危重症患者的护理与评估(2)
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是 • 肾功能不全所致 • 3、作为指导输液量和速度的参考指标
2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 正常值：5-10cmH2O • CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） • CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
观察 T P R BP
2020/8/10
快速评估——生 命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min 出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/m95inm或m＜H8g次以/m上in 或收缩压持续＜90mmHg 以下
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
气道梗阻的体征
• 打鼾 • 喘鸣 • 吸气性呼吸困难 • 辅助呼吸肌运动 • 谵妄（低氧） • 发绀
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
•
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
•
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
2020/8/10
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
住 无 岛 而院 糖 素 导危尿抵致重病抗：病，现静水糖因开人高象脉平尿此始，血很输对病，严无糖普注病患无格论和遍胰人者论控有胰，岛最均有制素为可无血有获糖糖，利益尿，从，病并而这史在保对，证ICU糖在病严期大回尿术人格间病中的量顾控持或 即血的 性续制非应糖临 资血床 料糖试 表可验 明明及 ：显
（3天-5天）
降低感染及脏器
死亡率增高
功能衰竭的发生率
2020/8/10
快速评估——血糖
• 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L
• 警惕三种危象： – 低血糖危象
• 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
– 高血糖wk.baidu.com象
• 异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 血气监测指标
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
2020/8/10
学习内容
• 三个知道与六个具备 • 快速评估与系统评估 • 日常护理与并发症护理
2020/8/10
什么是重症护理？
重症护理 （intensive care）
为有生命危险的危重 症患者提供高水平的密切 监测和连续性治疗及护理
2020/8/10
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
2020/8/10
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmH g为通气不足， CO2潴留； ➢PaCO2<35mmH g为通气过度， CO2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
2020/8/10
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg
呼吸频率（frequency f ）:14-20
吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5
通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
系统评估——循环评估
• 血压 • 中心静脉压 • 周围循环评估 • 失血量的评估
或血压时高时低
www.themegallery.com
快速评估——SpO2第5生命体征
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
•
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
• 正常值：90-100%。
• SpO2监测的影响因素:
•
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
• 2、低血压肢端末梢循环不良。
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
2020/8/10
扎实的操作动手能力
重症监护理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
2020/8/10
2020/8/10
• 评估方法 • ——床旁观察评估
• —— 仪器分析评估
• 床旁观察内容: – 呼吸运动 – 呼吸频率 – 呼吸节律 – 呼吸音
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
• 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中 毒）
• 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
2020/8/10
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：
2020/8/10
血压的测量
• 快速而有效的判读血压 ：
• 桡动脉— SBP﹥80mmHg
• 股动脉— SBP﹥70mmHg
颈动脉— • 2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 目的： • 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 • 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 正常值：5-10cmH2O • CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） • CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
观察 T P R BP
2020/8/10
快速评估——生 命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min 出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/m95inm或m＜H8g次以/m上in 或收缩压持续＜90mmHg 以下
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
气道梗阻的体征
• 打鼾 • 喘鸣 • 吸气性呼吸困难 • 辅助呼吸肌运动 • 谵妄（低氧） • 发绀
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
•
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
•
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
2020/8/10
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
住 无 岛 而院 糖 素 导危尿抵致重病抗：病，现静水糖因开人高象脉平尿此始，血很输对病，严无糖普注病患无格论和遍胰人者论控有胰，岛最均有制素为可无血有获糖糖，利益尿，从，病并而这史在保对，证ICU糖在病严期大回尿术人格间病中的量顾控持或 即血的 性续制非应糖临 资血床 料糖试 表可验 明明及 ：显
（3天-5天）
降低感染及脏器
死亡率增高
功能衰竭的发生率
2020/8/10
快速评估——血糖
• 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L
• 警惕三种危象： – 低血糖危象
• 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
– 高血糖wk.baidu.com象
• 异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 血气监测指标
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
2020/8/10
学习内容
• 三个知道与六个具备 • 快速评估与系统评估 • 日常护理与并发症护理
2020/8/10
什么是重症护理？
重症护理 （intensive care）
为有生命危险的危重 症患者提供高水平的密切 监测和连续性治疗及护理
2020/8/10
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
2020/8/10
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmH g为通气不足， CO2潴留； ➢PaCO2<35mmH g为通气过度， CO2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
2020/8/10
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg
呼吸频率（frequency f ）:14-20
吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5
通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
系统评估——循环评估
• 血压 • 中心静脉压 • 周围循环评估 • 失血量的评估
或血压时高时低
www.themegallery.com
快速评估——SpO2第5生命体征
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
•
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
• 正常值：90-100%。
• SpO2监测的影响因素:
•
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
• 2、低血压肢端末梢循环不良。
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
2020/8/10
扎实的操作动手能力
重症监护理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
2020/8/10
2020/8/10
• 评估方法 • ——床旁观察评估
• —— 仪器分析评估
• 床旁观察内容: – 呼吸运动 – 呼吸频率 – 呼吸节律 – 呼吸音
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
• 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中 毒）
• 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
2020/8/10
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：
2020/8/10
血压的测量
• 快速而有效的判读血压 ：
• 桡动脉— SBP﹥80mmHg
• 股动脉— SBP﹥70mmHg
颈动脉— • 2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 目的： • 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 • 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）