不良事件管理分析
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
报告种类
报告时限
基本要求
报告内容
2016-7-13
（1）不良事件报告系统种类
非强制性报告系统： 范围：Ⅲ级（未造成后果事件）、 Ⅳ级（隐患事件）事件 方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良 事件，可实名也可匿名上报。 原则：非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保 密、共享学习事件经验。 强制报告系统： 范围：Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）事件 方式：强制性及时逐级上报
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
Text in here
2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
不及时报告的隐患
(显性/个人失误)
控制因素 防御因素
医护人员的 不安全行为
临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误）） 临床违规 患者安 全不良 事件
组织、策略 因素
2016-7-13
安全的医疗服务系统核心
有了错误 可及时被 使个人不易 发生错误 发生错误 后使影响 降至最低
发现
HC系统核心
（三）护理不良事件报告及管理
护理不良事件管理
2016-7-13
生于忧患死于安乐
2016-7-13
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System ）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
2016-7-13
3、护理不良事件的分级
Ⅰ级事件 称警告事件患者非预期的死亡或是非疾
病自然进展过程中造成的永久性功能丧 失的事件。或发生以下事件：患者自杀 、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液 制品导致的溶血反应、错误的手术部位 、方式与手术患者等。
Ⅲ级事件
称未造成后果事件指虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果 而不需要做任何处理就可完全康 复的事件。
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息
四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
报告人：当事人、见证人、发现人或管理者
书写报告要求： 叙述事实清楚、客观、真实、准确；
按事件发生时间顺序书写；
不带个人偏见； 无个人主观或价值观评判； 不指责他人； 避免道听途说的资料。
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
奖惩措施：以鼓励上报为原则
1.对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚 或奖励处理。 2.对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济 处罚。
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
报警器带来的风险 使用输液泵时出现用药错误 放射诊断过程所致灼伤
电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 设备和IT系统不“兼容” 内镜或手术器械不干净 空气栓塞风险 将用于成人的技术用于儿童 手术时发短信 手术失火
2016-7-13
中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念
不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理
2016-7-13
收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性 失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
→
促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素 安全文化因素
阻隔因素 医疗护理过程 中的问题
2、护理不良事件的分类
可预防性不良事件
因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良 事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执 行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为 失误而造成的不良事件。
不可预防性不良事件
并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为 所导致的不可预见Fra Baidu bibliotek临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不 可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件。
原则：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度 要求执行。
2016-7-13
（2）不良事件的报告时限
报告时限：遵循“24小时规则”
1. 无后果事件（Ⅲ级）、 一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（Ⅳ 级），24小时内网络/手工填报表至护理部 2.警告事件（Ⅰ级）、不良后果事件（Ⅱ级），或可能发生纠纷的事件，立即 口头上报， 24小时内网络/手工填报表至护理部
小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误
2016-7-13
1、目的
及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。 不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
2016-7-13
不良事件报告与管理要求
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外 、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上
2016-7-13
4、不良事件的上报及管理流程
护理部
Step1
Step2
Step3
Step4
Step5
现 场 处 理
事 件 调 查
及 时 上 报
详 尽 分 析
积 极 改 进
护理单元
2016-7-13
Step1 现场处理
以尽量降低对患者的伤害为原则
– 排除威胁患者安全的危险因素 – 采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害 立即保存证据，必要时封存
如果当事人不能正常工作，及时换人 及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致
指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持
2015
报警危害（设置、操作方法） 数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 患者暴力事件的应对
静脉输注管路混乱导致的用药错误 药物重整相关的医疗协作事件 独立双重查对实施不力的安全事件 类鸦片药物相关安全事件 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 患者转移过程中的安全问题 体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误
3
4 5 6 7
4.2.4.1
4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1
C
B B C C
有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生
麻醉不良事件无责上报制度 按规定实施血液透析不良事件无责上报 对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
2016-7-13
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号
1
2 3 4 5
要求级别
C
C C C B
主要内容
有主动报告的制度与工作流程
建立主动报告的激励机制 重大不安全事件进行根本原因分析 实施药物不良反应和用药错误报告制度 调查分析临床用血不良事件及不良反应
IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标：
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
2016-7-13
(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。
程度 衡量指 标
有 损 伤
死亡
极重度 重度 中度
造成患者死亡
造成患者永久性残障或永久性功能障碍 除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院 时间做特别的处理 需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验 、尿液检验、包扎或止血治疗等
轻度 无损伤
临界失误
事件虽造成损伤，但不需额外的处理 事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤
报告内容：应包含的基本信息 何种问题(What) 何处发生(Where) 何时发生(When)
谁（Who）
如何发生(How)
何种程度(Extent)
注意：
要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为什么会 发生”，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流 程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。
Ⅳ级事件
Ⅱ级事件 称不良后果事件指在疾病医疗护理 过程中是因诊疗护理活动而非疾病 本身造成的患者机体与功能损害的 事件。
2016-7-13
Ⅰ级事件
称隐患或临界失误事件指由于及 时发现错误，而未形成事实的事 件。
不良事件冰山图
警告事件 不良后果事件
未造成后果事件
隐患或临界失误事件
2016-7-13
风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标
仔细记录一切所做的事项 管理者迅速了解事件情况
2016-7-13
Step2 事件调查
• 现场调查还原真相（三现原则） –避免道听途说 –避免主观臆想 • 必要时护理部参与事件调查
现场：速赶事发现场，确认发生场所
三现原则
现物：触摸现物，亲眼确认 现状：观察现状，探究事实
2016-7-13
Step3 不良事件上报
3.9.1.1★
3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1★ 4.19.1.1
6
7 8
5.4.2.1
5.4.3.1 6.4.5.1
C
C A
有主动报告护理不良事件的制度与激励措施
针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录 有职业损害根因分析
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号 1 2 1.6.4.1 3.5.2.1 要求级别 C B 主要内容 保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录
2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013 2014
报警危害（警报过量） 输液泵使用过程中用药差错 患儿遭遇CT射线暴露
EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 杂交手术室中职业辐射危害 对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理 将用于成人的技术用于儿童 由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物
报告时限
基本要求
报告内容
2016-7-13
（1）不良事件报告系统种类
非强制性报告系统： 范围：Ⅲ级（未造成后果事件）、 Ⅳ级（隐患事件）事件 方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良 事件，可实名也可匿名上报。 原则：非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保 密、共享学习事件经验。 强制报告系统： 范围：Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）事件 方式：强制性及时逐级上报
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
Text in here
2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
不及时报告的隐患
(显性/个人失误)
控制因素 防御因素
医护人员的 不安全行为
临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误）） 临床违规 患者安 全不良 事件
组织、策略 因素
2016-7-13
安全的医疗服务系统核心
有了错误 可及时被 使个人不易 发生错误 发生错误 后使影响 降至最低
发现
HC系统核心
（三）护理不良事件报告及管理
护理不良事件管理
2016-7-13
生于忧患死于安乐
2016-7-13
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System ）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
2016-7-13
3、护理不良事件的分级
Ⅰ级事件 称警告事件患者非预期的死亡或是非疾
病自然进展过程中造成的永久性功能丧 失的事件。或发生以下事件：患者自杀 、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液 制品导致的溶血反应、错误的手术部位 、方式与手术患者等。
Ⅲ级事件
称未造成后果事件指虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果 而不需要做任何处理就可完全康 复的事件。
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息
四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
报告人：当事人、见证人、发现人或管理者
书写报告要求： 叙述事实清楚、客观、真实、准确；
按事件发生时间顺序书写；
不带个人偏见； 无个人主观或价值观评判； 不指责他人； 避免道听途说的资料。
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
奖惩措施：以鼓励上报为原则
1.对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚 或奖励处理。 2.对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济 处罚。
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
报警器带来的风险 使用输液泵时出现用药错误 放射诊断过程所致灼伤
电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 设备和IT系统不“兼容” 内镜或手术器械不干净 空气栓塞风险 将用于成人的技术用于儿童 手术时发短信 手术失火
2016-7-13
中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念
不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理
2016-7-13
收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性 失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
→
促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素 安全文化因素
阻隔因素 医疗护理过程 中的问题
2、护理不良事件的分类
可预防性不良事件
因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良 事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执 行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为 失误而造成的不良事件。
不可预防性不良事件
并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为 所导致的不可预见Fra Baidu bibliotek临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不 可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件。
原则：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度 要求执行。
2016-7-13
（2）不良事件的报告时限
报告时限：遵循“24小时规则”
1. 无后果事件（Ⅲ级）、 一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（Ⅳ 级），24小时内网络/手工填报表至护理部 2.警告事件（Ⅰ级）、不良后果事件（Ⅱ级），或可能发生纠纷的事件，立即 口头上报， 24小时内网络/手工填报表至护理部
小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误
2016-7-13
1、目的
及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。 不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
2016-7-13
不良事件报告与管理要求
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外 、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上
2016-7-13
4、不良事件的上报及管理流程
护理部
Step1
Step2
Step3
Step4
Step5
现 场 处 理
事 件 调 查
及 时 上 报
详 尽 分 析
积 极 改 进
护理单元
2016-7-13
Step1 现场处理
以尽量降低对患者的伤害为原则
– 排除威胁患者安全的危险因素 – 采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害 立即保存证据，必要时封存
如果当事人不能正常工作，及时换人 及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致
指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持
2015
报警危害（设置、操作方法） 数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 患者暴力事件的应对
静脉输注管路混乱导致的用药错误 药物重整相关的医疗协作事件 独立双重查对实施不力的安全事件 类鸦片药物相关安全事件 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 患者转移过程中的安全问题 体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误
3
4 5 6 7
4.2.4.1
4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1
C
B B C C
有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生
麻醉不良事件无责上报制度 按规定实施血液透析不良事件无责上报 对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
2016-7-13
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号
1
2 3 4 5
要求级别
C
C C C B
主要内容
有主动报告的制度与工作流程
建立主动报告的激励机制 重大不安全事件进行根本原因分析 实施药物不良反应和用药错误报告制度 调查分析临床用血不良事件及不良反应
IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标：
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
2016-7-13
(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。
程度 衡量指 标
有 损 伤
死亡
极重度 重度 中度
造成患者死亡
造成患者永久性残障或永久性功能障碍 除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院 时间做特别的处理 需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验 、尿液检验、包扎或止血治疗等
轻度 无损伤
临界失误
事件虽造成损伤，但不需额外的处理 事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤
报告内容：应包含的基本信息 何种问题(What) 何处发生(Where) 何时发生(When)
谁（Who）
如何发生(How)
何种程度(Extent)
注意：
要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为什么会 发生”，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流 程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。
Ⅳ级事件
Ⅱ级事件 称不良后果事件指在疾病医疗护理 过程中是因诊疗护理活动而非疾病 本身造成的患者机体与功能损害的 事件。
2016-7-13
Ⅰ级事件
称隐患或临界失误事件指由于及 时发现错误，而未形成事实的事 件。
不良事件冰山图
警告事件 不良后果事件
未造成后果事件
隐患或临界失误事件
2016-7-13
风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标
仔细记录一切所做的事项 管理者迅速了解事件情况
2016-7-13
Step2 事件调查
• 现场调查还原真相（三现原则） –避免道听途说 –避免主观臆想 • 必要时护理部参与事件调查
现场：速赶事发现场，确认发生场所
三现原则
现物：触摸现物，亲眼确认 现状：观察现状，探究事实
2016-7-13
Step3 不良事件上报
3.9.1.1★
3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1★ 4.19.1.1
6
7 8
5.4.2.1
5.4.3.1 6.4.5.1
C
C A
有主动报告护理不良事件的制度与激励措施
针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录 有职业损害根因分析
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号 1 2 1.6.4.1 3.5.2.1 要求级别 C B 主要内容 保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录
2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013 2014
报警危害（警报过量） 输液泵使用过程中用药差错 患儿遭遇CT射线暴露
EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 杂交手术室中职业辐射危害 对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理 将用于成人的技术用于儿童 由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物