精神病学基础知识讲课

shi精神病学基础知识讲座

第一章基本临床技巧

前言现代精神科的诊断与其他临床学科相比，客观检查手段相对缺乏。除了少数精神疾病之外，大多数精神疾病的诊断还是需要依靠详尽的病史，深入的精神检查和全面的诊断分析，而这些环节的掌握必须经过长年累月的经验积累，才能做到熟能生巧。因为这样在精神疾病的诊断中首当其冲的就是病史的采集，这是每一个精神科医生必须掌握的基本技能。

第一节病史采集

一、病史采集的态度要获得详细全面的病史资料，提供病史的人对医生的信任非常重要。因此医生在采集病史时要做到以下几点

1、对供史者的尊重以平等身份、平易近人态度与供史者交谈。

2、对供史者的同情态度和蔼、耐心解释。

3、解除供史者的顾虑保护隐私、尊重人格、维护权益。

第二节病史采集内容

和其他科一样全面病史应包括现病史、过去史、个人史、及家族史，需要了解的内容：

1、关于发病诱因在供史者提到发病诱因时应该了解一

下几点：

(1)精神刺激之说的来源；

(2)精神刺激发生的时间；

(3)精神刺激发生的强度。

2、发病经过及表现是发病的重点部分，家属通常反映的

是患者的行为举止、睡眠、情感及性格方面的表现，要

具体了解以下几方面的情况：

（1）发病的确切时间：可能涉及司法鉴定、劳动争议仲裁案件，这些案件的时间界限要求非常严格，所以医生对发病时间的确定非常关键，所以要求在追溯起病日期时要注意做到越真实、越具体越好。

（2）精神异常的具体表现和特点：精神异常是一个笼统的名称，记载时描述笼统也是精神科医生的通病。要详细了解所提到症状出现的时间、诱因、持续还是间歇，各类精神障碍的不同特点。

(3) 诊疗过程及效果：了解过去诊治情况和治疗效果，用药后反应，供医生下一步诊治参考。

（4）病情演变：要注意间歇期或缓解其的具体表现。

3、病前人格特征意义在于以下方面;

(1) 了解病前人格与发病的关系；

(2) 阐明起病的界线;

(3) 可以比较病后的恢复程度。

4、收集有关书面材料让医生掌握更多的书面材料能起到补充病史，而却是反映精神状态的重要内容。包括家属提供的病

史、有关医院的诊治史、患者的笔记、遗书、信件。

三、病史采集的方法

（一）患者自述一般情况下，精神分裂症患者在发病期是不会主动求医的，对于自供病史者，医生要提高警惕，切忌简单化，如果病情一时把握不准，必能下肯定的诊断或回答一些敏感的问题时要留有余地。

（二）家属供史

1、门诊：因势利导，轻重病人分别对待。

2、出诊; 出诊前要和家属沟通，以灵活方式与家属接触，出诊医生多以其他科医生身份出现。

3、住院：住院患者家属供史并不困难，无论在门诊或住院场合家属供史过程中，常会出现下列情况：

（1）供史内容不得要领；

（2）家属见看法不统一;

（3）疑有隐情

第二节精神检查

一|、检查的场合

1、适宜的检查环境

2、出诊时最好与患者个别交谈

3、住院患者采取多形式开展，集体交谈和个别交谈结合。

4、掌握检查的时间，注意与异性患者接触的时间与频度

二检查的方式和过程

目前精神检查大多采取半定时检查，就是说检查者心中有一个检查内容大纲，根据大纲内容灵活进行检查。大致可以分文下列过程：

（一）见面问候医生态度和蔼亲切，迂回地询问一些生活琐事，消除患者的紧张、顾虑感。

（二）引向深入这个过程是精神检查的关键，需要娴熟的技巧，检查时要做到胸有成竹、因势利导，顺藤摸瓜，灵活机动。这对刚接触精神科的医护人员来说可能有点难，也需要一定的精神医学知识才能做到胸有成竹，因势利导，这是个逐渐学习的过程。在临床工作中精神检查也常出现这几种情况：1、事先对精神检查内容胸中无数，交谈时东问西插，缺乏系统性和针对性。2、问话不讲究技巧，单刀直入，如直问：“你为什么自杀？”“为什么在家打人、毁物”？3、变看病历边提问，根据病历内容去询问病人，给病人感觉是在核对户口。4、提问呆板，缺乏灵活性，根据精神检查内容一项项提问，检查的结果可能是“问到家了”但患者以暴露出来的症状却忽略了，未能紧紧抓住去追根问地。

（三）安慰结语

精神检查完毕后应该针对患者目前情况讲几句安慰的话，以安定患者情绪。对合理的要求要尽可能满足。

第三节诊断分析

精神疾病的病因十分复杂，目前都尚未阐明。其诊断主要还是依靠临床诊断，因为很多精神疾病的诊断上缺乏可靠的实验室依据可参考，更谈不上从病因学高度去进行诊断。目前世界上通用的精神疾病的分类和诊断系统有三类，一是WHO主导制订的《疾病及有关健康问题的国际分类》（简称国际疾病分类，也就是我们都知道的ICD）。精神疾病在第五章，另一个就是美国精神病学会制订的《精神障碍分类与统计手册》（DSM系统）。在我国，尚有应用至今的由中华精神科学会制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》（简称CCMD-3）。为了与国际接轨，现在的分类与诊断趋向是采用国际标准（ICD—10，是1992年修订出版）,而我国的CCMD-3（2001年修订正式出版）虽还在应用但没再继续发展。下面简单介绍ICD——10

一、ICD-10主要按精神症状把精神障碍分成了10类，10类中除了F1类是按病因分类，F9是按年龄分类外，其他各类都按症状分类。

1、（F00~F09）器质性（包括症状性）精神障碍（其类

2、(F10~F19)使用精神活性物质所致的精神及行为障碍，（包括了10个亚类）

3、(F20~F29) 精神分裂症、分裂型及妄想型性障碍(共有6

个分型）

4、(F30~F39)心境情感性障碍（有7个分型）

5、(F40~F49)神经症性、应激性及躯体形式障碍

6、(F50~`F59)伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征

7、(F60~F69)成人的人格与行为障碍

8、(F70~F79)精神发育迟滞

9、(80~F89) 心理发育障碍

10（F90~F98）通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍二、CCMD-3（中国精神疾病分类与诊断标准第3版）的目录分类

（0）器质性精神障碍

（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍

(2)精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍

（3）心境障碍（情感新障碍）

(4) 、应激相关障碍、神经症症

（5）心理因素相关生理障碍

（6）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍

(7) 精神发育迟滞与儿童和青少年其心理发育障碍

（8）童年和少年期的多动障碍、品性障碍、情绪障碍

（9）其他精神障碍和心理卫生情况

一、诊断原则

1、在肯定不正常之前，应现在正常范围内进行考虑

判断正常与不正常主要运用比较的方法，即对来诊者