创伤急诊手术的麻醉处理

据统计,除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2～3倍。对此要有足够的重视。

第一创伤病人的特点

一. 情况紧急

严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救,争取手术时机，抢救中强调快而不乱。

二情况危重

严重创伤均伴有失血失液,常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。

三病情复杂

严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。

四患者需要良好的止痛镇静.

五饱胃

创伤病人多为非空腹。疼痛。恐惧.休克。药物的应用均可使胃排空延长.有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待.

第二创伤后的病理生理

一创伤后失血和血容量减少

任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。

1.有效循环血量急剧减少。

2.静脉回流减少。

3.代偿性血管收缩。

4.心率增快，血压下降。

二心血管改变

长时间的休克,心肌缺氧,可影响心肌收缩力,甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。

三肾脏改变

创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展,但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4.低血流量时肾血流明显降低.

四创伤失血后的高血糖

创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化,严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液.

第二创伤病人的术前评估与准备

一伤情评估

除了解损伤部位的情况外,更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。

闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。

有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。

检查病人时要按下述顺序检查,以免漏诊.

1.颈部

2.胸部

3.心血管

4.腹部

5.腹膜后

6.颅脑和脊髓。

创伤病人尽管伤势严重,术前无充裕时间,但也要尽可能做好病史的了解和检查。了解受伤的原因.时间。接受过何种处理，包括用药。输液，既往身体素质，有无慢性心肺.内分泌疾病。

二呼吸道和呼吸交换

保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题。

创伤病人表现呼吸困难的原因有：

1.呼吸道梗阻

2.中枢损伤（颅脑损伤。延髓损伤.高位脊髓损伤）

3.肋骨骨折

4.膈肌破裂

5. 肺挫伤（包括血气胸)

危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧。颅脑损伤昏迷的病人气管插管尤为重要。

创伤病人的通气情况得到改善后，但缺氧无明显好转，应怀疑是否存在肺实质损伤，或低血容量。（低血容量时肺泡血流灌注不足，缺氧无法改善）

三失血量的评估和血容量补充

1失血量估计

失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一。

伤后的失血量一般无法精确计算。失血的多少与损伤部位有关，开放

伤较闭合伤容易估计

失血量与创伤程度的关系,轻度失血量〈10％10％<中度失血量<30%

重度失血量〉50％

老年、体质虚弱、代偿机能不良的病人，出血不多，亦可表现出明显症状.

反之，体格健壮的年轻人，失血量虽大，但症状亦可不明显.

2血容量补充

应以迅速及时恢复有效循环血量为原则，须注意：

1）保证及时快速输血轮流，常须建立多条静脉通道。抢救之初，允许以500～1000ml/5～15min的速度快速输液（心肺功能良好）同时注意输液部位.

2）乳酸林格氏液的应用。红细胞比积以维持在某些方面25~30%为妥。

3）胶体的应用。因胶体无携氧能力，有过敏、出血倾向等不良反应,一般24小时内不宜超过1000ml。

4 ）大量失血者需要补充血液各种成份.

第三创伤病人麻醉选择

一术前用药，以不抑制循环呼吸为前提.但抗胆碱药不宜省略。

二麻醉方式的选择，以不干扰呼吸、循环等代偿功能，不影响复苏，又能符合手术操作基本要救为原则。在使用司可林时应注意1、增加眼内压.2、可引起肌颤、颅内压上升、胃内压上升。3、可引起钾离子从细胞

内移出而造成一过性血钾升高。

三、腹部创伤病人麻醉：腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，严重肝脾操作一般出血量都在2000ml以上。肠系膜血管破裂亦多见。下腔静脉

出血往往不及抢救而死亡。以全麻插管，浅全麻维持，充分做好输血补液。单纯胃肠损伤，无明显失血症状、一般情况较好者，可在硬膜外麻下手术。

但必须掌握以下要点：

1、正确判断循环功能；

2、根据手术要求选择最低穿刺点；

3、置管后平卧，测血压、脉搏;

4、休克低血容量病人对麻药耐量极小，

5、尽可能控制阻滞平面不超过胸6，避免血压急剧下降。

四、胸部创伤病人麻醉：胸部损伤合并颅脑、腹、四肢伤，则处理

更为困难。无论是胸部开放伤或是闭合伤，都将影响正常的通气功能

即使单纯的肋骨骨拆,亦可因疼痛而妨碍呼吸交换.还可有胸壁塌陷

出现明显的反常呼吸。若合并颅脑损伤，出现中枢抑制,导致严重的

低氧血症。气胸是胸部损伤后的常见并发症,可使纵隔移位，严重影

响呼吸干扰循环,尤其在张力气胸时影响更为剧烈。麻醉前必须要处

理，以免加重病情。

胸部创伤施行急症开胸手术，常规须采用气管内插管,静脉

复合或静吸复合维持.处理总原则为施行浅麻醉，辅助肌松药，或尽

量结合局麻或肋间神经阻滞,并通过控制呼吸，改善呼吸系统功能。

肺实质损伤的病人多伴咯血，诱导插管时要避免呛咳，否则

加重出血,甚至大量血液涌出造成窒息意外。心包填塞的麻醉处理相

当困难，心包腔内积血越多，心排血量越少，麻醉诱导后可出现严重

低血压，甚至心搏骤停.术前疑有心包填塞者，应在局麻下先做心包

穿刺减压，然后再麻醉诱导，禁用硫喷妥钠可用氯胺胴.

胸部损伤，尤其肺挫伤者，术中输血输液应严格控制，对术中失血和

体液的丢失要有充分的估计,谨防过量。

五、断指再植病人的麻醉：对肢体离断损伤的病人首先应明确有

无休克和其它部位复合损伤,首先治疗休克和其它重要脏器伤，积极治

疗休克，补充血容量,恢复有效循环血量,改善全身情况,强调不应滥

用升压药。

断肢再植选用神经阻滞麻醉有许多优点:

1、止痛良好；

2、扩张血管,有利于血管神经吻合；

3、术后可继续用作止痛；

4、无呕吐误吸之危险。

由于手术时间冗长，应加强术中管理，避免疼痛、寒战、血管收缩药