重性精神病居民个人健康档案
重性精神疾病管理制度
居民健康档案建立管理等制度居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案要采用统一表格，在内容上要具备真实性、完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
2。
乡镇（社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案,居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现,要科学地运用健康档案,每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。
5、档案柜应存放在合适的地方，便于医护人员取阅使用；要做到“十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）。
6。
达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度1、设立健康档案资料室，以户为单位,一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
2、健康档案要集中档案室保管，按行编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序,逐渐实行计算机化管理。
3、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检,以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康指导和干预。
重性精神病档案
居民个人健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
重性精神病患者健康体检情况登记表
姓名：档案编号：
体检日期 年 月 日 责任医生内 容 检 Fra bibliotek 项 目症
状 1无症状 2头痛 3头晕 4恶心呕吐 5胸闷 6胸痛 7乏力8视力模糊 9呼吸困难 10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体 温。C脉 率次/分钟
一 呼吸频率次/分钟 血 左 侧 / mmHg
身 高Cm 压 右 侧 / mmHg
般 腰 围cm 体 重 kg
皮 肤 1.正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染
体 巩 膜 1正常 2黄染 3充血 4其他
淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
格 桶状胸：1否 2是
肺 呼吸音;1正常 2异常
检 罗 音; 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
心 脏 心率 次/分钟 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
查
血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 x10/L血小板 x10/L
肝功能 血清谷丙氨酶u/L 血清谷草转氨酶u/L
空腹血糖 cm01/L或 mg/L
心电图 1正常 2异常
1体检无异常
健康 2有异常异常2
评价 异常1 异常4
异常3
健
康1纳入健康管理 危险因素控制：
2建议复查 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
指 3建议转诊 5其他
导
居民健康档案管理规定
居民健康档案管理规定 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。
设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
重症精神病个案管理档案
重症精神病个案管理档案
健康档案号：口口口-口口口口口姓名：
性别：男女
身份证号码：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医师：李波
黄河卫生院基本公共卫生服务办公室
个案管理计划
（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
个案管理明细计划单
（由个案管理员和患者协商制定）
患者签字：个案管理员签字：李波
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□- □□□□□
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□
评估时间：年月日编号□□□—□□□□□
（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，
供参考，感谢您的配合和支持）
编辑版word。
精神病患者建档和随访要求(1)
精神病患者建档和随访要求1、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。
2、随访内容和要求对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
健康档案、健康教育、老年人、慢性病及重性精神病村级考核方案
考核工作 考核指标 考核内容 应得分 6 扣分标准
缺少一项宣传记录各扣2分 1、缺少一种宣传资料发放扣0.25 分； 2、缺少1次宣传刊栏内容并 无完整记录资料扣0.25分； 3、缺少1次健康教育讲座并无记 录资料扣0.25分； 1、是否有辖区内《居民建档信息 登记薄》，无扣2分； 2、若有建档，是否完善《个人基 本信息表》的填写，无完善扣2 分； 3、是否对建档对象进行预约并协 助卫生院对其进行体检，若无扣2 分； 村卫生室设35岁及以上人群第一 次就诊时测血压登记表并登记内 容完善满分，缺1项扣0.5分 对确诊的高血压患者4次随访中缺 少1次口5分，未进行指导及1年1 次健康体检扣5分 村卫生室设35岁及以上人群第一 次就诊时测血糖登记表并登记内 容完善满分，缺1项扣0.5分
实得分
高血压、糖尿病、重性精 高血压、糖尿病及重性精神病的宣传活动记录 神病的防治及宣传 1、发放印刷资料，包括健康教育折页、处方、手册 1、健康教育资料发放； 等，不少于12种； 一、健康教育 2、制作健康教育宣传刊 2、至少设置健康教育宣传栏一块，宣传内容每年至少 栏； 开展6次； 3、健康教育讲座； 3、组织辖区居民参加各种健康咨询活动及知识讲座， 每年至少6次； 1、收集辖区内居民信息； 2、完成《个人基本信息表 二、居民健康 》的填写； 档案 3、对建档对象开展预约并 协助卫生院完成健康体检 工作； 1、宣传建立健康档案的意义，及时准确收集自愿建档 农民的基本情况、主要健康问题及卫生服务记录等信息 。辖区居民到村卫生室接受服务时，为其建立居民健康 档案，并根据复诊信息及时补充记录； 2、完成《个人基本信息表》的填写； 3、对建档对象开展预约并配合卫生院组织辖区居民参 加疾病筛选、健康体检等。 对本村内35岁及以上常住人群第一次就诊时为其测血压 高血压患者的管理 三、慢性非传 染性疾病 对确诊的高血压患者每年至少面对面随访4次及一年1次 健康体检，并询问病情，监测血压，观察指导用药和饮 食；进行针对性健康教育，将随访检查结果及干预措施 记录到随访表； 对本村内35岁及以上常住人群第一次就诊时为其测血糖 （空腹血糖或餐后2小时血糖）
重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范
二、信息补充表 1、纳入管理：表示患者 接受随访。 2、纳入管理时间： 即第一次随访时间。详细 到年月日。 诊断复核后，建档时，做 第一次随访。
经济状况选择不详 什么原因？
三、知情同意书
1、上半部分：由建档的精
父子
神卫生专干填写
2、下半部分：
由家属、监护人签字。
五、 危 险 性 评 估 表
1 2 3
4
六、随访表
填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本
次随访期间发生的情况。
1、失访患者。将原因标注到表格最上方：外
出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到
2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等
由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原
因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息
13、康复措施：根据患者此次随访的情况 ，给出应采取的康复措施，可以多选。 14、本次随访分类：见评估表。 15、下次随访日期：根据患者的情况确定 下次随访时间，并告知患者和家属。
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
1、系统使用环境
用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：
（一）基础建档资料目录
患者个人档案： 1、个人基本信息表——居民健康档案首页 2、重性精神疾病患者信息补充表——
《工作规合并。 3、网络知情同意书——《工作规范（2012年版）》表1-3 4、精神卫生医疗机构诊断证明。
随访信息： 5、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表） 6、重性精神疾病患者随访服务记录表——《服务规范》附件2
建档资料与信息系统管理规范
西安市精神卫生防治技术管理办公室
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
精神病档案表格指导
附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。
)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
重性精神疾病患者信息汇总表
4.11626E+16张宽宽女1990-10-05小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'张金文2885358父女2005-05-04是刘省女1978-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘祥道2885358父女2002-04-03是刘社会男1969-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占齐2885151父子2003-05-06是刘军政男1968-02-28初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占波2885151父子1998-08-09是庄秀兰女1972-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'常晓艳136********母女1997-04-03是高天凤男1964-07-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高娃136********兄弟2004-06-06是尤富男1968-10-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'尤怀生2885151父子2000-07-07是李芬女1968-05-08小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885151兄妹2004-05-05是赵克梅女1957-08-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文彬2885151母子2002-08-07是李平女1941-12-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文凯2885151夫妻2005-05-06是杨修凤女1948-07-26文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2003-07-06是童秀平女1965-07-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2006-06-05是卫金良女1968-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2006-05-05是白敬鹏男1951-01-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2004-04-01是豆文梅女1947-01-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄妹2004-08-08是劳国动男1961-04-18小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄弟2003-10-10是钟振明男1958-02-17文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2003-08-09是葛长伟男1979-10-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2007-05-07是重性精神疾病患者信息汇总表淮阳 县 王店 乡卫生院刘桂梅女1960-01-17高中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄妹2001-07-03是宋宝华男1964-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2003-08-08是白刚强男1978-06-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-04-05是杨念军男1965-07-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-03-03是何丽女1987-08-09初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄妹2007-04-04是梁心齐男1979-06-18初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄弟2005-06-08是丁东华男1984-12-19文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'丁德义2885358父子1998-08-11是许素真女1981-08-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2000-04-04是于连荣女1982-06-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于继灵2885358父女2002-06-07是侯九星男1954-10-07初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'侯美玲2885358父女2000-06-04是王坤男1989-04-12小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王修成2885358父子2008-05-04是高红霞女1978-04-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘平安2885358夫妻2006-05-05是刘陆军男1993-04-18小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立林2885358父子2009-04-05是刘太妮女1989-06-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立强2885358父女2003-08-08是张记海男1974-08-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412424************'张士亮2885358父子2004-06-07是张丽娜女1990-09-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2004-05-05是李云芝女1951-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-09-14是程桂香女1951-02-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-08-11是李志广男1980-09-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2004-09-11是王国镇男1969-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹2003-06-05是刘贵兰女1968-09-21初中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1997-04-04是李宝登男1979-02-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2003-04-05是吴昌良男1977-12-30小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2006-03-06是吴雪梅女1979-07-02初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹2007-04-04是刘红梅女1978-01-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹1999-05-10是张庆海男1964-03-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘江136********兄弟2006-06-01是段青华男1989-06-03初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'朱清生131********兄弟2008-05-05是徐秀云女1946-11-22文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1999-07-10是王梅女1933-07-12初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1978-08-08是梁胡庄女1929-07-26小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1985-10-14是于秀梅女1962-11-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2005-05-05是梁蔡氏女1937-03-03小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2002-10-10是蒋长长男1975-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2005-05-04是刘弹女1982-12-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-03-01是任文灵男1946-06-22小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印134********兄弟2008-06-06是何照梅女1960-02-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印2883266兄妹2005-05-06是梁显俊男1977-04-03初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2004-05-06是范玉英女1953-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-06-06是彭作现男1962-12-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-07-09否彭大位男1972-06-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-06-07是彭西魁男1965-12-03小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2002-10-08是许永丽女1984-11-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-06-05是刘新芝女1975-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-01-07是王国荣女1937-10-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********姐弟1997-06-14是李国真男1940-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1992-08-16是王殿学男1940-10-02文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1994-07-12是王殿红男1945-08-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1997-04-12是贺丽女1976-04-18文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄妹2003-02-02是陈从贵男1952-08-21文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟2005-03-04是童士合男1950-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄弟2002-04-01是童彭氏女1930-02-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********姐弟1993-09-14是李勤山男1962-01-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟2003-07-10是皮理合男1965-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟1986-03-05是周川夏男1971-10-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2005-02-03是何洪中男1962-08-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2006-02-03是皮礼志男1951-11-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2007-01-04是范萌女1983-04-17小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄妹2005-04-02是张梅英女1930-03-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2004-04-02是路素梅女1925-02-05文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2007-03-05是罗玉星男1974-05-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2006-03-13是祝中全男1973-07-06文盲农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2010-04-04是刘来义男1968-01-04初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘中欣131********兄弟2005-07-10是刘冬男1980-12-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄弟2002-09-09是王凤英女1962-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2003-07-07是彭爱萍女1968-03-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2008-02-02是刘永萍女1955-03-09文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉 1.31338E+11兄妹2002-09-08是刘金荣女1960-02-06初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄妹2003-07-06是张可男1969-12-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1998-08-15是梁田女1971-10-07文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1996-07-05是李凤英女1956-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1993-10-10是何文华男1978-10-12小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1995-06-06是何思华男1983-08-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-03-03是张平女1978-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1995-07-06是路金花女1982-07-19文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1992-05-08是徐岗男1980-05-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟2005-05-06是张连合男1969-06-10小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-07-07是庄修雨男1994-03-29初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2003-04-16是庄智豪男1990-04-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2002-05-14是'41162620420100103'庄智刚男1989-08-19小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔1993-09-27是'41162620420600106'许大领男1975-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'杨念凤134********母亲1995-05-19是'41162620420600107'许景波男1992-11-27小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'许廷光138********父亲2002-06-27是'41162620420600105'李妮女1978-09-17初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张孝奇159********父亲2006-05-22是'41162620422200108'王攀红男1978-12-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王全民2888259父亲2006-06-18是'41162620422200109'魏金霞女1968-11-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'田灯记2888259夫妻1996-04-27是'41162620422200110'白敬鹏男1975-10-09小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白于廷2888259父亲1992-10-21是'41162620422200111'张德全男1967-06-10初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张国荣2888259父子1995-05-09是'41162620421200112'孟子学男1945-07-18初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'孟子中187********兄弟1990-08-22是'41162620421600113'张士敏男1948-02-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'彭树粉155********夫妻2011-11-13是'41162620421600114'刘金梅女1947-11-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刚立用155********夫妻2002-07-22是'41162620421600115'豆金奎男1970-02-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文安155********父子2004-04-21是'41162620421600116'黄四军男1976-01-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高文芹155********夫妻1997-05-20是'41162620421900117'李秀云女1969-04-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张学广159********夫妻2000-06-23是'41162620422800118'劳高强男1975-03-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'劳国明138********兄弟2005-05-22是'41162620423000119'李国模男1937-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1968-08-22是'41162620423000120'王占春男1953-06-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张美兰2886031夫妻1995-07-20是'41162620423000121'李云之男1951-09-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李进2886031父子2006-07-22是'41162620423000122'庄永梅女1965-07-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王德亮2886031夫妻1999-06-25是'41162620422500123'张又函女2007-08-07小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'411626************'张井灵136********孙女2007-09-24是'41162620422500124'吴昌来男1952-12-29文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟1999-09-22是'41162620422500125'郭广山男1931-12-13小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2001-09-23是'41162620422900126'李正会男1970-08-26小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄弟2000-10-20是'41162620422900127'王喜英女1967-10-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄妹2000-06-22是'41162620422900128'李喜云女1998-07-15小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李祥言159********父女2009-06-22是'41162620422400129'豆晓艳女1969-05-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航132********兄妹2001-04-21是'41162620422400130'喻凤荣女1967-03-22初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航157********兄妹1999-03-25是'41162620422400131'李光金男1972-10-07小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航136********兄弟2007-03-23是'41162620422100132'盛洪梅女1966-06-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王金玉139********夫妻2005-08-24是'41162620422100133'郭聪聪男1993-10-13文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭广勤187********父子1997-04-23是'41162620422100134'郭文文男1999-06-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭永强187********父子2005-07-26是'41162620420400135'童志梅女1964-10-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********夫妻2000-07-19是'41162620420400136'焦娃蛋男1994-05-07文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父子2001-07-18是'41162620420400137'焦妮女1990-03-14文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父女2004-05-21是'41162620420400138'童勤房男1967-02-11初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘玉丽135********夫妻1992-08-20是'41162620420400139'冬梅女1970-04-20初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童克玉135********夫妻1994-04-23是'41162620420400140'红恩女1953-07-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童勤和135********夫妻1992-05-24是'41162620421200141'黄小燕男1978-07-07初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'黄春畅135********父子2007-05-23是'41162620421200142'段兰英女1954-05-04文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'徐海坤135********母子2006-03-20是'41162620421200143'刘全真男1978-12-26初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘威135********兄弟2003-07-23是'41162620421200144'梁心齐男1973-06-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照敏135********父子2000-05-21是'41162620421200145'李凤英女1955-07-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********夫妻2000-07-26是'41162620421200146'何更华男1983-08-04小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********父子1999-03-24是'41162620421200147'张作华男1968-04-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张玉芝135********夫妻1993-02-23是'41162620421200148'张陆军男1987-10-11文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张作田135********父子1993-06-22是'41162620421200149'张顺男1956-10-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********夫妻2007-03-24是'41162620421200150'张春杰女1997-08-16文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母女2003-02-23是'41162620421200151'张可男1986-03-01文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1994-03-23是'41162620421200152'于国民男1953-10-27小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于传民135********兄弟1986-01-26是'41162620421200153'梁大华男1977-04-12小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1993-06-22是'41162620421200154'梁娴女1971-10-20小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'叶昌平135********母女1990-07-22是精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍，未特定河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执性精神病河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡劳桥精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神发育迟滞（伴发精神障碍）河南省周口市淮阳县王店乡父子精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李。
居民健康档案建档对象
居民健康档案建档对象
1. 全体居民，根据国家相关政策规定，所有居民都应建立健康
档案。
这有助于建立全面的健康档案数据库，为公共卫生管理和疾
病预防控制提供支持。
2. 孕产妇和儿童，对于孕产妇和儿童，建立健康档案有助于监
测孕产妇和儿童的健康状况，及时发现和干预可能存在的健康问题，确保母婴健康。
3. 慢性病患者，慢性病患者是健康档案建档的重点对象，包括
高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病患者。
建立健康档案有助
于对患者的病情进行跟踪和管理，提供个性化的健康服务。
4. 老年人群体，老年人是健康档案建档的重要对象，他们往往
患有多种慢性病，建立健康档案有助于全面了解老年人的健康状况，提供针对性的健康管理和服务。
5. 特殊人群，包括残疾人、精神病患者、艾滋病感染者等特殊
人群，建立健康档案有助于对他们的特殊健康需求进行跟踪和管理，提供个性化的健康服务。
总之，居民健康档案建档对象涵盖了全体居民以及重点关注的特定群体，建立健康档案有助于全面了解居民的健康状况，提供个性化的健康管理和服务，对于促进全民健康和提高公共卫生水平具有重要意义。
重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范
由直报用户在最后一次随访中，将死亡时间/
原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信 息保存3年。
3、危险性：根据评估表判定结果填写。
4、目前症状 自知力 社会功能状况 药物不良反应
判定病情分类
5、患病对家庭社会的影响：
从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未 发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次
数。
轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警 记录
轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，
但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此类。 肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处 罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行 凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
渭南市 商洛市 榆林市 宝鸡市 延安市 铜川市
83.76 72.69 72.4 68.58 68.41 67.62
安康市
汉中市 西安市 咸阳市 杨凌区
63.62
56.88 51.57 51.51 12.04
11.06
21.41 26.63 16.63 80
25.32
21.71 21.8 31.86 7.96
2014
3.5‰
分子的确诊患者数
在册患者数（在库患者数） 辖区内常住人口总数
分母
分母
辖区内常住人口总数
2、管理
2.1 2.2 管理率 规范管理率
2.3
2.4
病情稳定率
治疗率
2.1
管理率
在管患者
（1）评定条件：
至少一条完整随访记录 or 所有随访记录均住院。
（2）分类（根据患者居住地点、生活区域）
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日居民个人健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改并注明修改时间。
2.性别：按照国家分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：19490101。
4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族：少数民族应填写全称，如回族等。
7.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度：指截止建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史：指真系亲属（父亲、母亲、兄弟、姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ .”上写明。
可以多选。
表1—5 重性精神病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/娚子女、堂姑舅姨表兄妹。
健康体检表（参见公共卫生）接诊记录表姓名：编号：□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5.处置计划：指导评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
（可参照此精神发育迟滞患者接诊记录）接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：反复交流困难30余年，偶有自语自笑、孤僻懒散等症状。
曾到双鸭山市精神病防治院诊治，确诊为精神发育迟滞。
2013年11月在我院体检活动中发现血糖高并确诊为2型糖尿病，经饮食控制后血糖趋于正常，至今未服药。
既往史：既往有智力、精神发育障碍。
家族史、个人史无特殊。
就诊者的客观资料：T36.6℃，R18次分，P83次/分，Bp136/76mmHg。
神清，精神尚佳。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，五官端正。
双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
咽未红，双扁桃体无肿大。
口角无歪斜，伸舌居中。
颈动脉无杂音。
双肺呼吸音清，未闻及少量干湿性啰音。
心界大小正常，心率83次分，律齐，未闻及杂音。
全腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：空腹血糖5.6mmol/L。
评估：患者系已婚老年女性，农民。
确诊精神发育迟滞已有48年，确诊2型糖尿病1年余。
目前无特殊症状，自知力不全，血糖控制满意，饮食、睡眠良好，社会功能情况一般。
危险性评价级为0级。
处置计划：1、诊断计划：(1)肝功、肾功、血脂、电解质、空腹血糖、血常规及分类；(2)心电图。
2、治疗计划：(1)加强监护，心理疏导；（2）定期到精神病专科医院复查。
3、病人指导计划：（1）饮食宜清谈，营养合理，吞咽困难时可进软食或流质；（2）平时应多饮水，禁饮咖啡、浓茶、酒、糖类食物；（3）适量运动锻炼。
会诊记录表姓名：编号：□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：责任医生：会诊日期：年月日填表说明：1.本表供居民接受会诊服务时使用。
2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4.会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后再同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。