颅脑外伤的麻醉 ppt课件
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• 脑代谢（CMRO2） • 脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20% ； • 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； • 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。 • 脑血流（CBF） • 脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪； • 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；
2020/11/13
Hale Waihona Puke Baidu
2020/11/13
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颅脑外伤的病理生理
• 3、呼吸系统 • 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度
通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起 肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 • 4、体温 • 发热可进一步加重脑损伤。
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术前评估
• 1、神经系统评估：（1）Glasgow昏迷评分法 （Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应 三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预 见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度， GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。（2）瞳孔（大小、 光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
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机械通气
• 建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为： 维持 PaCO2 33.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。
• 2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无 胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
• 3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标 包括：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等
• 4、气道评估：重点评估有无颈椎损伤
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气道管理
• GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而 有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或 伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
• 颅内压（ICP） • 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发
生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节 平衡，将导致颅内压升高； • 正常值为70～200mm H2O。
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颅脑外伤的病理生理
• 1、中枢系统 • 在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率
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气道管理
• 对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者， 可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌 面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
• 对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医 生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折 或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• （2）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小 时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①
全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬
膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和 缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
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相关生理概念
• 气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨 折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管 失败的风险。
• 快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患 者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴 向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的 环状软骨按压Sellick手法，在诱导用药与气管插管之间避免任何通 气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起 的反流误吸。如患者氧饱和度的快速下降，麻醉医生可以在诱导阶 段进行正压通气，以确保患者的氧合。
6
相关生理概念
• 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要 取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑 血流可保持相对恒定；
• 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范 围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。
专题：颅脑外伤手术的麻 醉
肥西县人民医院 张瑞宝
2020/11/13
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一、颅脑外伤定义和分类
定义：颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI），指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。约占全身 创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用 于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、 弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤 。
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颅脑外伤的病理生理
• 2、循环系统 • 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存
在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。 镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑 膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI 患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。 心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现 低灌注和低代谢。 • 当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血 压将进一步加重脑组织缺血。 • 血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水 肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命 性的脑疝。
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Hale Waihona Puke Baidu
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颅脑外伤的病理生理
• 3、呼吸系统 • 颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度
通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起 肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 • 4、体温 • 发热可进一步加重脑损伤。
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术前评估
• 1、神经系统评估：（1）Glasgow昏迷评分法 （Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应 三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预 见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度， GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。（2）瞳孔（大小、 光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
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机械通气
• 建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为： 维持 PaCO2 33.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。
• 2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无 胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
• 3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标 包括：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等
• 4、气道评估：重点评估有无颈椎损伤
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气道管理
• GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而 有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或 伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
• 颅内压（ICP） • 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发
生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节 平衡，将导致颅内压升高； • 正常值为70～200mm H2O。
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颅脑外伤的病理生理
• 1、中枢系统 • 在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率
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气道管理
• 对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者， 可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌 面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
• 对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医 生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折 或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• （2）继发性颅脑外伤 ：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小 时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①
全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬
膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和 缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
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相关生理概念
• 气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨 折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管 失败的风险。
• 快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患 者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴 向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的 环状软骨按压Sellick手法，在诱导用药与气管插管之间避免任何通 气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起 的反流误吸。如患者氧饱和度的快速下降，麻醉医生可以在诱导阶 段进行正压通气，以确保患者的氧合。
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相关生理概念
• 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要 取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑 血流可保持相对恒定；
• 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范 围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。
专题：颅脑外伤手术的麻 醉
肥西县人民医院 张瑞宝
2020/11/13
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一、颅脑外伤定义和分类
定义：颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI），指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。约占全身 创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用 于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、 弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤 。
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颅脑外伤的病理生理
• 2、循环系统 • 由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存
在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。 镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑 膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI 患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。 心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现 低灌注和低代谢。 • 当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血 压将进一步加重脑组织缺血。 • 血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水 肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命 性的脑疝。