现场调查表
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产妇出院前访谈表
(医院:编号:姓名:床号:)一.基本信息
1.年龄:
2. 民族:
3. 文化程度: a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上
4. 新生儿胎次:
5.新生儿年龄(小时):
6. 新生儿出生体重(g):出生身长(cm)
7. 新生儿为:a.正常足月产 b.早产/低出生体重
二.产前
1. 您孕期接受产检的次数:
2. 接受产检的医院:a.本院 b.外院
3. 您是否诊断为高危产妇: a.是 b.不是
如是,原因为:,接受的诊疗服务有:
4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育:a.有 b.没有
如有,提供者为:
三. 生产及产后
1. 分娩方式: a.阴道分娩 b.剖宫产,原因
2. 新生儿分娩过程中
(1)医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势(坐着、站着、躺着): a.是 b.否如是,采取的姿势是:
(2)您是否自主选择陪同分娩者: a.是 b.否
(3)医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水: a.是 b.否
(4)医生是否给您进行了宫底加压:a.是 b.否
(5)医生是否给您进行了灌肠: a.是 b.否
3. 给新生儿洗澡了么: a.有 b.没有
如有,出生后多久洗澡的: a.<1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.>24小时
4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触: a.是 b.不是
如是,请回答下列问题:
(1)出生后多久开始进行:a.<1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟
(2)持续了多久后与您分开:a.<10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟
d.60-89分钟
e.>90分钟
(3)与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养(衔接正确且大口吸吮):a.是 b.否
(4)停止皮肤接触的原因:
5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起:a.是 b.否
若填否,母婴分开的原因是什么:
6. 是否是母乳喂养: a.是 b.否
如是,请回答下列问题:
(1)出生后多久开始母乳喂养(衔接正确且大口吸吮):a.<15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.>90
分钟
(2)第一次母乳喂养用了多长时间(分钟):
(3)分娩后,是否有喂养母乳之外的其他东西:a.是 b.否
如是,喂的是什么
原因是:
7. 是否用瓶子喂养新生儿: a.是 b.否
8. 医生是否对新生儿脐带进行处理: a.是 b.否
如是,如何处理的,使用药物为:
9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品(包括配方奶粉、奶瓶等):a.有 b.没有
如有,请展示品牌,品牌为:
10.新生儿出生后是否患病:a.是 b.否
如患病,请回答下列问题:
(1)所患疾病为(2)花费(元):
(3)是否获得保险补偿: a.是(补偿比例为) b.否
11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育: a.是 b.否
如是,提供者为:
12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议:
如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题:
1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿: a.是 b.不是
如是,请回答下列问题:(1)您每间隔多久挤一次奶(小时):
(2)如何给新生儿喂奶: a.杯子 b.勺子 c.胃管
2.新生儿是否进行了袋鼠式护理:a.是 b.否如是,请回答下列问题:
(1)过去24小时里,袋鼠式护理实施是否≥18小时: a.是b.否
(2)在此过程中,新生儿和您是否分开超过30分钟: a.是 b.否
附件6
接受过出院前访谈的产妇分娩病例核对表