中医师承教育工作表格模板
山东省五级师承学习档案表模板
附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：目录序号项目份数起止页码备注1 平时考核表 62 每月心得 63临床医案跟师医案共10 独立临床医案4 经典理论学习心得四大经典共2专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期 （上午/下午）病房/门诊跟师日期 （上午/下午）病房/门诊跟师日期 （上午/下午）病房/门诊本月跟师天数： 天 导师签名： 门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数： 天 科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年 月 日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次此处签字此处盖医务科章附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
中医师承教育工作表格
本月跟师天数
天
独立临床/实践时间
天
临床医案
份
跟师记录
篇
学习心得
份
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师学习日期
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
指导老师每周临床/实践天数
带教单位意见：
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
指导老师签名：
年 月 日
带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意见）:
负责人（签章）：（单位盖章）
年 月 日
临清市中医医院师承教育工作年度考核表
继承人学习情况
继承人姓名
单位
实际进岗时间
跟师临床时间
天
独立临床时间
天
跟师记录
篇
临床医案
份
学习心得
份
论文撰写
篇
其中国外公开期刊 篇，
国内公开期刊 篇，
其他期刊 篇，
未发表 篇。
科研立项
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
成果获奖
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
经费使用情况
本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况
指导老师带教情况
指导老师姓名
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
中医师承关系合同及表格
中医师承关系合同及表格传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期甲方(指导老师): 乙方(师承人员): 姓名: 姓名:性别: 性别:出生年月: 出生年月:单位名称及地址: 单位名称及地址: 延寿镇东同庆街70号依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》(卫生部第52号令)的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下:一、师承教学时间:自年月日至年月日止。
二、师承教学的地点:延寿县中医医院三、师承教学的基本目标(包括职业道德及业务水平):学习医生职业道德，树立时刻为病人着想、为病人解除痛苦的思想，学习救死扶伤的人道主义精神。
在医疗实践中遵纪守法，文明服务，努力学习理论知识，虚心求教，不断提高业务水平。
掌握骨伤科基础诊疗技术，能独立应用整骨、推拿技术治疗适宜性疾病。
四、师承教学的主要内容:1(中医专业基础知识与基本技能:掌握中医基础理论及基本诊疗技术，学习《中医基础》《中药学》《方剂学》《中医诊断学》《中医骨伤学》《中医推拿学》等知识。
掌握中医辨证施治(含病历书写)、中医骨伤、推拿手法等多种操作技能。
2(中医学术经验:中医骨伤科:中医骨伤基础理论，辩证治疗及多种整复手法治疗临床常见病、多发病的经验。
3(中医技术专长:中医骨伤:牵引、复位、腧穴贴敷法、腧穴注射法、拔罐法;各种推拿手法。
五、师承教学的方式方法:,门诊师带徒方式，学徒跟师出门诊言传身教。
,自学方式，根据要求学习必修课程，学员利用业余时间巩固中医基础知识。
六、指导老师职责:自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床(实践)带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责:自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
中医师承教育工作表格模板
本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况
指导老师带教情况
指导老师
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
份
月工作记录批阅
份
批阅心得体会
份
平均批阅字数
字/份
带教津贴是否足额发放
是 否
带教单位意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
县级卫生行政ห้องสมุดไป่ตู้门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
附件4
省中医药师承教育工作
带 教 日 志
年 月 日
继承人
指导老师
随诊（操作）记录：
心得体会
附件5
省中医药师承教育工作
月 记
带教单位： 年 月 日
指导老师
继承人
起止时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师临床（实践）主要病种（容）：
本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字）：
指导老师批阅意见（不少于100字）：
年 月 日
市级卫生行政部门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
省中医药管理局意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
附件7
省中医药师承教育工作阶段考核表
年 月 日
继承教学容
继承教学形式
继承教学地点
指导老师
单位
继承人
单位
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日（半年）。
应跟师天数
实际跟师天数
国家第五批师承相关表格
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作学习档案省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段： 2014.2-2014.6目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得注：临床经验整理（月记）可参考该表格填写。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习心得第五批全国老中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
山东省五级师承学习档案表
山东省五级师承学习档案表附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位:指导老师姓名:继承人姓名:继承时间段:目录序号项目份数起止页码备注16 1 平时考核表6 2 每月心得共10 跟师医案临床3医案独立临床医案共2 四大经典经典理论 4学习心得专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注:1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档;2、发表论文及论著提供封面和论文复印件;3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日2跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次本月独立临床实践天数: 天科室主任签字: 此处签字管理单位审核意见:此处盖医务科章负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
3附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数: 天科室主任签字:管理单位审核意见:负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
传统医学师承教育工作平时考核表
注：１、该表由继承人如实填写，每月由带教单位考核存档；
２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件8传统医学师承教育工作平时考核表
带教单位：指导老师：师承人：
起止时间： 年 月 日至 年 Leabharlann 日跟师日期病房/门诊
跟师日期
病房/门诊
本月跟师天数：天；导师签名：；门诊部负责人（科室主任）签字：
独立临床日期
病房/门诊
独立临床日期
病房/门诊
本月独立临床实践天数：天科室主任签字：
带教单位考核意见：
负责人(盖章)：
中医师承人员跟师工作月记表
XXXXX医院
师承人员跟师工作月记表
带教老师：老师姓名
跟师学员：学生姓名
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院
医院
中医药师承教育工作月记带教单位：医院。
中医师承教育工作表格
中医师承教育工作表格姓名：_______________________________性别：_______________________________年龄：_______________________________所在机构：___________________________职称/职务：__________________________联系电话：___________________________专业背景及经验：教育背景：工作经历：研究成果及学术活动：专业资质及证书：培训经历及参与项目：师从情况：1. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________2. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________3. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________教学经验：科研项目情况：论文发表及参与出版物：学术兼职及荣誉：参与中医师承教育的目的和理念：1. 目的一：_________________________理念一：_________________________2. 目的二：_________________________理念二：_________________________3. 目的三：_________________________理念三：_________________________教育工作计划和展望：1. 计划一：_________________________展望一：_________________________2. 计划二：_________________________展望二：_________________________3. 计划三：_________________________展望三：_________________________请将填写完整的表格发送至指定邮箱：邮箱：_______________________________备注：以上信息仅用于中医师承教育相关工作，将严格保密并依法处理。
全省五级中医药师承教育工作表附件
附件1全省五级中医药师承教育工作级指导老师审批表附件2全省五级中医药师承教育工作级继承人审批表附件4附件5附件6附件7全省五级中医药师承教育工作教学协议书市（州）、县（市、区）指导老师继承人签订日期继承教学协议经单位同意及上级主管部门批准，双方自愿建立学术继承关系。
为了保证完成三年继承教学任务，根据五级中医药师承带教跟师要求，双方签订继承教学协议如下：1.继承教学时间：自年月日至年月日止。
2.继承教学的基本目标：3.继承教学的主要内容：4．继承教学的方式方法：5.指导老师职责：为人师表，保证临床（实践）带教时间，根据继承人情况精心组织教学，悉心传授临床（实践）经验和技术专长，严格督促、检查继承人学习，按照确定的继承教学计划，高质量完成带教任务。
6.继承人职责：尊师守纪，保证跟师临床（实践）和独立临床（实践）时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床（实践）经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。
高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业技能。
7.其他：指导老师（签名）：继承人（签名）：年月日年月日指导老师单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日继承人单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日附件8全省五级中医药师承教育工作平时考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日本月跟师天数：天；导师签名：；门诊部负责人（科室主任）签字：２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午全省五级中医药师承教育工作阶段考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日全省五级中医药师承教育工作年度考核表（第年度）指导老师：带教单位：继承人：工作单位：注：Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定为考核合格；未达到规定为考核不合格；Ⅲ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核组(签名)：卫生部门(签章)：年月日。
中医师承关系合同与表格模板
传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址：延寿镇东同庆街70号依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止。
二、师承教学的地点：延寿县中医医院三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：学习医生职业道德，树立时刻为病人着想、为病人解除痛苦的思想，学习救死扶伤的人道主义精神。
在医疗实践中遵纪守法，文明服务，努力学习理论知识，虚心求教，不断提高业务水平。
掌握骨伤科基础诊疗技术，能独立应用整骨、推拿技术治疗适宜性疾病。
四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：掌握中医基础理论及基本诊疗技术，学习《中医基础》《中药学》《方剂学》《中医诊断学》《中医骨伤学》《中医推拿学》等知识。
掌握中医辨证施治（含病历书写）、中医骨伤、推拿手法等多种操作技能。
2．中医学术经验：中医骨伤科：中医骨伤基础理论，辩证治疗及多种整复手法治疗临床常见病、多发病的经验。
3．中医技术专长：中医骨伤:牵引、复位、腧穴贴敷法、腧穴注射法、拔罐法；各种推拿手法。
五、师承教学的方式方法：①门诊师带徒方式，学徒跟师出门诊言传身教。
②自学方式，根据要求学习必修课程，学员利用业余时间巩固中医基础知识。
六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本月跟师天数
天
独立临床/实践时间
天
临床医案
份
跟师记录
篇
学习心得
份
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师学习日期
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
指导老师每周临床/实践天数
带教单位意见：
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
临清市中医医院师承教育工作阶段考核表
年 月 日
继承教学容
继承教学形式
继承教学地点
指导老师
单位
继承人
单位
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日（半年）。
应跟师天数
实际跟师天数
独立实践天数
缺勤原因
教学计划完成情况（如未能完成，需说明理由）：
主要继承成绩（包括经验整理、论著发表/出版情况及科研成果等）：
指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：
指导老师带教情况
指导老师
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
份
月工作记录批阅
份
批阅心得体会
份
平均批阅字数
字/份
带教津贴是否足额发放
是 否
医务科意见
负责人（签章）：（盖章）
年 月 日
带教单位意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
指导老师签名：
年 月 日
带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意见）:
负责人（签章）：（单位盖章）
年 月 日
临清市中医医院师承教育工作年度考核表
继承人学习情况
继承人
单位
实际进岗时间
临清市中医医院师承教育工作
月 记
带教单位： 年 月 日
指导老师
继承人
起止时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师临床（实践）主要病种（容）：
本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字）：
指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年 月 日
临清市中医医院师承教育工作
平时考核表
指导老师
跟师临床时间
天
独立临床时间
天
跟师记录
篇
临床医案
份
学习心得
份
论文撰写
篇
其中国外公开期刊 篇，
国公开期刊 篇，
其他期刊 篇，
未发表 篇。
科研立项
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
成果获奖
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
经费使用情况
本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况