医疗安全不良事件报告表

医院安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分

□ I级事件□□级事件口川级事件口W级事件

E.事件发生后及时处理与分析* 立即通知的人员（医生、护士、家属等）：

导致事件的可能原因:

事件处理情况（采取的补救措施和处理结果）

F.异常事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：

G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）

H.选择性填写项目（i、n级事件必填* ,川、w级事件建议填写）

报告人：□医师□技师□护理人员□其他

当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级

报告人签名：科室：联系电话：

1异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜在危险的事件）。

2、报告范围：在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围。

3、I级事件（警告事件）：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。

4、n级事件（异常后果事件）：造成机体与功能损害的事件。

5、川级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。

6、W级事件（接近错误事件）：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。