第12章 医疗社会保障

第十二章医疗社会保障12.1 医疗社会保险概述12.1.1 医疗社会保险的定义和特点1、医疗社会保险的定义医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。

医疗社会保险是社会保险体系的主要组成部分，它与其他社会保险既有联系又有区别。

社会医疗保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。

2、医疗社会保险特点（1）医疗社会保险具有普遍性。

其覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人的一生中都难以回避的，而养老、失业、工伤、生育的风险，对象主要是劳动者，而且有些人可以避开。

因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广，作用最频繁的险种。

(2)医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。

医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。

为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险还存在着设计必要的制度机制，以对医疗服务的享受着和提供者的行为进行合理引导与控制的问题。

（3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。

由于种种原因，人们很难对疾病的发生时间、类型、严重程度进行准确判断，这加大了疾病风险的危害。

因此，在法律规定范围内的群体，无论患病与否，必须一律参加医疗保险，以有效分担不可预期的疾病风险，提高全社会的医疗保障能力。

12.1.2 医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。

18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者自愿组织的基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现。

19世纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险。

1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个强制性医疗保险制度诞生的标志。

该法规定：个人和雇主都必须参加疾病保险，共同缴纳保费。

此后，奥地利、比利时、英国、法国、荷兰等欧洲国家都先后建立了医疗保险。

第二次世界大战结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家得到了普遍重视，到20世纪末期，许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。

从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展，“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。

这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。

1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。

国际劳工组织进一步明确了医疗社会保险的基本原则：（1）医疗服务费用应由被保险人、其雇主及公共资金共同筹集；（2）凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；（3）被保险人应缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；（4）雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；（5）政府应为生活在生存线以下者支付保险费，如此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；（6）保险费支付以外的服务费用自付。

第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。

印度、阿尔及利亚、突尼斯、韩国、古巴、利比亚、尼加拉瓜等许多发展中国家先后颁布立法，开始建立医疗社会保险制度。

1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。

1987年，第40届世界卫生大会再次强调，建立强制性医疗社会保险制度是实现上述目标的最主要手段之一。

更多的发展中国家都在采取积极措施，迎接新世纪的挑战。

12.2 医疗社会保险筹资机制医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分医疗费用的专项资金。

它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。

12.2.1 筹资原则为保证医疗社会保险功能的充分发挥、医疗社会保险机制的顺利运行，医疗社会保险筹资的原则是“以支定收、收支平衡、略有结余”。

与该模式原则相对应的医疗保险模式就是现收现付制。

该模式的优点是：费率调整灵活，易于操作；同时可以有效避免货币贬值所导致的风险；同时在一定程度上体现了社会保险的共济性和福利性。

12.2.2 筹资来源根据社会共担责任的原则，医疗社会保险应该由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家三方共同承担。

医疗社会保险保障的是被保险人的身体健康，对个人来说，身体健康既是人力资本的重要内容，也是幸福生活的重要方面；同时，由个人分担，既体现了权利与义务对等的原则，又增强了费用控制意识和健康意识，从而有利于医疗费用的控制，提高医疗服务的质量和效率。

对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少，雇主为职工支付部分医疗保险费，有利于树立企业形象和增强企业凝聚力。

尤其是在我国，费用共担机制使企业摆脱了企业办社会的尴尬境地，有利于企业转换经营机制，增强竞争活力。

对一个国家和民族而言，人民身体健康意味着劳动力素质的提高，从而有利于经济增长、社会稳定和民族的昌盛。

所以说，医疗社会保险无论是对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对整个国家的经济发展和社会稳定都有好处。

12.2.3 筹资方式医疗社会保险的筹资方式。

保险费的缴纳方式有多种：与工资挂钩（工薪税）；与收入挂钩；按区域缴纳等，常用的是与工资挂钩。

该方式的优点为：结合个人的工资水平，考虑了个人的支付能力，保证每个人都能支付得起医疗保险费，保证医疗社会基金的持续性和长久性；有利于保持医疗社会保障的水平与经济发展水平相协调；同时，通过该方式对收入再分配也有一定的意义，为促进和谐社会的建设具有一定的促进作用。

12.3 医疗社会保险的给付项目12.3.1 医疗社会保险的给付原则医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医药费用的支付报销的过程。

医疗社会保险费用偿付由医疗社会保险机构负责实施，在费用偿付的过程中英遵循的基本原则有：1、以收定支、收支平衡原则。

医疗社会保险费用偿付必须严格按照“以收定支、收支平衡”原则进行，医疗保险费用的偿付要严格限定在低于、等于、不能高于所能筹集到的、可用的医疗保险基金的数额内。

2、权利与义务对等原则。

医疗社会保险是一项社会公共事业，具有福利性，以保障参保者的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。

国家通过法律强制实施医疗社会保险，任何单位及其员工都必须依法参加医疗社会保险，参保者在发生疾病后有从医疗保险机构或医疗服务机构得到经济补偿或医疗服务的权利，无故停止缴费将丧失发生疾病后享受医疗保险偿付的权利。

同样，对于定点医疗机构，获得医疗服务成本经济补偿的权利也是和其必须为参保者提供安全、快捷、周到的医疗服务的义务相对应的。

3、按时、足额、合理偿付的原则。

医疗社会保险费用偿付应按照医疗保险有关合同的规定，按时、足额、合理地进行补偿。

具体包括以下几个方面：（1）医疗服务保险费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内所发生的费用，超出保障范围所发生的医疗费用，不予偿付。

（2）医疗社会保险费用偿付应以参保人实际所发生或支出的医疗费用为限，即医疗保险偿付的费用不得超出参保人实际所发生的医疗费用。

（3）医疗社会保险费用偿付仅限于参保人患病就医所发生的直接医疗费用，对于不是疾病直接造成的费用，如就医路费、伙食费，因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失，以及因工导致的工伤就医费用等，医疗保险机构均不承担费用偿付的责任。

（4）医疗社会保险费用不能偿付给未参保的人。

不属于医疗社会保险覆盖范围，或属于覆盖范围但是没有参保，或参加医疗社会保险但没有按时、足额缴纳保险费的，均没有理由或权利享受医疗社会保险费用偿付。

12.4 医疗社会保险的支付方式（1）从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按人头支付、定额支付、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资源为基础的相对价值标准制。

（2）从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务提供者。

支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的费用给予全部或部分直接报销或补偿。

直接支付服务提供者是指被保险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。

（3）从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制。

预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支付给医疗服务机构医疗费用的方式；后付制是医疗服务行为发生后，医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定的标准支付给医疗服务机构。

12.5国外医疗保险制度发展模式（补充）医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。

国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。

根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式。

1、社会保险模式。

德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。

德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。

二战后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。

德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。

政府不直接参与社会医疗保险的管理，只是制定强有力的法律框架，通过一些部门进行宏观调控。

其社会医疗保险系统的组织基础是疾病基金会。

疾病基金会由私人部门经营，受理事会管理，属于自我经营、独立核算的非营利性组织。

在德国，每个人都有权加入社会保险系统，可以自由选择保险组织及医疗服务的提供者，其家属自动享有社会医疗保险。

疾病基金会和代理基金会的经营，包括效益核算、受理保险业务和补偿费用等，一直受到联邦法令的严格控制。

在德国，几乎人人参与义务医疗保险。

保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半。

保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关，这体现了高收入者向低收入者的投入，居民无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。

2、英国的社会医疗保险制度英国是实行国民健康保险制度的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家，与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。

英国的社会医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。

英国的国民医疗健康保险制度体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。

英国的医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。