护理文书书写规范及管理规定ppt课件
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2024年度护理文书书写规范ppt课件
REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
《护理文书书写规范》PPT课件
h
13
护理文书书写的基本原则（P4）
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护 士分层级管理、连续性排班和责任制的全人 护理工作模式
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负 责
h
14
护理文书书写的基本原则（P4）
11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，
充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护 理文书质量持续改进
h
10
临床护理文书表格设计的基本原则
☺反映护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
h
11
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷
4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，写的基本原则（P4）
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现 护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性 ” 8、调整护理文书书写的场所和方式 ：随“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作 场所
部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如 有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除 外），并提醒护士及时执行。 （(
护理文书书写规范(2023)PPT课件
06
护理文书书写规范的意义与价值
提高护理质量
准确记录
规范的护理文书能够准确记录患 者的病情、护理措施和效果，为 医生提供全面、及时的信息，有 助于提高诊疗的准确性和有效性
。
标准化管理
统一的书写规范有助于实现护理 文书的标准化管理，提高护理工
作的效率和质量。
持续改进
通过对护理文书的定期评估和反 馈，可以发现护理工作中存在的 问题和不足，进而进行持续改进
及时准确
护理文书应及时书写，准确记录患者的病情变化和护理措施，避免漏 记、错记或延误记录。
完整连续
护理文书应完整记录患者的病情和护理措施，保持记录的连续性和完 整性，不得随意涂改或毁损。
规范清晰
护理文书的书写应规范、清晰，字迹工整，易于辨认。使用医学术语 和规范的缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语。
手术护理记录单
书写要求
记录手术患者的术前、术中和术后的 护理情况。包括患者的术前准备、手 术名称、麻醉方式、手术体位、术中 配合、术后处理及护理措施等。
注意事项
确保记录与手术医生的手术记录相互 印证，保持一致。注意记录手术过程 中的特殊情况，如器械清点、用药情 况等。
新生儿护理记录单
书写要求
详细记录新生儿的出生情况、生理指标、喂养情况、睡眠情 况、大小便情况等。对于异常情况，如黄疸、感染等，应及 时记录并采取相应的护理措施。
02
护理文书书写基本要求
书写格式与规范
01
02
03
04
纸张规格
统一使用A4纸张，页面设置 上下边距各2.5cm，左右边距 各2cm，页眉1.5cm，页脚
1.75cm。
字体字号
标题使用二号宋体加粗，正文 使用四号宋体，行间距固定值
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
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总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
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《护理文书书写规范及管理规定》 护理部
一、基本原则与要求
一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变
化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现
一、体温单（附图）
3、自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。 （1）呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。 （2）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记 “O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌 肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌 肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写 “*”。 （3）小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日 填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表 示导尿，*表示小便失禁。 （4）24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。 （5）尿量：需记录者由大夜班护士每日08：00填写。 （6）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用， 液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。
一、体温单（附图）
ห้องสมุดไป่ตู้
1、眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6） 住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。 2、在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间； （5）出院； （6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间 应一致。 （7）体温拒测应写“拒测”。
（10）页码以蓝笔写。
一、体温单（附图）
4、体温：按实际测量读数记录，不得折算。 （1）口内温度以蓝点表示“?”。 （2）直肠温度以蓝圈表示“○” （3）腋下温度以蓝叉表示“×” （4）物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表 示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理 降温前体温相连。 （5）任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并 须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝 笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两 次体温断开不连。
一、体温单（附图）
5、脉搏： （1）脉率以红点表示。 （2）心率以红圈表示。 （3）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。 6、脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外， 若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
二、医嘱本
（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。 （二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方 可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补， 并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。 （三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随 意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医 嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。 医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮 食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻 醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间
8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计
量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g
毫克mg 微克ug）。
护理文书书写规范要求
各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁， 均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
二、医嘱本
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟 内执行；执行后，写上执行时间，签全名。 （五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、 服药单。 （六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射 写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD 或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。 （七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。护 士长每周应进行总查对一次，查对后签名。 （八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作 07:00，中午12时写作12:00，午夜12时写作00:00，中午12时5分，则写 12:05。 （九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4 小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护
理差错事故及纠纷发生；
二、书写要求
1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客 观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上 方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无 正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、 试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签 名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内 据实补记，并加以注明。
一、体温单（附图）
（7）体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按 实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。 （8）血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上， 每日三次，记录一次在护理记录单上。 （9）手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成 Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的 患病日数或产妇的分娩日数。
一、基本原则与要求
一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变
化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现
一、体温单（附图）
3、自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。 （1）呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。 （2）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记 “O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌 肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌 肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写 “*”。 （3）小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日 填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表 示导尿，*表示小便失禁。 （4）24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。 （5）尿量：需记录者由大夜班护士每日08：00填写。 （6）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用， 液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。
一、体温单（附图）
ห้องสมุดไป่ตู้
1、眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6） 住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。 2、在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间； （5）出院； （6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间 应一致。 （7）体温拒测应写“拒测”。
（10）页码以蓝笔写。
一、体温单（附图）
4、体温：按实际测量读数记录，不得折算。 （1）口内温度以蓝点表示“?”。 （2）直肠温度以蓝圈表示“○” （3）腋下温度以蓝叉表示“×” （4）物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表 示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理 降温前体温相连。 （5）任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并 须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝 笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两 次体温断开不连。
一、体温单（附图）
5、脉搏： （1）脉率以红点表示。 （2）心率以红圈表示。 （3）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。 6、脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外， 若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
二、医嘱本
（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。 （二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方 可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补， 并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。 （三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随 意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医 嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。 医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮 食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻 醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间
8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计
量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g
毫克mg 微克ug）。
护理文书书写规范要求
各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁， 均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
二、医嘱本
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟 内执行；执行后，写上执行时间，签全名。 （五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、 服药单。 （六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射 写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD 或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。 （七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。护 士长每周应进行总查对一次，查对后签名。 （八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作 07:00，中午12时写作12:00，午夜12时写作00:00，中午12时5分，则写 12:05。 （九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4 小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护
理差错事故及纠纷发生；
二、书写要求
1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客 观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上 方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无 正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、 试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签 名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内 据实补记，并加以注明。
一、体温单（附图）
（7）体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按 实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。 （8）血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上， 每日三次，记录一次在护理记录单上。 （9）手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成 Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的 患病日数或产妇的分娩日数。