职工健康档案电子模版

家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
血 型
A型□ B型□ O型□ AB型□ / RH阴性：否□ 是□
其他特殊血型□ 不清楚□
文化程度
文盲及半文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科及以上□
职 业
行政管理□ 医生□ 护士□ 技术人员□ 工人□ 办事人员□ 合同工□ 企业家□ 离退休者□ 停薪留职□ 其他□
传染病史
无□ 有□：
吸毒史
无□ 有□：
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
无□ 有□：疾病名称□
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
手 术
1无□ 2有□ 3三次以上□：
名称1时间,名称2时间,名称3时间
外 伤
1无□ 2有□ 3三次以上□：
名称1时间,名称2时间,名称3时间
输 血
1无□ 2有□ 3三次以上□：
原因1时间,原因2时间,原因3时间
过敏史
无□ 有□：青霉素□ 磺胺□ 链霉素□ 其他□
婚姻状况
已婚□ 未婚□ 离婚□ 丧偶□ 分居□
暴 露 史
无□ 有□：化学品□ 毒物□ 射线□ 其他□
既 往 史
疾病
无□有□：1高血压□2糖尿病□3冠心病□4恶性肿瘤□5脑卒中□6慢性阻塞性肺病(COPD)□
7结核病□ 8精神分裂症□ 9肝炎() □ 10其他□
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
有无残疾
无残疾□ 耳残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 眼残疾□ 精神残疾□ 残疾证号
健康体检结果登记
ห้องสมุดไป่ตู้体检
年月日
体检单位
体检项目*
疫苗接种及时间
血压
（mmHg）
心电图
B超
胸透或胸片
肝肾功能血糖等
血常规
尿常规
其它
说明：首页“编号”由中心统一填写；“体检项目”栏无异常时填“正常”，有项目异常时在相应栏以文字或数字描述。
疾病预防控制中心
职工健康档案
编 号:
姓 名：
联系电话：
工作单位：
疾病预防控制中心
建档单位：
疾病预防控制中心办公室
建 档 人：
建档日期：
2018年6月8日
个人基本信息
姓 名
性别
男□ 女□
出生年月
参加工作时间
身份证号
工作单位
所在部门
职务/职称
出生地
户口地址
现 住 址
常住类型
户籍□ 非户籍□
民 族
汉族□ 少数民族□