多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望过去，难免感叹一生的碌碌无为，恨时光短暂，荒废了最好的光阴。
人过中年，不停跟时间妥协，之所以不争抢，处世淡然，完全是经过世故的淬炼，达到心智的成熟。
有朋友问我，怎样写出滋润心灵的文字？是要查字典，引用名言，还是有什么规律？我笑着回，随心随意，不为难自己。
你为难自己，就要刻意去效仿，你不随心随意就要被名利世俗困扰，自然心态会有偏差，文字也染上了俗气。
现实生活中，不乏完美主义者，终日在不食人间烟火的意境中活着，虚拟不切合实际。
如此，唯有活在当下，才是真正的人生笺言。
常常想，不想活在过去的人，是经历了太多的大起大落，不想被束缚在心灵蜗居里的人，是失去的太多，一番大彻大悟后，对视的眼神定会愈发清澈，坦然笑对人生的雨雪冰霜。
对于随波逐流的人们，难免要被世俗困扰，不问过去，不畏将来又将是怎么样的一种纠葛，无从知晓。
职业健康管理档案(样本)
职业健康管理档案(样本)1. 概述职业健康管理档案是记录和管理职场工人的健康和安全信息的重要工具。
它旨在保护员工的健康和安全，并确保他们在工作环境中得到充分的保护和关注。
2. 档案内容职业健康管理档案通常包括以下内容：2.1 个人信息记录员工的基本信息，如姓名、性别、出生日期、籍贯等。
2.2 健康状况信息包括员工的身体状况、疾病史、过敏史等与职业健康相关的信息。
2.3 工作历史记录员工的工作经历，包括从业时间、工作岗位、职业暴露情况等。
2.4 职业健康评估对员工进行健康评估，包括体检结果、职业病检查等。
2.5 安全培训记录记录员工接受的安全培训情况，包括安全操作、应急处理等。
2.6 事故记录记录员工在工作过程中发生的事故情况，包括事故类型、伤害程度等。
2.7 健康监测记录员工的职业病监测情况，包括职业病筛查、职业健康监护等。
2.8 其他相关信息如职业健康管理政策、法规要求等相关信息。
3. 档案管理职业健康管理档案应妥善管理，保护员工的隐私和个人信息安全。
3.1 存储方式档案可以以电子形式或纸质形式存储，根据实际需要选择合适的存储方式。
3.2 访问权限只有授权人员才能访问和使用职业健康管理档案，以保证信息的安全和保密性。
4. 目的和重要性职业健康管理档案的目的是为了提供参考和依据，实施有效的职业健康管理策略，保障员工的健康和安全。
5. 总结职业健康管理档案是职场工人健康管理的重要组成部分，它记录和管理员工的健康信息，为制定科学合理的职业健康管理策略提供依据。
同事们在使用档案时应注意保障员工的隐私和个人信息安全。
公司职业健康档案(模板)
设备状态
操作方式
接触职业危害因素人次数
总人数次
女职工人数次
职业病病人清单
序号
姓名
编号(工号)
部门
工种(岗位)
接触职业病有害因素名称
职业病/疑似职业病名称
体检机构
检查时间
备注
备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。
职业健康监护结果
年份
体检机构
职业病有害因素类别
接触人数
体检人数
基本情况
单位名称
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系电话
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系电话
建成（投产）时间
职业卫生管理机构
负责人
联系电话
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
总数
生产工人数
（人）
总数
接触职业病危害因素人数（人）
总数
女
女
女
职业病危害作业场所数（个）
1
2
附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明
2.预评价和控制效果评价的委托书
3.建设项目立项批文
4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文
职业病防护设施设备清单
序号
职业病防护设施设备名称
安装地点
使用部门
责任部门
设施设备型号
防护性能
检查检测周期
内部
编号
职业病危害因素表
序号
作业场所名称
工种/岗位
职业病危害因素名称（代码）
职业健康监护档案表-模板
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期： 年 月 日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别： 民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
感
谢
下
载
欢迎您的下载，资料仅供参考！
职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：
职业健康档案模板
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表CSCECWZ-SP-M10404-23）2．工作场所职业病危害因素检测结果
（表CSCECWZ-SP-M10404-24）
3．历次职业健康检查结果及处理情况
（表CSCECWZ-SP-M10404-25）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
劳动者姓名：档案号：
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
职业卫生档案与职工个人职业健康监护档案模板
职业卫生档案与职工个人职业健康监护档案模板职业卫生档案和职工个人职业健康监护档案是企业职业卫生工作中的重要文件，它们记录了职工在工作中有关健康和职业卫生方面的基本资料和重要指标，是企业开展职业病预防和控制工作的重要依据，也是社会监督的重要文件。
为方便企业进行档案管理，本文推荐一份职业卫生档案和职工个人职业健康监护档案模板。
职业卫生档案职业卫生档案包括企业职业病防治委员会、职业病危害因素监测管理机构、职业病危害因素控制管理机构等有关职业卫生工作部门的档案，以及企业职业病防治、职业卫生管理、职业卫生培训和职工健康监护等方面的档案。
职业卫生档案的内容主要包括以下几个方面：基本情况包括企业名称、地址、法人代表、联系人、联系电话、注册资金和企业性质等基本情况。
组织机构包括企业职业病防治委员会的成员名单、职责、职权和工作计划等。
职业病危害因素监测管理包括职业病危害因素监测的时间、地点、方法、结果和分析等。
职业病危害因素控制管理包括职业病危害因素应急预案、职业病危害因素控制措施和管理制度等。
职业卫生管理包括职业卫生服务机构、职业病危害识别和评价、职业病防治宣传教育、职业健康监护等方面的管理情况。
职业卫生培训包括职业卫生培训的对象、内容、方式和效果等。
职工个人职业健康监护档案职工个人职业健康监护档案是记录职工职业病危害因素接触情况、职业病检查、诊断和治疗情况、个人职业健康监护情况等资料的档案。
职工个人职业健康监护档案的内容主要包括以下几个方面：基本情况包括职工姓名、性别、出生年月、籍贯、身份证号、联系电话等基本情况。
职业病危害因素接触情况包括职工从事的具体工种、工作环境、职位等信息，以及职业病危害因素的种类、浓度等信息。
职业病检查和诊断情况包括职业病检查和诊断的时间、地点、医院、疾病类别和诊断结果等信息。
治疗情况包括职业病治疗的时间、地点、治疗方法和效果等信息。
个人职业健康监护情况包括职业健康监护的时间、地点、体检数据和评价结果等信息。
健康管理档案表格模板
健康管理档案表格模板欢迎查阅健康档案管理表姓名。
编号：体检日期。
年月日责任医生：检查项目：1.无症状2.头痛3.头晕4.心悸5.胸闷6.胸痛7.慢性咳嗽8.咳痰9.呼吸困难 10.多饮11.多尿 12.体重下降 13.乏力 14.关节肿痛 15.视力模糊 16.手脚麻木 17.尿急 18.尿痛19.便秘 20.腹泻 21.恶心呕吐 22.眼花 23.耳鸣 24.乳房胀痛25.其他一般状况：体温：℃。
脉率：次/分钟。
呼吸频率：次/分钟。
血压：左侧 /mmHg，右侧 /mmHg身高：cm。
体重：kg。
体质指数：Kg/㎡。
腰围：cm锻炼频率。
1.每天 2.每周一次以上 3.偶尔 4.不锻炼体育锻炼：每次坚持锻炼时间。
分钟饮食惯。
1.荤素均衡 2.荤食为主 3.素食为主 4.嗜盐 5.嗜油6.嗜糖生活方式：吸烟情况。
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟吸烟状况。
平均支数。
支/日。
开始吸烟年龄。
岁。
戒烟年龄。
岁饮酒频率。
1.从不 2.偶尔 3.经常 4.每天饮酒情况。
日饮酒量。
ml/日。
开始饮酒年龄。
岁。
饮酒种类。
1.白酒 2.啤酒 3.红酒 4.黄酒 5.其他体质辨识。
1.平和质 2.气虚质 3.阳虚质 4.阴虚质 5.痰湿质6.湿热质 7.血瘀质 8.气郁质 9.特秉质脑血管疾病。
1.未发现 2.缺血性卒中 3.脑出血 4.蛛网膜下腔出血 5.短暂性脑缺血发作 6.其他肾脏疾病。
1.未发现 2.糖尿病肾病 3.肾功能衰竭 4.急性肾炎 5.慢性肾炎 6.其他心脏疾病。
1.未发现 2.心肌梗死 3.心绞痛 4.冠状动脉血运重建 5.充血性心力衰竭 6.心前区疼痛 7.其他血管疾病。
1.未发现 2.夹层动脉瘤 3.动脉闭塞性疾病 4.其他眼部疾病。
1.未发现 2.视网膜出血或渗出 3.视水肿 4.白内障 5.其他神经系统疾病。
1.未发现 2.有家庭病床史：入/出院日期。
年月日至年月日住院史。
1.无 2.有用药情况：药物名称用法用量用药时间原因医疗机构名称病案号服药依从性 1.2.3.4.5.6.康复指导。
员工职业健康档案模板(word表格)
员工职业健康档案认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
单位名称
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
二、职业健康检查结果及处理情况
三、职业病诊疗等相关资料。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
职业健康档案模板
附件1职业卫生档案建立要求及格式一、档案管理要求1.用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业卫生档案》，由职业卫生管理部门综合管理，制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或集团公司的，公司总部的职业卫生档案可适当简化，但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。
2.《职业卫生档案》由一个汇总档案和十二个分档案组成，汇总档案和十二个分档案应分别使用统一的档案盒分类保存，档案盒应注明档案名称。
3.《职业卫生档案》是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据，应永久保存，妥善保管。
当管理人员变化时，要做好交接工作。
4.《职业卫生档案》涉及职工个人隐私和单位的保密信息，应做好保密工作。
5.若用人单位涉及项目及人员较多，可参照样表增加表格予以补充。
6.《职业卫生档案》式样可根据工作实际做适当调整，但所—1 —涉及主要内容不能缺少，总档案和十二个分档案的设置不能减少。
7.用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业卫生档案》应按照国家档案管理的有关规定移交保管。
8.本通知下发前用人单位已建立《职业卫生档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。
二、档案设置（一）汇总档案（二）分类档案1.分类档案一：职业卫生管理机构和责任制档案2.分类档案二：职业卫生管理制度、操作规程档案3.分类档案三: 职业病危害因素种类清单、岗位分布及作业人员接触情况档案4.分类档案四：职业病防护设施、应急救援设施档案5.分类档案五：工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录档案6.分类档案六：职业病防护用品管理档案7.分类档案七：职业卫生培训档案8.分类档案八：职业病危害事故报告与应急处置档案9.分类档案九：职业健康检查汇总及处置档案10.分类档案十：建设项目职业卫生“三同时” 档案11.分类档案十一：职业卫生安全许可证、职业病危害项目—2 —申报档案12.分类档案十二：职业卫生监督检查及其他管理档案三、档案内容（一）汇总档案内容1.本档案目录；2.分类档案目录；3.《鄂尔多斯市安监局关于印发用人单位〈职业卫生档案〉和劳动者个人〈职业健康监护档案〉标准化管理的通知》；4.用人单位基本情况汇总一览表（附表一）；5.其他应列入的资料。
员工个人档案登记表(模板)最新版
员工个人档案登记表(模板)最新版
员工个人档案登记表是用于记录员工个人信息的重要文件。
本文提供了最新版的员工个人档案登记表模板，以供参考使用。
员工信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 民族：
- 户籍所在地：
- 文化程度：
- 婚姻状况：
- 联系
- 电子邮件：
入职信息
- 入职日期：
- 部门：
- 职位：
- 员工编号：
- 合同起始日期：
- 合同终止日期：
健康信息
- 血型：
- 身高：
- 体重：
- 健康状况：
- 是否有过重大疾病史：- 是否有过手术史：
- 是否有过药物过敏史：家庭信息
- 家庭地址：
- 家庭
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
- 紧急联系人与员工关系：银行信息
- 开户银行：
- 银行账号：
教育与工作经历
- 教育经历：
- 学校名称：
- 专业：
- 毕业时间：
- 工作经历：
- 公司名称：
- 职位：
- 入职日期：
- 离职日期：
以上是最新版的员工个人档案登记表模板，用于记录员工个人信息和相关情况。
根据具体情况填写相应的信息，以便于信息管理和日后参考。
职业健康维护档案(范本)
职业健康维护档案(范本)简介职业健康维护档案是用于记录和管理员工的职业健康状况的文件。
它旨在帮助企业保障员工的职业健康，并提供相关的健康维护措施和支持。
重要性职业健康维护档案的建立和维护对于企业和员工都具有重要意义。
以下是一些职业健康维护档案的重要性：1. 监测职业健康状况：通过记录员工的职业健康情况，企业可以追踪和监测可能的职业病风险，及早采取防护和干预措施。
2. 促进职业健康意识：职业健康维护档案可以帮助员工增强对职业病和工作环境的认识。
员工可以通过档案了解职业病防护知识和相关政策，从而提高职业健康意识。
3. 提供健康咨询和支持：职业健康维护档案可以为员工提供健康咨询和支持服务。
员工可以根据自己的健康档案获得针对性的健康建议，以提高职业生活质量。
4. 符合法律规定：职业健康维护档案的建立和管理是符合劳动法和职业健康管理要求的举措。
企业要遵守相关法律规定，并保护员工的职业健康权益。
职业健康维护档案内容以下是职业健康维护档案通常包含的内容：1. 员工基本信息：记录员工的姓名、性别、年龄、工作岗位和职业健康相关的身体指标等基本信息。
2. 职业健康评估：记录员工的职业病风险评估结果，包括工作环境评估、工作过程评估和职业健康状况评估等内容。
3. 健康检查记录：记录员工的职业健康检查结果，包括体格检查、生物学监测和职业健康相关的实验室检查等内容。
4. 职业病历史：记录员工的职业病史和相关的病例资料，包括职业病的诊断、治疗和康复记录等内容。
5. 健康宣教和培训记录：记录员工接受的职业健康宣教和培训内容，包括职业病防护知识和技能培训等内容。
职业健康维护档案的管理为保证职业健康维护档案的高效管理，以下是一些管理要点：1. 定期更新和完善档案内容：档案管理员应定期更新和完善员工的职业健康维护档案，确保档案内容准确、完整和最新。
2. 保护个人隐私和信息安全：职业健康维护档案中的个人信息应得到严格保护，遵守相关法律法规和企业内部政策，确保信息安全和隐私保密。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
已婚□ 未婚□ 离婚□ 丧偶□ 分居□
暴 露 史
无□ 有□：化学品□ 毒物□ 射线□ 其他□
既 往 史
疾病
无□有□：1高血压□2糖尿病□3冠心病□4恶性肿瘤□5脑卒中□6慢性阻塞性肺病(COPD)□
7结核病□ 8精神分裂症□ 9肝炎() □ 10其他□
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
手 术
1无□ 2有□ 3三次以上□：
名称1时间,名称2时间,名称3时间
外 伤
1无□ 2有□ 3三次以上□：
名称1时间,名称2时间,名称3时间
输 血
1无□ 2有□ 3三次以上□：
原因1时间,原因2时间,原因3时间
过敏史
无□ 有□：青霉素□ 磺胺□ 链霉素□ 其他□
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
血 型
A型□ B型□ O型□ AB型□ / RH阴性：否□ 是□
其他特殊血型□ 不清楚□
文化程度
文盲及半文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科及以上□
职 业
行政管理□ 医生□ 护士□ 技术人员□ 工人□ 办事人员□ 合同工□ 企业家□ 离退休者□ 停薪留职□ 其他□
有无残疾
无残疾□ 耳残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 眼残疾□ 精神残疾□ 残疾证号
健康体检结果登记
体检
年月日
体检单位
体检项目*
疫苗接种及时间
血压
（mmHg）
心电图
B超
胸透或胸片
肝肾功能血糖等
血常规
尿常规
其它
说明：首页“编号”由中心统一填写；“体检项目”栏无异常时填“正常”，有项目异常时在相应栏以文字或数字描述。
疾病预防控制中心
职工健康档案
编 号:
姓 名：
联系电话：
工作单位：
疾病预防控制中心
建档单位：
疾病预防控制中心办公室
建 档 人：
建档日期：
2018年6月8日
个人基本信息
姓 名
性别
男□ 女□
出生年月
参加工作时间
身份证号
工作单位
所在部门
职务/职称
出生地
户口地址
现 住 址
常住类型
户籍□ 非户籍□
民 族
汉族□ 少数民族□
传染病史
无□ 有□：
吸毒史
无□ 有□：
家 族 史பைடு நூலகம்
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
无□ 有□：疾病名称□