护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生） ，并确认事件发生的顺序先后。可藉由画 出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件的 事实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「
造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发 生」。
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
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如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
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什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
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来自百度文库
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
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整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
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步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
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头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。
发生护理不良事件4件
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
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主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
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根本原因分析
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什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
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RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生） ，并确认事件发生的顺序先后。可藉由画 出时间线及流程图，来确认事件发生的顺 序先后，协助小组成员将焦点放在事件的 事实上，而不是一下子就跳到结论。
精品文档
第三阶段：确认根本原因 列出与事件相关的组织及系统分类
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
精品文档
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「
造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发 生」。
精品文档
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
精品文档
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
精品文档
什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
精品文档
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
精品文档
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
精品文档
来自百度文库
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
精品文档
整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
精品文档
步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
精品文档
头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
精品文档
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险 或缺点，并采取正确的行动。
发生护理不良事件4件
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
精品文档
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
精品文档
根本原因分析
精品文档
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
精品文档
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国 家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使 RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛 的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分 析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、 制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分 析方法。