耳疾病

分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液极为粘稠者称“胶耳”。

咽鼓管沟通鼓室和鼻咽部，外1/3为骨部，内2/3为软骨部。骨部始终开放，静态时软骨部闭合。咽鼓管咽口周围有咽鼓管圆枕、腺样体、咽隐窝及下鼻甲后端。

小儿咽鼓管近水平，管腔短、内径宽易引起逆行感染。

一、病因

（一）咽鼓管功能障碍是该病最主要的病因

1、咽鼓管阻塞：机械性阻塞，如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽癌等；

非机械性阻塞，如腭裂。

2、咽鼓管的清洁和防御功能障碍

（二）感染：近年来研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约为1/2-1/3，主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌

（三）免疫反应可能是抗体介导的免疫复合物疾病

二、病理

咽鼓管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有气体逐渐被吸收，腔内形成相对负压，引起中耳粘膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强，鼓室内出现漏出液。后期积液可很粘稠，含大量蛋白质，呈胶冻状，称“胶耳”，可发展为粘连性中耳炎。

三、临床表现

（一）听力下降：小儿常表现为对声音反应差，注意力不集中，学习成绩下降。

（二）耳痛：急性者可有隐隐耳痛（不同于急性化脓性中耳炎的耳痛），慢性者耳痛不明显。（三）耳内闭塞感：是常见的主诉之一。

（四）耳鸣：多为间歇性。

四、检查

1、鼓膜：鼓膜内陷，表现为光锥变短或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突；鼓膜呈淡

黄或琥珀色；可透过鼓膜看到液平面，或可看到气泡。

2、听力检查

音叉试验：rinne test（-）；webber test（偏向患侧）及纯音听阈测试结果示传导性聋，由于中耳传声结构及两窗阻抗变化引起，积液排出后听力即改善。

声导抗图对诊断有重要价值，典型曲线为平坦型。

3.CT X 线

4.检查鼻咽部：分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，特别对单耳慢性分泌性中耳炎应注意排除

鼻咽癌，仔细检查鼻咽部，对可疑病例行鼻咽部活检。

五、治疗

治疗原则：清除中耳积液，改善中耳通气引流，以及病因治疗。

（一）非手术治疗：抗生素、糖皮质激素及保持鼻腔、咽鼓管通畅口服桃金娘油。

（二）手术治疗：鼓膜穿刺术、切开术、鼓膜切开加置管术（置管不超过3年）；治疗鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查术等。

慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还经常侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。

临床上以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点。

一、病因

与下列因素有关：

（一）急性化脓性中耳炎未彻底治疗。

（二）全身或局部抵抗力下降。

（三）鼻、咽的慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。

中耳系统通气引流通道的阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因。

常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，变形杆菌等

二、病理及临床表现

（一）临床上以耳内长期间断或持续流脓，鼓膜穿孔和听力下降为特点。

（二）按病理变化和临床表现分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。各型间一般无阶段性联系。

慢性化脓性中耳炎单纯型

最多见。病变主要局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成。

临床特点：

1、间歇性耳流脓，量多少不等，脓液一般不臭；

鼓膜紧张部中央性穿孔；听觉损伤一般为传导性聋；

2、颞骨CT示无骨质破坏；一般无并发症。

治疗：控制感染、通畅引流、清除病灶、恢复听力。

以局部用药为主，可用3%双氧水洗耳，再用抗生素溶液。静止期可行鼓室成形术（鼓膜修补）。

慢性化脓性中耳炎骨疡型

病变超出粘膜组织，深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质可发生慢性骨疡；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽或息肉生成。

临床特点：

持续流脓，常有臭味，如肉芽或息肉出血，脓内可混有血丝；鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失，鼓室内有肉芽或息肉；多为较重的传导性聋，也可为混合性聋；颞骨CT示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏，可引起颅内、外并发症。

治疗：局部用药或行肉芽或息肉刮除术；无效者根据病变范围手术，彻底清除病变组织，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。

慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型

胆脂瘤是一种位于中耳的囊性结构，非真性肿瘤。囊内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质和胆固醇结晶，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近骨壁或组织紧密相连。

胆脂瘤形成机制：

袋状内陷学说：咽鼓管通气功能障碍。

上皮移行学说

鳞状上皮化生学说

基底细胞增殖学说

•λ 袋状内陷学说：

由于咽鼓管功能障碍，中耳腔逐渐形成负压——局部粘膜充血、肿胀、肥厚——造成中、上鼓室之间通道阻塞——上鼓室、鼓窦及乳突腔与中鼓室、咽鼓管之间形成两个不相通的空腔系统——上鼓室负压使鼓膜松弛部渐陷入上鼓室，内陷的鼓膜形成囊袋——囊袋内壁为鼓膜的上皮层，鳞状上皮及角化物脱落堆积，囊袋扩大形成胆脂瘤。后天原发性胆脂瘤

•λ 上皮移行学说：

外耳道或鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长，并逐渐深达鼓窦区，其脱落上皮和角化物堆积于该处不能自洁，聚集成团，形成胆脂瘤。

后天继发性胆脂瘤

•λ 鳞状上皮化生学说：

中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后可化生为角化性鳞状上皮，继而发生胆脂瘤。

•λ 基底细胞增殖学说：

鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱，后者可破坏基底膜后伸入上皮下组织，形成胆脂瘤。

临床特点：