现场调查表
现场操作活动失误调查表
作业名称
作业场地和环境
作业环节
（步骤）
危害因素
失误、事故
影响或后果
消弱和控制措施
木工
支、拆模板
低于2m的作业环境（可能处于有水环境）
物料传送—堆放物料—安装或拆除模板
物体打击
（淹溺）
1、人员失误造成工具、物料、人员坠落；（可能导致淹溺）
2、物料放置不当扎伤人员脚部。
可造成人员死亡、重伤、轻伤。
1、正确穿戴劳保用品，必要时穿救生衣；
1、正确穿戴劳保用品；
2、专项方案经过论证并是合理可行的，作业前进行交底，作业人员熟悉；
3、设置警戒区域，安全防护措施落实，上下走安全通道。
4、按照拆除专项设计方案进行拆除；
5、严格执行安全标准化作业程序。
拆除作业
高于2m的作业环境，（可能处于有水环境）
切断水、电、气等—落实安全措施---拆除次要结构—拆除承重结构—处理废弃物
可造成人员死亡、重伤、轻伤。
1、正确穿戴劳保用品，有溺水危险时穿救生衣；
2、移动钢筋时应仔细观察，防止触碰人员和带电体；
3、严格执行安全标准化作业程序。
钢筋绑扎
高于2m的作业环境，（可能处于有水环境）
按照图纸放置钢筋—绑扎—整理
高处坠落
触电
物体打击
（淹溺）
1、人员作业失误、防护设施缺失或缺陷造成事故；
5、严格执行安全标准化作业程序。
现场操作活动失误调查表
报送单位：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx流水号：06编号：JL@@0024
岗位
作业名称
作业场地和环境
作业环节
（步骤）
危害因素
失误、事故
影响或后果
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
苜蓿、燕麦种植情况现场调查表
受检单位名称
种植地点名称
种植地点经纬度
种植品种及面积
年度及灌溉方式
刈割茬草总产量
刈割茬草收获期
□现蕾后期□现蕾—初花期□初花期□中花期□盛花期□盛花-结实初期□结实初期
收获开始时间及
收获天数
收割、晾晒阶段天气
收割到晾晒天数：
下雨次数：阴天天数：
收获机械
割草机名称、类型及数量：
搂草机类型及数量：
打捆机类பைடு நூலகம்及数量：
打捆作业时间
□黎明□8：00以前□8:00——10:00
□10:00:——16:00 □16:00——21:00
草产品储存
□田间存放□储存场露天存放□储存场苫盖存放□储草棚存放□仓库存放
其他
调查人及调查日期:
现场调查一般情况现场调查表
现场调查表1一般情况现场调查表盟市旗（区）县代码县人口数乡镇（苏木）乡镇代码行政村（嘎查）行政村代码自然村病区类型：建村（屯）时间：（年）常住户数：（户）常住人口数：（人）其中男性：（人）女性：（人）其中儿童（指18岁以下人群）：（人）氟斑牙总人数；（人）氟骨症人数：（人）。
病区改水水源及饮水情况历史水氟含量 _____________ 是否改水改水时间：（年）供水方式：自来水、供水点（个）分散式供水点（个）每年供水时间：（月）现水氟浓度:（mg/L）覆盖人口数：（人）饮水人数：（人）实际受益人数：（人）是否到达控制标准说明:病区类型：1、历史病区村 2.新发现的氟超标地区数据汇总人：数据复核人：日期：现场调查2改水工程、已改水村调查表_______________ 盟市旗（区）县代码县人口数乡镇（苏木）乡镇代码行政村（嘎查）行政村代码自然村改水工程名称改水工程地址自然村位置经度自然村位置纬度病区类型：常住户数：（户）常住人口数：（人）是否改水改水前水氟含量（mg∕L）水源类型改水形式工程规模覆盖人口数（人）实际受益人口数（人）改水时间（年）除氟方式运转情况水源水或出厂水水氟浓度第1次测定（mg∕L）第2次测定________________________ （mg∕L）均值（mg∕L）数据汇总人：数据复核人：日期：说明：水源类型1：1地面水（江河、湖泊、水库、溪水、沟塘）2地下水改水方式1打井2引水3理化除氟4水窖病区类型：1、历史病区村2.新发现的氟超标地区除氟方法仆L混凝沉淀2.吸附过滤3.反渗透4.电渗透5.其他工程规模5：大型集中供水（日供水在IoOOm3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在100Om3以下或供水人口在1万人以下）填2.运行情况6：1正常：除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水；2间歇：一年累计有4个月及以上不能正常供水；3报废：完全停止供水。
水井现场卫生调查表
(1)方法：
(2)结果及评价：
3.调查水井的基本卫生状况。4.水井消毒，评价消毒效果。
调查方法：
选择一口水井进行现场卫生调查及消毒处理。
调查结果：
1.井的位置：地点：；位置：地势：；
井周污染源：垃圾排水沟厕所下水道排放其他
2.井的外部结构：
井台：质料；有无裂缝；有无斜坡；
与井栏连接是否严密；有无积水。
井栏：质料；有无裂缝。
排水沟：无有虽然有但不符合要求
水井现场调查报告
调查时间：指导老师：
调查名称：
调查目的：
1.对水井的位置、结构、管理措施等进行现场卫生调查，结合理论知识评价水井的卫生状况；
2.针对水井存在的问题，提出相应的饮用水质改治措施，为当地居民饮用水源的防护提供依据。
调查内容：
1.了解水井所在位置、地理环境及排污情况。2.调查当地居民饮水基本情况。
井盖：有无公用水桶：有无
3.井的内部结构：
井壁：建筑材料：有无井壁有无杂草；有无渗水。
4.井的卫生管理：
有无卫生公约；有无专人消毒，如有每日多少次；
最近一次淘井时；
5.居民对该井的反映：
调查结论：
改进措施：
体会：
水井消毒：
1.测定水量和计算消毒剂用量：井水量m3，应加漂白粉量g。
2.消毒剂投放方法：
食物中互(肠道传染病)现场流调
食物中毒（肠道传染病）现场调查表一、学校调查：向学校负责人调查以下内容1、学校地理位置：建筑布局：占地面积：环境状态：2、年级和班级开设情况：各年级、班级师生人数：住校情况：学校放徦、开学情况：用餐时间：3、周边居民情况：周边和学校的环境情况：4、学校饮用水基本情况：学校食堂和食品供应的基本情况：5、学校近期气象情况：6、学校既往发病情况：7、学校传染病报告管理制度和卫生制度：二、向校医务室调查以下内容：重点调查首发病例发病和就诊总数：发病的主要症状和体征：三间分布：可能的原因：治疗措施和效果：首发病例的调查：查看传染病登记本：查看晨检或午检登记本：三、乡卫生院调查：问接诊医生或院长1、学生发病就诊总数：2、发病的主要症状和体征：大便性状及检查结果：初步诊断：治疗措施和效果：3、查看病例登记本：4、附近居民是否出现类似情况：5、与平常发病情况比较：6、重点调查以下情况：首发病例：重症、死亡病例：食品从业人员相关病例：特殊年龄段或有特殊暴露史病例：寄宿生多还是通学生多？在哪就餐？最近喝过生水吗？四、调查计划：要包括目的、对象（所有学生病例和部分健康人群）和方法（询问）、工作内容（病例定义、个案调查、病例搜索、卫生学调查、判断和处理等）、人员分工。
五、病例个案调查1、建立病例定义：发病时间在日到日之间发病的，人群范围为：，临床症状和体征有：的，实验室检查结果为：。
2、用个案调查表开展调查：人数多的话可用一览表或调查表格形式，表格应该包括以下内容：编号、姓名、性别、年龄、年级、班级、寄\通宿生、家庭联系电话、家庭详细住址、发病时间、发病地点、临床症状和体征、实验室检查结果、治疗情况、发病前饮用水情况、发病前用餐情况、外出史、类似病例接触情况、调查单位、调查者签名、调查日期等。
3、开展个案调查，要询问以下内容发病时间：症状、体征、腹泻次数、量等：大便性状：诊治经过：饮水习惯：发病前5天的饮水、饮食、用餐情况：腹泻病人接触史：4、调查食堂和制水从业人员：食堂从业人员健康状况、饮水、用餐情况、与类似病人是否有过接触等：5、教职工调查：调查有无发病、饮水情况、就餐情况等6、调查未发病学生（寄宿生），调查饮水、就餐情况，类似病人接触史等：六、供水情况调查：1、饮水和用水类型：饮用水和生活用水是否分开，食堂是否供应开水，是否提供纯净水等：2、学生饮用水供应情况：3、老师饮用水供应情况：4、饮用水消毒情况：5、水井防护设施：井盖、井台、密封、污水是\否污染井水6、井水水源质量，井深、水质是否合格、水井是否有渗入等7、水井四周环境：污水沟、是否封闭、最近是否被污染8、饮用水水质监测情况：频次：最近一年监测次，有无记录，检验报告单。
工程施工调查表
工程施工调查表调查人：________________调查日期：_________________调查地点：_________________调查对象：_________________一、基本情况调查1. 工程名称：____________________________________2. 工程位置：____________________________________3. 施工单位名称：________________________________4. 施工负责人：__________________________________5. 施工日期：____________________________________6. 工程预算：____________________________________7. 工程进度：____________________________________二、施工现场环境调查1. 施工现场是否符合安全生产要求？2. 施工现场是否存在噪音、粉尘等污染？3. 施工现场是否存在违章搭建、占道施工等现象？4. 施工区域是否有必要的警示标识和安全防护设施？5. 施工现场是否有必要的消防设施和应急预案？三、施工人员调查1. 施工人员是否具备相应的证书和资质？2. 施工人员是否定期进行安全培训和考核？3. 施工人员是否严格遵守工作规范和安全操作规程？4. 施工人员是否存在疲劳驾驶、违章操作等行为？5. 施工人员是否有良好的工作态度和团队合作精神？四、施工材料调查1. 施工材料是否符合国家标准和施工要求？2. 施工材料是否有质量检测报告和合格证书？3. 施工材料是否存放在指定的仓库和有专人管理？4. 施工材料是否存在变质、损坏等情况？5. 施工材料是否按照规定的数量和品质使用？五、质量检验调查1. 施工过程中是否定期进行质量检查和验收？2. 施工过程中是否存在质量问题和整改措施？3. 施工完成后的工程质量是否符合要求？4. 施工单位是否对工程质量承担相应责任？5. 施工单位是否存在违约或不良记录？六、安全生产调查1. 施工单位是否建立健全安全管理体系和责任制度？2. 施工单位是否设立专职安全员和安全监管人员？3. 施工单位是否定期组织安全生产培训和演练？4. 施工单位是否存在违章、事故等安全生产隐患？5. 施工单位是否及时整改安全隐患并做好安全记录备案？七、环境保护调查1. 施工单位是否遵守环境保护法律法规和相关要求？2. 施工单位是否建立环境管理体系和责任制度？3. 施工单位是否采取有效措施减少施工对环境的影响？4. 施工单位是否存在环境污染、废弃物处理等问题？5. 施工单位是否做好环保宣传教育和社会责任发展？八、总结及建议1. 对施工过程中发现的问题和隐患进行总结分析；2. 针对存在的问题提出改进建议和解决措施；3. 对工程施工的整体评价和建议。
管理体系认证审核现场问卷调查表(2013-9-16)
2. 相应环保设施、装置处在正常运行状态：□ 是；□ 否。
3. 建立了应急预案并能定期进行演练：□ 是；□ 否。
4. 危化品库房管理状况符合要求：□ 是；□ 否
1.合同签订日期:
2.合同签署人员姓名和职务:
3.是否明确了监督审核时机和要求
2.2 公正性
1.是否了解认证咨询不能一条龙（认证咨询人员和认证机构无关）: □ 是；□ 否；
2.3审核管理
1.是否提前收到了此次审核的计划安排:□ 是；□ 否
2.是否保存了上次审核计划:□ 是；□ 否
3. 是否保存了上次不符合项报告及其整改材料:□ 是；□ 否
程序文件
现行版次发布时间
年 月 日
实施时间
年 月 日
2.7内审和管理评审
1.管理体系内审和管理评审依据计划进行：□ 是；□ 否。
最近一次管理评审时间: 提出的改进建议数:
最近一次内部审核时间: 发现不符合项报告数:
2.最高管理者组织管理评审，按规定对管理体系进行评价，对目标绩效进行考核并形成报告：□ 是；□ 否。
3.内审、管理评审报告、记录客观真实，与组织实际运行一致：□ 是；□ 否。
2.8证书及标志
了解认证证书和标志的使用规定, 能确保产品、包装、说明书和宣传材料上正确使用认证证书或标志：□ 是；□ 否
三.质管理体系认证
调查内容
情况描述
3.1 过程控制
1.制定了有关工艺文件：□ 是；□ 否。
重要工序或关键特性是:
4.4运行控制
1.组织对重要环境因素有关的运行活动定期进行策划：□ 是；□ 否。
项目施工现场情况调查表
附件2 项目施工现场情况调查表
项目施工现场情况调查表表格编号0202
项目名称北京地铁16号线工程土建施工26合同段项目地址北京市丰台区花乡、卢沟桥乡
现场条件拆迁情况
由于抗日纪念活动，地面附作物
未迁移
场地平整场地相对平整
通水情况施工用水引用市政用水通电情况
道路情况紧邻京港澳高速、污水排放经沉淀可接入市政雨水管道
主要桥梁无是否扰民仅东侧暗挖段竖井施工存在扰民地质条件整体工程以卵石层为主周边社区
抗战雕塑园内，东侧临东关南路卢沟
桥北里3号院
周边环境在抗战雕塑园、终点风井在政府机构北京市丰台区
施工材料当地劳务
现场情况
及周边环境
简图
施工现场
总体评价
现场施工时
可能遭遇的
疑难问题
制表人审核人批准人时间时间时间。
现场施工队伍实际施工能力调查表
现场施工队伍实际施工能力调查表项目名称靖远二电6#机组新建脱硝工程分包方名称江苏省工业设备安装公司负责人卞立明地址江苏省南京市电话1379501077 经营范围工业设备按装.土建及三类压力容器制作资质等级一级技术负责人专业等级施工单位资质及业绩调查项目调查标准得分资质及施工企业性质5分（特级/国企） 4分（壹级/国企下属）3分（贰级/国企下属） 0-2分（私人老板挂靠）4 业绩（脱硝可适当降低）5分（同规格项目5个以上）2分（同规格项目2个以上）2 管理能力5分（优良） 3-4（一般） 0-2分（差） 4垫资能力5-0分 4施工单位人力，机具配置人力、劳力配置7分（充裕） 4-6（紧凑） 0-3分（不足）7 技术人员配置10-12分（经验丰富、足量配置）6-9（足量配置） 0-5分（不足）11 现场使用机械设备的配置7分（满足施工）、5-6（基本满足施工）0-4分（配置不齐）7 大型设备使用方案4分（方案及实施合理） 3分（方案及实施基本合理） 0-2分（无方案施工无序）3现场实际施工情况调查施工质量12-15分（无质量事故）7-11（无重大质量事故）0-6分（出现过施工质量事故）11 安全措施7-8分（安全措施到位） 4-6分（安全措施满足现场需求） 0-3分（现场安全措施差）、8 施工进度10-12分（按我方需求及时调整，按时完成）6-9（基本满足我方要求进行施工，滞后时间短）0-5分（不能满足施工进度要求）9 施工方案10-0分（优良、合格、不合格）8服从调配情况是否服从我方指令5-0分（服从、可以协调服从、不服从） 5 现场调查其他说明该队伍垫资能力较强.对甲方要求的工作没一扯皮推委现象 83分评价结果该队伍可以作为长期合作的伙伴。
现场调查记录表
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备注
测量人：
LAeq,Te：时间段Te内等效声级；
LEX ,8h
L Aeq,Te
10 lg Te T0
复核人：
陪同人：
接触时间 (小时/日)
检测任务编号：
相对湿度： %RH
第 页/共
测量结果[dB(A)]
LAeq,Te
第1次 第2次 第3次 [dB(A)]
页
LEX,8h [dB(A)]
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检测任务编号：
dB(A)
第 页/共 页
测量时间 (h)
LAeq，T [dB(A)]
LEX,8h [dB(A)]
备注
测量人：
复核人：
陪同人：
年月日
用人单位： 仪器名称/型号/编号： 声校准器型号/编号：
测量编号 测量时间
： ： ： ： ： ： ： ：
备注
测量人：
用人单位
第 页/共 页
检测项目
样品处理
样品编号
样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号
）
采样体积 (L)
样总量 (mL)
检测用量 (mL)
测样
吸光度 A
相对含量 (g)
结果 (mg/m3)
备注
质量控制样品的制备： 质量控制样品测定结论：
采样体积：
（1）采样体积=采样流量*采样时间 （2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3 注：当 T＜5℃或 T＞35℃；P＜98.8Kpa 或 P＞ 103.4KPa 时，使用公式（2）计算采样体积。
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产妇出院前访谈表
（医院：编号：姓名：床号：）一．基本信息
1.年龄：
2. 民族：
3. 文化程度： a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上
4. 新生儿胎次：
5.新生儿年龄（小时）：
6. 新生儿出生体重（g）：出生身长（cm）
7. 新生儿为：a.正常足月产 b.早产/低出生体重
二．产前
1. 您孕期接受产检的次数：
2. 接受产检的医院：a.本院 b.外院
3. 您是否诊断为高危产妇： a.是 b.不是
如是，原因为：，接受的诊疗服务有：
4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：a.有 b.没有
如有，提供者为：
三. 生产及产后
1. 分娩方式： a.阴道分娩 b.剖宫产，原因
2. 新生儿分娩过程中
（1）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）: a.是 b.否如是，采取的姿势是：
（2）您是否自主选择陪同分娩者： a.是 b.否
（3）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水： a.是 b.否
（4）医生是否给您进行了宫底加压：a.是 b.否
（5）医生是否给您进行了灌肠： a.是 b.否
3. 给新生儿洗澡了么： a.有 b.没有
如有，出生后多久洗澡的： a.＜1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.＞24小时
4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触： a.是 b.不是
如是，请回答下列问题：
（1）出生后多久开始进行：a.＜1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟
（2）持续了多久后与您分开：a.＜10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟
d.60-89分钟
e.＞90分钟
（3）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.是 b.否
（4）停止皮肤接触的原因：
5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起：a.是 b.否
若填否，母婴分开的原因是什么：
6. 是否是母乳喂养： a.是 b.否
如是，请回答下列问题：
（1）出生后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.＜15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.＞90
分钟
（2）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）：
（3）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：a.是 b.否
如是，喂的是什么
原因是：
7. 是否用瓶子喂养新生儿： a.是 b.否
8. 医生是否对新生儿脐带进行处理： a.是 b.否
如是，如何处理的，使用药物为：
9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）：a.有 b.没有
如有，请展示品牌，品牌为：
10.新生儿出生后是否患病：a.是 b.否
如患病，请回答下列问题:
（1）所患疾病为（2）花费（元）：
（3）是否获得保险补偿： a.是（补偿比例为） b.否
11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育： a.是 b.否
如是，提供者为：
12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议：
如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题：
1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿： a.是 b.不是
如是，请回答下列问题：（1）您每间隔多久挤一次奶（小时）：
（2）如何给新生儿喂奶： a.杯子 b.勺子 c.胃管
2.新生儿是否进行了袋鼠式护理：a.是 b.否如是，请回答下列问题：
（1）过去24小时里，袋鼠式护理实施是否≥18小时： a.是b.否
（2）在此过程中，新生儿和您是否分开超过30分钟： a.是 b.否
附件6
接受过出院前访谈的产妇分娩病例核对表。