护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：

1.PICC置管并发症的预防及处理

2.癌症病人的疼痛护理

3.颅内压增高的症状、处理及护理

4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展

5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生

6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生

下面我给大家介绍病史：

基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264

年龄：68岁

主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月

入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液

既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史

入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压

100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级

头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？

治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。

2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数 39*10^9/L，白细胞计数 12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白 190.0mg/L；白蛋白 24.9g/l，补充诊断“血小板减少症”

09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染

09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。

病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。讨论内容：

1.PICC置管并发症的预防及处理

周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

每班做好交接班，查看导管的固定、外露导管的长度、局部皮肤情况、询问病人的主诉、怀疑有静脉血栓要每班测量臂围，做好冲封管，每次使用前抽回血查看导管的畅通情况，按规定时间定期维护，注意无菌原则，特殊情况要及时维护（敷贴卷边、穿刺点有渗血渗液等）

顾丽娜护师：如果抽不到回血或推注有阻力，要考虑是否是导管堵塞还是导管异位，可以拍片区别。如果是导管堵塞可以用尿激酶溶栓治疗。

陈玉荣主管护师：如果发生体外导管断裂，要妥善固定外露导管，寻求护士帮助。除了关注导管穿刺部位的感染，也要关注导管相关性感染，长期留置导管的病人也注意医用黏胶相关性皮炎的发生。PICC导管的位置应该在上腔静脉中下1/3接近右心房处，防止导管对心脏的刺激引起的心律失常。PICC 在为医疗及护理提供相关便利的同时也要关注它的并发症，在保障病人安全的前提下为病人提供更优质的护理服务。

2.癌症病人的疼痛护理

葛夏护师：疼痛已经被列为第五大生命体征，可见疼痛对病人生命质量的影响，特别是癌症晚期的病人，做好疼痛的护理对于提升病人生活质量、提高护理工作满意度都有非常重要的意义，首先要做好评估，用好疼痛评分量表，正确的评估病人的疼痛，在评估的过程中避免主观判断，相信病人的主观感受。遵医嘱按时给药，做好病人的宣教，讲解按时服药的重要性及必要性，特殊药物服药到口，避免病人的漏服及误服，保证用药的疗效。按癌症病人的止痛三阶梯给药，第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减

辅助止痛药，第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药，第三阶梯重度疼痛给予强阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。注意不良反应的观察，运用针对性的护理，尽量减少药物引起的不适感受，增加正确按时服药的依从性。

陈玉荣主管护师：对于癌症病人来说，疼痛是不可避免，做好疼痛护理对于病人就非常重要了，做好心理护理，消除病人不正确的理念，严格遵医嘱给药，做到服药到口，避免漏服或误服。在保证疗效的前提下可为病人提供缓释片或控释片，减少每日服药次数，可以增加病人治疗的依从性，达到更加满意的治疗效果。

3.颅内压增高的症状、处理及护理

张益玲护士：颅内压增高的主要症状：头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿，意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。瞳孔改变：双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。运动障碍：肢体的自主活动减少或消失，去大脑强直等。生命体征的紊乱：血压、体温、呼吸的改变。

颅内压增高的处理：1)加强病情观察，立即予吸氧、开通静脉通路快速静滴甘露醇或静脉注射速尿等降颅内压处理，2）观察药物的作用及不良反应，避免药物的外渗，甘露醇有致肾功能衰竭的不良反应，观察尿量和尿液的颜色、定期复查电解质及肾功能，3）提供安静舒适的环境，减少探视，4）备好急救的药品及器材。

护理：1）提供适宜的病室环境，减少探视，避免情绪激动，2）保持呼吸道通畅，床头备好吸引装置，定期翻身拍背，翻身时动作应轻柔，不可用力，

3）避免剧烈咳嗽和便秘，必要时给予缓泻剂，严禁高位灌肠，4）保持情绪稳定，遵医嘱与镇静治疗，5）避免强制性约束，以免引起颅内压进一步增加，6）加强病情观察，及时发现病情变化。

4.病人长期卧床、癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展周萍主管护师：长期卧床病人的常见感染并发症有尿路感染、肺部感染、坠积性肺炎等，保持会阴部的清洁对于预防尿路感染非常重要，使用尿布要及时更换并清洗，观察小便的量、颜色、性状，鼓励病人适当的饮水，每日饮水约1000ml，予医生沟通，定期复查尿常规，及时发现问题及时治疗。病人长期卧床，要定期翻身拍背，促进分泌物排出，加强营养的供给，增强病人的抵抗力，适当饮水稀释痰液促进痰液的排出，开窗通风，病房保持适宜的的温湿度，有利于预防肺部感染的发生。床边备好吸痰装置，定期检查各项生化指标，加强病情观察，及时发现病情变化，给予针对性的治疗及护理，防止并发症的发生及发展。

5.病人较烦躁，如何保证病人的安全？如何预防压疮的发生？

沈守珠护师：病人后期非常烦躁，非常容易发生坠床、意外拔管的情况，烦躁易造成颅内压的增加，极易诱发脑疝等并发症的发生。如何安抚病人的情绪，保障病人的安全就非常重要，积极寻找病人烦躁的诱因，去除诱发因素，与家属沟通，严格落实陪护制度，护士严格执行巡视制度，与医生沟通，在保障病人生命体征稳定的前提下给予镇静的药物，严密的病情观察，注意药物的副作用及不良反应。与家属及医生沟通，给予适当的肢体约束，医生要与家属签定病人约束告知同意书，并做好解释及宣教，保障病人的安全，约束的过程中要加强约束肢体的观察，注意约束的松紧度，定期放松，检查末