护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
根本原因分析法在护理不良事件中的应用
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
管饲 药物（除静脉输液外） 输液 输血 治疗/手术操作 标本 病人坠落 病人跌倒 压疮 管路滑脱 仪器和设备 知情同意 病人财产 病人出走 病人行为 人际之间的冲突 其它
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行根本原因分析法（RCA）优势
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
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整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用
资料以百分 比表示 ， 采用 检验 。以 Ｐ＜ ０ ． ０ ５为差 异有统计
学 意义。
２ 结 果
２ ． １ 对照组实 习护生 输液 室常 见护理 安 全 隐患及 原 因分析 见表 １ 。 表１ 对 照 组 实 习护 生输 液 室 常见 护 理 安 全 隐 患 及原 因分析 （ ， ｌ ＝１ ２ ４ ）
的护理安 全隐患。通过全面深入分析实 习护生实 习期 间发生
护理 安全 隐患的各种因素 ， 及 时发现 问题 ， 有针对 性地 采取改 进措施 、 加强细节监控与督导 ， 从而有效 地防止各 项护 理安全 隐患的发生 ， 为患者 营造一个 和谐 安全 的就医环境 ， 提 高科室 整体 护理水平。 参 考 文 献 ［ １ ］ 韩秋萍． 提 高 护理 实 习带教质 量 的措 施［ Ｊ ］ ． 当代护 士
注： 与 对 照 组 比较 ， Ｐ＜０ ． ０ ５
３ 小 结
门诊 输 液 室 是 医 院 的 前 沿 阵 地 ， 也 是 展 示 医 院形 象 的 重
后输液 瓶放置错误 ； 将成人与患儿严 格分开 ； 患儿 输液 室放置 无声玩 具（ 如 积木 、 布娃 娃 、 气 球等 ） ， 减 少 噪声 ； 做 好 输液 宣 教， 避免患儿不 必要 的走动 ， 以方便 查找及核对 。
操作技能差。
［ ４ ］ 黄少娅． 培 养护生 防范护理纠纷 的做法和效果［ Ｊ ］ ． 护理
管理杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ８ （ ６ ） ： ４ ６— ４ ７ ．
液体顺序错误
加药后位置错误 摆 药 错 误
换 错 液 体 提前 拔 针 静 脉 穿 刺 失 败
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见问题：跌倒。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的不良事件之一，也是最容易引起意外伤害的事件。
为什么老年人容易跌倒呢？这就需要我们运用一种叫做“根因分析法”的方法来进行分析。
我们来看看跌倒这个现象，它就像是一座大山，挡在了我们护理老年人的道路上。
这座“大山”到底由哪些小“山丘”组成呢？我们就来一一剖析这些“小山丘”。
1.1 环境因素我们要看看环境因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，环境对于一个人的影响是非常大的。
在老年人的生活环境中，有很多可能导致跌倒的因素。
比如说，地面太滑、家具摆放不当、光线不足等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不小心翼翼地绕过去。
1.2 身体因素我们要看看身体因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。
毕竟，一个人的身体状况对于他的行为和活动能力有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的身体因素。
比如说，视力不佳、听力下降、平衡能力减弱等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不时刻关注他们的身体状况。
1.3 心理因素除了环境因素和身体因素之外，心理因素也可能是导致老年人跌倒的一个重要原因。
毕竟，一个人的心理状况对于他的行为和活动能力也有很大的影响。
在老年人中，有很多可能导致跌倒的心理因素。
比如说，焦虑、抑郁、害怕等等。
这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不关注他们的心理健康。
2.1 预防措施既然我们已经找到了导致老年人跌倒的小“山丘”，那么我们就可以采取相应的预防措施来化解这些风险了。
比如说，我们可以改善老年人的生活环境，让他们生活在一个既安全又舒适的环境中；我们可以帮助老年人提高身体素质，增强他们的身体平衡能力；我们还可以关注老年人的心理健康，帮助他们摆脱焦虑、抑郁等负面情绪。
2.2 应急处理即使我们做了充分的预防工作，还是有可能发生跌倒的情况。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见话题——跌倒。
跌倒是老年人、残疾人和患有某些疾病的人群中非常常见的问题，也是医院里发生率较高的一类不良事件。
那么，为什么会出现这么多的跌倒事件呢？我们要用“根因分析法”来找出问题的根源。
我们来看看跌倒这个现象。
哎呀，真是让人头疼啊！有时候，我们在医院里走着走着，突然就感觉自己脚下一滑，整个人就像失去了重心一样，直接摔倒在地。
这时候，我们的身体会受到一定的伤害，比如擦伤、瘀伤等等。
而且，跌倒还可能导致心理上的创伤，让我们感到害怕、不安甚至自卑。
所以，我们要认真对待这个问题，找出跌倒的原因，采取有效的措施来预防和减少跌倒的发生。
接下来，我们就要用到“根因分析法”了。
这个方法的核心就是找出问题的根源，从而解决问题。
那么，跌倒的根源是什么呢？其实，跌倒的原因有很多，比如地面不平整、鞋子不合适、身体状况不佳等等。
但是，这些原因都不是根本原因。
根本原因在于我们的生活方式和环境因素。
我们来说说生活方式。
哎呀，这个可是个大问题啊！我们的生活方式直接影响到我们的身体状况和健康水平。
比如，长时间坐着不动、缺乏运动、饮食不规律等等，都会让我们的身体变得虚弱，容易出现各种问题。
而且，这些不良的生活习惯还会让我们的心理状态受到影响，让我们变得焦虑、紧张甚至抑郁。
所以，要想解决跌倒的问题，我们首先要改变自己的生活方式，养成良好的生活习惯。
接下来，我们来说说环境因素。
哎呀，这个也很重要啊！我们的环境对我们的身体和心理健康有着至关重要的影响。
比如，医院里的走廊光线暗淡、地面湿滑、家具摆放不当等等，都可能让我们容易跌倒。
而且，医院里的人流量大，很容易造成拥挤和混乱，这也会增加我们跌倒的风险。
所以，要想降低跌倒的发生率，我们还要改善医院的环境条件，创造一个安全、舒适的就诊环境。
要解决跌倒这个问题，我们要从多个方面入手，既要改善自己的生活方式，又要改善医院的环境条件。
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析首先，跌倒的原因多样化。
患者跌倒的原因可以是医疗机构的环境因素，如地面湿滑、地毯褶皱、坡度过大等；也可以是患者自身的因素，如年龄、病情、身体弱弱、行动不便等。
此外，患者的用药也可能导致跌倒，如一些镇静剂、降压药等会引起眩晕和失衡。
因此，要想减少患者跌倒的发生，需要从多个层面入手。
其次，预防患者跌倒需要采取综合的措施。
首先是建立患者跌倒的评估机制。
通过对患者的评估来确定其跌倒的风险，为患者制定相应的护理计划。
此外，医疗机构应对危险因素进行全面排查，包括环境因素和患者自身因素。
例如对地面进行及时清洁和维护，加装扶手和防滑垫等设施，对滑动物品进行规范管理等。
同时，对于高风险的患者，医护人员应加强监护和照顾，及时提醒和帮助患者行动，并要求患者家属的协助。
另外，提高医护人员的敏锐度也是预防患者跌倒的重要措施。
医务人员应该具备对患者跌倒可能性的敏感性，能够及时发现和采取措施。
这需要医务人员不仅要具备丰富的护理经验和技巧，还应该具备良好的观察力和判断力。
此外，医务人员还应定期接受相关培训，了解最新的预防患者跌倒的方法和操作规范。
最后，对患者跌倒不良事件的发生，医疗机构应该及时进行分析和总结，找出问题的根源并采取相应的改进措施。
这些改进措施可以包括改善医疗环境、完善患者跌倒的评估工具、加强人员培训等。
同时，对于已经发生的患者跌倒事件，医疗机构应该及时进行处理和跟进，并给予患者及其家属合理的赔偿和安抚，以避免患者的不满和医疗纠纷的发生。
综上所述，患者跌倒不良事件是医疗机构中常见的不良事件之一，其发生原因多种多样。
为了预防患者跌倒，医疗机构需要采取综合的措施，包括建立评估机制、改善医疗环境、加强人员培训等。
同时，医疗机构应对发生的患者跌倒事件进行分析和总结，并采取相应的改进措施，以提高患者的安全和满意度。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
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步骤一 主 要 问 题
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原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
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步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
跌倒病人不良事件分析
跌倒病人不良事件分析随着人口老龄化的加剧，跌倒事件在医疗保健机构中逐渐成为一个严重的不良事件。
跌倒本身可能导致病人受伤，甚至死亡，而且还会给医疗保健机构带来严重的法律和财务风险。
因此，对跌倒的不良事件进行分析、找出其根本原因，并采取相应的措施进行干预和预防，对于提高病人安全和医疗保健质量至关重要。
跌倒事件是一个多因素的复杂问题，它可能受到以下几个方面的影响：1.环境因素：包括病房或病区的布局、家属携带的私人物品等。
例如，病区的过于拥挤、照明不良、地面的滑动性差等都可能增加病人跌倒的风险。
2.病人因素：包括病人自身的身体状况、行动能力、认知能力等。
例如，老年人由于骨质疏松和平衡感下降，跌倒的风险较高；而中风患者可能出现偏瘫影响行动能力等。
3.护理因素：包括病人的护理计划、药物管理等。
例如，病人使用的药物可能会影响其平衡感，而且药物的剂量和时间是否适当，是否与其他药物相互作用等都会影响病人的跌倒风险。
为了分析跌倒病人的不良事件，可以采取以下的步骤：1.收集数据：通过医疗保健记录、护理计划和不良事件报告等渠道收集相关数据，了解不同病人的基本信息、跌倒的发生时间、地点、原因等。
2.进行数据分析：将收集到的数据进行统计分析，找出跌倒事件的高发时间段、病房或病区等关键信息。
通过数据分析，可以发现一些规律，例如是否在一些特定的护理岗位上跌倒事件较多等。
3.实地调查：根据数据分析的结果，选择一些特定的跌倒事件进行实地调查。
在实地调查中，可以通过观察、采访护士和病人、检查护理记录等方式，找出跌倒事件发生的具体原因。
4.根因分析：通过实地调查和对数据的进一步分析，找出跌倒事件的根本原因。
根因分析可能包括多个层面，例如管理层面、护理层面、环境层面等。
5.提出改进措施：根据根因分析的结果，制定相应的改进措施。
改进措施可能包括改变护理计划、加强护士培训、改善病房或病区的环境等。
需要注意的是，跌倒病人不良事件的分析和干预是一个持续的过程。
跌倒的不良事件分析及上报
4. 上报时间
发生跌倒不良事件后，科室负责人应当在24小时内将《医 疗安全（不良）事件报告表》报送至本单位质管部门。
5. 审核与反馈
质管部门应对报告的跌倒不良事件进行审核，并提出反馈 意见。
6. 公示与处理
对于发生的跌倒不良事件，经审核后应当在适当范围内公 示，并按照有关规定对相关责任人进行处理。
报告内容
2. 初步调查
科室负责人接到报告后，应及时组织有关人员对发生跌倒 不良事件的科室进行现场调查，了解事件发生的过程、原 因等，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》。
3. 分析原因
科室负责人应组织有关人员对跌倒不良事件进行讨论和分 析，找出跌倒的原因，制定改进措施，并填写《医疗安全 （不良）事件改进计划》。
6. 其他相关信息：如与跌倒相关的医疗设备、 环境等信息。
报告要求
1. 及时性
跌倒不良事件发生后应当及时报告，并尽快采取相应措施，避 免事态扩大。
2. 准确性
报告内容应当真实、准确，避免夸大或缩小事实。
3. 完整性
报告内容应当全面、完整，包括事件的各个方面和相关人员信 息等。
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跌倒不良事件案例分析
1. 事件基本信息：包括发生时间、地点、涉及 人员、年龄、性别、诊断等信息。
2. 事件包括跌倒过程、原因、后果等详细描述 。
3. 相关人员信息：包括涉及医务人员、患者及家属 等相关人员的信息。
4. 初步分析：包括对跌倒原因的初步分析和判 断，以及可能存在的安全隐患。
5. 处理措施：包括已经采取的措施和改进计划 等。
案例三：医护人员操作不当导致跌倒事件
操作失误引发事故
一名护士在协助病人起身时，未站稳而导致病人跌倒。经调 查发现，该护士在操作过程中未严格按照医院规定进行操作 。
老年患者跌倒不良事件的根因分析
老年患者跌倒不良事件的根因分析根因分析作为一种质量管理模式，其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。
找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
随着社会人口老龄化进展的加快，跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。
跌倒是影响老年人健康的重要事件之一，是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，严重影响老年人的生存质量。
因此，对老年患者跌倒进行原因分析，减少老年患者跌倒的发生是非常必要的。
我院自2012 年10 月以来，应用RCA对老年患者跌倒事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定改进措施，收到良好效果。
一、病例介绍收集改进前我院2011 年10 月至2012 年9 月期间住院老年患者发生意外跌倒事件14 例，改进后2012 年10 月至2013 年9 月跌倒事件5 例。
其中男9 例，女10 例；年龄65 ~ 83 岁，平均71 岁。
19 例跌倒患者均无意识障碍，能自行使用助行器或在搀扶下活动。
二、RCA方法1.组建RCA小组，收集资料RCA小组成员由护理部主任、护士长各1 名及重点科室的几名骨干护士组成，护士长任组长，各成员均接受RCA知识培训。
小组成员在跌倒发生后一周内到科室进行深度访谈，用5W1H的方法向相关人员( 包括当班护士、患者及其陪护人员或其他目击者) 了解患者跌倒的经过、跌倒前患者的状态及跌倒后患者的情况，了解病房设施、跌倒地点和时间、工作流程等问题。
2.找出近端原因小组成员采用“头脑风暴法”，结合工作实际，对14 例跌倒事件逐一进行全面分析，用“鱼骨图”工具从人、方法、设备、环境等因素找出近端原因。
3.确认根本原因在14 例跌倒患者中，组织系统原因12 例，占85.7%；多例跌倒事件是多环节因素影响的结果；其中：有7 例因护士对患者跌倒评估不足,缺乏健全的制度和流程而导致;有5 例因患者缺乏跌倒防范知识引起;有4 例因护士巡视不到位导致;有3 例因地面湿滑、病床过高不慎跌倒。
根因分析法在跌倒不良事件中的应用
根因分析法在跌倒不良事件中的应用【摘要】目的：分析笔者所在呼吸科普通病房1例患者发生跌倒不良事件的原因，提出护理对策。
方法：运用RCA根因分析法分析2020年7月1例住院患者跌倒不良事件，找出相关原因并提出对策。
跌倒原因：1.护士方面：风险评估不准确、宣教不到位等。
2.患者及家属方面：患者性格要强，自身角色意识不强等。
3.其他方面：地面湿滑等。
因新冠疫情期间限制陪客，固定的陪护人员陪而不护，无责任心，患者及家属对护士宣教内容也均未引起重视，依从性差等。
结论：采用根因分析法，可全面而有效地分析护理不良事件的原因，提出护理对策，避免类似事件再次发生。
【关键词】跌倒；不良事件；新冠疫情；陪护根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。
随着医学模式的转变，患者安全越来越受到各级医疗卫生机构的重视。
在我国，跌倒事件位于各类护理安全不良事件的前 3 位，是 65 岁以上老年人首位伤害死因[2]本文通过对1例跌倒患者进行根因分析,提出护理对策,为临床护理工作提供依据。
1.病例资料患者男性，76岁，入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，高血压病;2型糖尿病;血小板减少症。
07月13日14：30护士巡视病房，予患者床栏保护，指导家属加强陪护。
14：55患者坐在床边咳痰后不慎跌倒，此时家属从床尾陪客椅上起身协助扶起患者。
当班护士听到呼叫也立即赶到患者床边，询问患者伤情，患者诉头晕不适，测血压140/70mmHg,立即予汇报值班医生,予及时安抚家属及患者情绪，查体颅外头顶皮下挫伤，在医生陪同下至急诊行头颅CT无颅内出血。
护士长高度重视，科内立即组织人员讨论，听取当事人汇报，寻找原因，拟定对策。
具体过程如下：2 步骤2．1 ＲCA 判断结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周112331年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344风险矩阵：结果X再发频率。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法跌倒是护理不良事件中比较常见的一种，它不仅会给患者带来身体上的伤害，还会对患者的心理健康产生负面影响。
因此，对于跌倒这一问题进行深入研究是非常必要的。
本文将采用根因分析法，从多个角度探讨跌倒的原因，并提出相应的解决方案。
一、1.1 环境因素环境因素是导致跌倒的重要原因之一。
例如，医院走廊地面不平整、光线昏暗、家具摆放不当等都会增加患者跌倒的风险。
卫生间和浴室也是容易发生跌倒的地方，因为这些地方地面湿滑、障碍物较多。
因此，医院应该加强对这些区域的管理和维护，确保患者在这些地方行走时的安全。
二、2.1 患者因素患者自身的因素也会导致跌倒的发生。
例如，年龄大、体能差、视力不佳、平衡能力下降等都会增加患者跌倒的风险。
一些疾病也会对患者的平衡能力产生影响，如糖尿病、高血压等。
因此，医生在评估患者的时候应该充分考虑这些因素，并采取相应的措施来减少跌倒的风险。
三、3.1 护理人员因素护理人员是患者身边最接近的人，他们的行为也会对患者的安全产生影响。
例如，护理人员没有及时提醒患者注意脚下的环境、没有给予足够的支持和帮助等都会导致患者跌倒。
因此，护理人员应该加强自身的培训和学习，提高自己的专业水平和服务意识。
四、3.2 设施设备因素设施设备也是影响患者安全的重要因素之一。
例如，床铺的高度不符合标准、轮椅的使用不当等都会增加患者跌倒的风险。
因此，医院应该加强对设施设备的检查和维护，确保其符合相关的标准和要求。
五、结论与建议通过对跌倒这一问题的根因分析可以看出，环境因素、患者因素、护理人员因素和设施设备因素都会对患者跌倒产生影响。
因此，为了减少跌倒的发生，我们应该从多个方面入手，采取综合性的措施。
具体来说，可以加强对环境的管理和维护、提高患者的自我保护意识和能力、加强护理人员的培训和学习、加强对设施设备的检查和维护等。
只有这样才能够真正保障患者的安全和健康。
跌倒不良事件分析
• 神志清楚，对答切题 • 大小便正常，体重未见明显改变（体重指数19.56）。
资料收集
入院四肢肌力 右下肢肌力4级，余肢肌力正常
入院四项评分 Barthel评分 Barden评分
55分
19分
Morse评分 NRS2002评分
75分
2分
患者跌倒鱼骨图原因分析
对跌倒危害认 高估患者 依从性
事件经过
2019年4月16日0：30分
患者在未开灯未按呼叫铃情况下自行下床如厕，床栏未 放下，患者自床栏与床尾空隙下床，因头晕不慎在床尾 摔倒，患者鼻面部着地，鼻腔流血約5ml，无明显皮肤 破损，鼻翼可见少许淤清，
值班护士立即赶至病房，查看病人神志清楚，对答切题，患者鼻面部着地， 鼻腔流血約5ml，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清，立即汇报值班医生 徐文、尹胜，即刻予棉球鼻腔填塞，压迫止血，立即就地测量生命体征 p:96次/分，R:20次/分,Bp:146/90mmHg，值班医生查视后，遵医嘱将患 者抬至病床，5分钟后鼻腔流血止住，医生将鼻腔棉球取出，在医生陪同下 外出行头颅CT检查，头颅CT提示未见明显颅内出血及骨折；再次加强安全 宣教，嘱患者加强看护
1.护士要了解并掌握患者病情，查阅文献及相关资料，掌握患者跌倒坠床 的 相关高危因素，提高护士预见性护理的能力。
2.护士根据患者各项评分，对于跌倒高危患者，床头牌警告知，使用床栏， 做 好交接班，巡视要仔细。
3.根据患者需要，及时提供帮助，提供床边坐便器。头晕患者嘱家属买尿 壶或便盆，并监督落实，教会患者床上排便
一例跌倒不良事件 —— 根本原因分析及整改措施
护理不良事件
时 间
4月16日 0:30:00 人
物
40床 患者 地
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
一例跌倒不良事件根因分析
第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料， 还原事件经过。
小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组 长、责任护士、主管护士、夜班医生。
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一例跌倒不良事件根因分析
事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院 时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95 分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。 入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全 指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。
7材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图步骤一
问
中要因
中要因题
小要因
注：小要因：围绕“为什么那样”
步骤五
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要孙因要题因
小要因
注：孙要因：围绕“为什么那样”
步骤六
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
护理不良事件根因分析正确流程
护理不良事件根因分析正确流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范或预期结果的不良事件。
护理不良事件的发生对患者和医院都会造成影响。
根因分析是一种系统性的方法，用于确定护理不良事件的根本原因，并采取措施来防止其再次发生。
正确的根因分析流程对于改善护理质量和提高患者满意度非常重要。
本文将介绍护理不良事件根因分析的正确流程，并探讨其中的关键步骤。
二、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不良事件，包括但不限于用药错误、伤害、感染、跌倒等。
根据其发生的原因，护理不良事件可分为医疗操作失误、患者因素、组织管理等不同类型。
了解不同类型的不良事件有助于我们更好地进行根因分析，并采取相应的措施。
三、护理不良事件根因分析的正确流程1.事件报告当护理不良事件发生后，首先要对事件进行报告。
报告应当包括事件的基本信息、发生的时间和地点、涉及的患者和护理人员等信息。
及时和准确地报告事件对于后续的根因分析和改进非常重要。
2.事件调查对护理不良事件进行调查是根因分析的重要一步。
调查可以通过收集相关的证据和记录来进行，包括患者的病历、护理记录、医嘱等。
此外，也需要与相关的护理人员进行沟通，了解事件发生时的情况及可能的原因。
3.根因分析在收集到足够的信息后，我们可以进行根因分析。
根因分析是一种系统性的方法，用于确定导致事件发生的根本原因。
在进行根因分析时，可以使用鱼骨图、5W1H分析等工具，以帮助我们更好地找到事件的原因。
4.制定改进方案根据根因分析的结果，我们需要制定相应的改进方案。
改进方案可以包括完善护理流程、加强培训、改进设备和环境等。
制定改进方案时，需要考虑到实际情况和可行性，并进行有效的沟通和协调。
5.实施改进方案制定好改进方案后，需要及时地进行实施。
实施改进方案需要全员参与，并需要充分的沟通和协调。
同时，也需要对改进方案进行评估和监测，以确保其有效性。
6.后续跟踪完成改进方案的实施后，需要对其进行后续跟踪。
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步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
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整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
发生护理不良事件4件
护理文书合格率85%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
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RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
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头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「
造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发 生」。
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生） ，并确认事件发生的顺序先后。可藉由画 出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件的 事实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类
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如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
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什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
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主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
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根本原因分析
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什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。