肱骨髁上骨折 Gartland 分型
小儿肱骨髁上骨折
小儿肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是指肱骨髁上2-3cm处的骨折，多见于10岁以下儿童，约占全身骨折的7.5%，占儿童肘部骨折的60%，预后较差。
按受伤机制可分为屈曲型和伸直型二类骨折，以后者为多。
肱骨髁上骨折尽管是儿童最常见骨折之一，治疗方法有手术和非手术，但使用哪种方法疗效最好成为临床医师所面临的现实问题之一。
肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型的特点，其前后方骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，存在侧方、前后方、水平旋转移位，非手术治疗容易发生骨筋膜间隙综合征、骨折畸形愈合、肘关节强直、肘内翻畸形、骨化性肌炎及佛克曼氏综合征挛缩（Vlkmann挛缩）等。
因切开复位克氏针内固定操作简单，疗效确切，对儿童骨骺发育影响小，可改善关节功能。
所以手术治疗已成为目前治疗的趋势。
经肘部外侧的纵切口整复骨折要点：a.手指伸入骨折端前方了解骨折移位情况，使术者心中有数；b.先纠正尺偏或桡偏，再矫正旋转畸形，最后整复前后移位；c.遵循桡侧嵌插、尺侧分离原则，对尺偏型矫枉过正，桡偏型以解剖复位为准。
d.骨折复位固定后要求肘关节提携角保持约10°，克氏针钻入方向应与肱骨纵轴呈35°-45°角，向后倾斜10°。
两克氏针应在骨折近端2-4毫米处交叉，而不是在骨折处交叉，这样可以获得坚强的生物力学效应。
e.克氏针穿过对侧皮质骨，针尾可留在皮外，便于拔出，钻入内侧克氏针时，必须谨慎务伤及内上髁后方的尺神经。
f.克氏针不宜太粗，一般以1.0-2.0毫米为宜。
改良外侧入路结合张力带钢丝内固定儿童肱骨髁上骨折。
患者仰卧位，肘部屈曲。
切口近端起于肘窝上横纹与肱骨外上髁骨嵴交叉点，弧形向外下止于鹰嘴外侧缘；切口近端沿肱三头肌与肱桡肌，桡侧腕伸肌二个肌间隙进入，向后内沿肱三头肌边缘小部分切断肱三头肌腱膜直达鹰嘴；向前牵拉肱桡肌可显露前面及外侧面，向后牵拉肱三头肌显露肱骨后面及内侧。
暴露清理骨折断端血游离块，直视下用拇食指分别捏卡肱骨内外上髁处，牵引下矫正侧方旋转和前后移位。
肱骨髁上骨折诊疗规范
肱骨髁上骨折【概述】肱骨髁上骨折约占儿童肘部骨折的60%，好发于10岁以内的儿童，男孩多于女孩。
骨折常由间接暴力引起，若处理不当易引起伏克曼挛缩、关节功能障碍和肘内翻畸形，故应给予足够的重视。
肱骨髁上骨折的血管、神经损伤的发生率较高，检查时须注意伤肢远端的血循环和神经功能。
【诊断标准】1.诊断依据（1）肘部疼痛、压痛、肿胀。
（2）可有畸形及反常活动。
（3）可有骨擦音（感）。
（4）可有桡动脉、正中神经、桡神经、尺神经损伤表现。
（5）X线检查，肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折类型。
符合上述第（1）项、第（2）、（3）、（5）项中一项可确诊。
2.分类诊断肱骨髁上骨折有伸直型和屈曲型两种。
（1）伸直型（Gartland分型）1）Ⅰ型骨折：肱骨远端轻微或无移位，此型骨折不需任何手法复位，仅用石膏或夹板外固定即可。
2）Ⅱ型骨折：肱骨远端后方皮质部分完整。
又可分为两亚型：①Ⅱa型青枝骨折，此亚型只需适当屈曲位固定就可得到稳定；②Ⅱb型旋转骨折，此亚型存在不稳定，复位后单纯屈肘拉紧后方骨膜不可能控制旋转。
3）Ⅲ型骨折：肱骨远端完全移位，此型治疗较困难。
（2）屈曲型与伸直型相似，根据骨折移位程度，屈曲型也可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。
【治疗方案】1.非手术治疗Ⅰ型伸直型骨折均可手法复位+外固定，且用石膏或夹板至少屈肘固定110°位固定，手法复位石膏或夹板外固定是肱骨髁上骨折最常见的治疗方法。
Ⅱ型骨折虽可手法复位外固定，但由于其不稳定，易旋转和内倾，导致内翻成角，故有许多理由认为，Ⅱ型骨折光用石膏固定是不可靠的。
闭合复位经皮穿针固定的优点是：①操作简单，可缩短住院时间；②手术中可准确评估提携角；③穿针足以维持复位，术后屈肘小于90°固定，可减少骨筋膜室综合征的发生；④治疗效果满意。
2.手术治疗对多次手法复位仍严重移位、陈旧性骨折影响功能、开放性骨折及合并血管神经损伤等严重型骨折还是手术治疗效果好。
必须严格遵守手术适应症，切勿烂行手术。
GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择
ｓｒ ｃ ｐ ｒａｈｉ ｔｅｆｓ ｏｔ ｎｉ ｅｔ ｇｓｐａｏ ｄ ｌ ｕ ｒｕ ａｔｒ ｆ ｙ ｅＧ ｒａ ｄ Ｉ ｎｃ ｉ ｒｎ Ｉ ｆｃｌ ｕｇ ａ ａ ｐｏｃ ｓ ｈ ｒ ｐｉ ｔ ａｉ ｕ ｒｃｎ ｙ ｒｈ ｍｅｏ ｓｆ ｃｕｅｏ ｐ ａｔ ｎ Ｕ ｉ ｈｌ ｅ ．ｔ ａｉ－ ｉｌ ｉｔ ｏ ｎｒ ｎ ａ ｒ ｔ ｌ ｄ ｉ
ｓ ｐ ａ ｏ ｄ ｌ ｕ ｒｕ ａ ｔ ｒ ｆ ｙ ｅ Ｇ ｒ ａ ｄ ｌ ｎ ｃ ｉ ｒｎ Ｍ ｅ ｈ ｄ ： ６ ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｐ ａｔ ｎ Ⅲ ｓ ｐ ａ ｏ ｄ ｌｒ ｕ ｒｃ ｎ ｙａ ｈ ｍｅ ｓ ｒｃｕ ｅｏ ｐ ａｔ ｎ ｌ ｉ ｈｌ ｅ ． ｔ ｏ ｓ ４ ａｉ ｔ ｆｔ ｅ Ｇ ｒ ａ ｄ ｒ ｏ ｆ ｔ ｌ Ｉ ｄ ｅ ｙ ｌ ｕ ｒｃ ｎ ｙａ
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Ｉ 临床研究
２０ ３第７第 期 ０年 月 １ ７ １ 卷
Ｇａｔ ｎ 型儿童肱骨髁上骨折手入路的选择 ｒ ａ ｄｌ ｌ ｌ ｌ
吴 刚 ， 自龙 ， 杨 胡 刚 ， 士 俊 吉
（． １辽宁 省朝 阳市 中心 医院 骨外科 ， 宁朝 阳 １ ２ ０ ；． 国医科 大学 附属盛 京 医院ｄ Ｊ 骨 科 ， 宁沈 阳 １０ ０ ） 辽 ２ ０ ０ ２中 ，Ｌ 辽 １００ 【 要】目的 ： 摘 总结 Ｇ ｒ ａ ｄｌ型肱 骨髁上 骨折 ， ａｔ ｎ ｌ ｌ Ｉ 分别 应用肘 关节后 侧 、 外侧 、 内侧切 口手术 治疗 的体会 。方法 ： ４ 对 ６例 Ｇａ ｌｎ Ⅲ型肱 骨髁 上骨折 患儿 ， ｒａｄ ｔ 分别 采用 肘关节 后侧 、 外侧 、 内侧 切 口， 直视 下复 位 骨折 并用 ２枚 克 氏针 固定 ， 膏 石 固定 ４周 。结果 ：６例患 儿全 部随 访 １ ， 据 Ｆｙ ｎ标准 ， 中内 侧和外 侧小 切 口术 后恢 复 良好 率达 ９ ．％， 侧 ４ 年 根 ｌｎ 其 ４１ 后 正 中切 口良好率 为 ５ ．％。 ００ 结论 ： 内侧 切 口是手术 治疗 Ｇ ｒ ａｄ 肘 ａｔ ｎ Ⅲ型儿 童肱 骨髁 上骨折 的首选 切 口。 口美 观有 利 ｌ 切 于准确 复位 ， 够避 免神 经损 伤 ， 能 后期 肘关节 功 能恢 复好 。
GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术治疗方法改进的探讨
GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术治疗方法改进的探讨摘要】目的探讨GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择，内固定方式，肘内翻畸形的预防。
方法对78例GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折,均采用肘关节内外侧切口保留肱三头肌，桡侧截骨、骨折复位，交叉克氏针桡侧张力带钢丝内固定。
结果随访1—5年，关节功能优76例，良2例。
关节功能恢复满意，无肘内翻发生。
结论 GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折采用保留肱三头肌的内外侧切口桡侧截骨交叉克氏针桡侧张力带钢丝内固定，能获得满意的治疗效果。
【关键词】GartlandⅢ型肱骨髁上骨折保留肱三头肌桡侧截骨张力带固定儿童儿童肱骨髁上骨折较多见，大多通过手法复位外固定，能收到满意的治疗效果，对GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折多因断端有软组织嵌顿，骨折端尺侧骨皮质塌陷、缺损，复位不满意（或）骨折复位后不稳定再次移位，而不能达到预期的复位效果，需手术切开复位，自2000—20010年共收治298例儿童肱骨髁上骨折，78例经手法复位不满意后，采用手术治疗。
78例随访1—5年，关节功能优76例，良2例，肘关节的屈伸范围在10—140度，无肘内翻。
1 临床资料一般资料：本组男42例，女36例。
左31例，右47例，年龄5—14岁。
骨折类型：伸直型56例，其中尺偏型48例，桡偏型8例，屈曲型22例。
伤后就诊时间1h-12d，全部为闭合性骨折，部分在院外已处理过，有5例合并尺神经损伤，3例有桡神经损伤。
有29例张力性水泡严重，无血管损伤及受压。
2 方法2.1 手术方法：常规术前准备，基础麻醉或臂丛麻醉，患肢置于胸前。
肘关节屈曲呈90度，首先切开肘关节内侧，切口长约2.5-3㎝左右，显露保护尺神经，从肱三头肌内侧肌间隙切开、剥离，显露远近骨折端。
再切开肘外侧，切口长约3-4㎝左右，从肱三头肌外侧肌间隙切开剥离，显露远近骨折端，骨膜下剥离使近骨折端外侧向上显露约3cm左右，用骨锉将近折端桡侧去掉0.2-0.4cm的楔形骨质，复位后，用2枚1.5—2㎜克氏针分别从内外髁向对侧穿针,勿穿出皮质或仅穿出皮质0.1—0.2cm左右。
儿童肱骨内上髁骨折分型
儿童肱骨内上髁骨折分型儿童肱骨内上髁骨折是一种常见的儿童肘部骨折，通常发生在10岁以下的儿童。
这种骨折是由于肱骨髁的骨折导致的，可以分为不同的分型。
了解这些分型对于正确诊断和治疗这种骨折非常重要。
肱骨内上髁骨折分型通常采用根据突骨的骨折情况和位移程度进行分类。
最常用的分型系统是根据Gartland的分类方法。
Gartland分型将肱骨内上髁骨折分为三类：1. 第一型骨折：这是最轻微的骨折，并且骨折通常发生在髁的外缘。
大多数情况下，骨折没有明显的位移，仅有一些微小的分离。
这种骨折通常是比较稳定的，可以通过保守治疗，如固定和限制活动来治疗。
2. 第二型骨折：这是一种中度骨折，骨折部位通常紧邻关节面，或者有一定的位移。
这种骨折可能需要手术治疗，使用钢板或钢钉来稳定骨折，并恢复关节的正常功能。
3. 第三型骨折：这是最严重的骨折，通常发生在髁的中央部位，并且有明显的位移。
这种骨折通常需要经过复杂的手术治疗，可能涉及到骨折复位、钢板固定和其他附加的修复技术来保证骨折的稳定性。
肱骨内上髁骨折通常是由于儿童在参与运动或玩耍时跌倒或摔伤引起的。
由于儿童的骨骼发育尚未完全成熟，骨折的发生相对较常见。
此外，因为儿童的骨骺还没有完全愈合，骨折会比成人更容易愈合。
对于肱骨内上髁骨折的诊断，医生通常会先进行物理检查，观察儿童的肘关节是否存在肿胀、疼痛和运动受限等症状。
在初步诊断后，医生可能还会进行X射线检查来确定骨折的类型和位移情况。
治疗肱骨内上髁骨折的方法取决于骨折的严重程度。
对于较轻微的骨折，保守治疗通常是足够的，包括固定患肢、限制活动和使用石膏来维持骨折处的稳定。
对于较严重的骨折，可能需要手术干预，进行骨折复位、内固定和其他修复技术。
在治疗后的康复过程中，儿童需要接受物理治疗和康复训练，以帮助肘关节恢复正常功能。
物理治疗师会指导儿童进行肩关节和手腕的运动，以保持关节的灵活性，并逐渐恢复肘关节的力量和功能。
尽管肱骨内上髁骨折是一种常见的儿童骨折，但通过正确的诊断和治疗，大多数儿童可以完全康复。
肱骨髁上骨折的分型
肱骨髁上骨折的分型一、概述肱骨髁上骨折是一种常见的骨折类型，主要发生在儿童和青少年。
由于肱骨髁上骨折的复杂性和多样性，对其进行正确的分型对于治疗和预后评估至关重要。
本文将详细介绍肱骨髁上骨折的分型，以期为临床医生和患者提供有益的参考。
二、肱骨髁上骨折的分型方法目前临床上常用的肱骨髁上骨折分型方法主要有三种：AO分型、Schild分型和Winquist分型。
1. AO分型AO分型是最常用的肱骨髁上骨折分型方法之一。
根据骨折的严重程度和稳定性，AO分型将肱骨髁上骨折分为A型、B型和C型。
A型骨折是指骨折线从冠状面斜向通过关节，通常为稳定型骨折；B型骨折是指骨折线从矢状面斜向通过关节，相对较不稳定；C型骨折是指骨折线呈垂直方向通过关节，通常为不稳定型骨折。
2. Schild分型Schild分型是基于骨折线的位置和方向进行分型的。
Schild分型将肱骨髁上骨折分为三型：I型是指骨折线从外髁向内髁延伸；II型是指骨折线从内髁向外髁延伸；III型是指骨折线同时涉及内外髁。
3. Winquist分型Winquist分型是基于骨折的稳定性进行分型的。
Winquist分型将肱骨髁上骨折分为四型：I型是指稳定型骨折，无移位或轻度移位；II型是指不稳定性骨折，有移位但可用手法复位；III型是指不稳定性骨折，有移位且无法手法复位；IV型是指粉碎性骨折，通常为不稳定性骨折。
三、分型在临床实践中的应用在临床实践中，医生应根据患者的具体情况选择合适的分型方法，以便更好地评估病情和治疗方案。
肱骨髁上骨折的分型对于手术入路、固定方式以及康复方案的选择具有重要指导意义。
例如，对于AO分型中的B型和C型骨折，由于其不稳定性较高，通常需要采用手术治疗，并选择合适的内固定物进行固定；而对于Schild分型中的I型骨折，由于其稳定性较高，通常可以采用保守治疗。
同时，不同分型的肱骨髁上骨折在康复过程中也需采用不同的治疗方案，以确保患者早日康复。
肱骨髁上骨折分类
肱骨髁上骨折分类
肱骨髁上骨折是肱骨髁部分骨折。
根据骨折线的位置和性质，肱骨髁上骨折可以分为以下几种类型：
1. 髁间骨折（Intercondylar fracture）：骨折线在两个髁之间，
形成一个骨折片。
这种骨折通常与肱骨髁下骨折（Supracondylar fracture）同时存在。
2. 髁下骨折（Supracondylar fracture）：骨折线在肱骨髁的下方，通常是肱骨髁梗塞骨折（T-condylar fracture）的一种类型。
3. 横行骨折（Transverse fracture）：骨折线横向穿过髁部，分
离髁的两个部分。
4. 螺旋骨折（Spiral fracture）：骨折线呈螺旋状穿过髁部，通
常伴有扭转力导致的损伤。
5. 斜行骨折（Oblique fracture）：骨折线以一定角度斜向穿过
髁部。
6. 粉碎骨折（Comminuted fracture）：髁部骨折呈多个碎片状，通常伴有较严重的组织损伤。
根据骨折类型的不同，治疗方法和预后也会有所不同。
因此，对于肱骨髁上骨折的分类对于治疗决策和预后评估是非常重要的。
肱骨髁上骨折分型
肱骨髁上骨折分型
伸直型髁上骨折根据侧方受力不同，可分为尺偏型和桡偏型。
尺偏型骨折(75％)外侧骨膜断裂，内侧骨膜大多保持完整，骨折虽经复位，但不稳定。
由于尺侧骨皮质遭受挤压而产生塌陷，再加上肢体的自身重量作用，复位后远折端通常内旋并向尺侧移位，造成内翻位愈合，出现肘内翻畸形。
桡偏型骨折(25％)虽内侧骨膜断裂，但由于外侧骨膜完整，再加上外侧皮质较为坚固不易压缩，复位后骨折较稳定，不易出现肘内翻畸形。
若桡偏移位严重，可遗留肘外翻畸形。
骨折侧方移位严重时可损伤桡神经或尺神经，但多为挫伤，预后较好。
跌倒时手掌撑地而固定，躯干及上臂发生相对旋转；同时，由于附着于髁部的前臂肌肉的牵拉，骨折远端可发生旋转移位。
尺偏型骨折多为旋前(内旋)移位，桡偏型骨折远端多为旋后(外旋)移位。
Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为3型：
I 型：骨折无移位；
Ⅱ型：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形：
Ⅲ型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。
2．屈曲型骨折
跌倒时，肘关节处于屈曲位，尺骨鹰嘴撞击地面致伤。
暴力经肱尺关节向上传递至髁部，造成髁上屈曲型骨折。
折线多由后下斜向前上，骨折远端向前向上移位。
较严重的移位，近折端可刺入肱三头肌内或挫伤尺神经。
此型很少发生血管神经损伤。
骨折端亦可发生尺侧及桡侧侧方移位和旋转移位。
两种方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较
两种方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较杨立峰;杨斌辉;刘丰虎;卫永鲲;张波;郑劲喆;李伍建【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2018(034)008【总页数】3页(P1399-1400,1402)【作者】杨立峰;杨斌辉;刘丰虎;卫永鲲;张波;郑劲喆;李伍建【作者单位】西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000;西安交通大学附属汉中3201医院骨科西安723000【正文语种】中文肱骨髁上骨折是儿童第二大常见类型骨折，根据骨折分型采取不同的治疗方法；若治疗方法选择不当会产生严重的并发症［1⁃3］。
目前随着技术的发展及微创的理念，儿童GartlandⅢ型骨折闭合复位经皮克氏针固定加石膏治疗成为趋势［4］。
现回顾性分析本院自2013年7月至2016年7月采用两种不同方式治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床疗效，旨在探讨其术后疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料纳入标准：（1）儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折；（2）采用上述两种手术方式并获得随访患者。
排除标准：（1）陈旧性骨折，失访病例患者；（2）排除GartlandⅠ型，GartlandⅡ型手法复位石膏外固定患者。
共纳入儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折且获随访患者60例。
随访时间3～12个月，平均7.6个月。
男34例，女26例，年龄2～14岁，平均4.9岁。
左侧32例，右侧28例。
1.2 手术方式 A组：在全身麻醉下，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折。
术前给患者身上铺盖铅衣减少患者术中辐射，将患肢外展，前臂置于C 型臂影像增强仪上，消毒、铺巾后。
肱骨骨折分型
肱骨骨折分型
肱骨骨折是指上臂骨中的肱骨骨折，是一种常见的骨折类型。
肱骨骨折分为三种类型：干骺端骨折、髁间骨折和髁上骨折。
干骺端骨折是指肱骨干骺端部分骨折，通常是由于直接暴力或间接暴力引起的。
这种骨折通常会导致肘部的关节面错位，需要进行手术治疗。
手术治疗的方法包括内固定和外固定，根据骨折的程度和位置选择不同的治疗方法。
髁间骨折是指肱骨髁间部分骨折，通常是由于肘部的直接暴力引起的。
这种骨折通常会导致肘部的关节面错位，需要进行手术治疗。
手术治疗的方法包括内固定和外固定，根据骨折的程度和位置选择不同的治疗方法。
髁上骨折是指肱骨髁上部分骨折，通常是由于肘部的间接暴力引起的。
这种骨折通常不需要手术治疗，可以通过保守治疗来恢复。
保守治疗的方法包括石膏固定和物理治疗，根据骨折的程度和位置选择不同的治疗方法。
肱骨骨折是一种常见的骨折类型，需要根据不同的骨折类型选择不同的治疗方法。
对于干骺端骨折和髁间骨折，需要进行手术治疗，而对于髁上骨折，可以通过保守治疗来恢复。
在治疗过程中，需要注意伤口的清洁和护理，避免感染和并发症的发生。
同时，需要进行适当的康复训练，帮助患者恢复肌肉力量和关节活动度，提高生
活质量。
手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例体会
手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例体会【关键词】肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折在上肢骨折中较常见，特别是在儿童肘部骨折中更为多见，其发生率占儿童所有肢体骨折中最常见骨折的第二位［1］。
根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型占97.7%。
Gartland于1959年按骨折移位程度将伸直型分为3型，Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折远折段后倾或同时有横向移位，后侧皮质仍完整；Ⅲ型：骨折断端完全移位，皮质无接触。
Gartland Ⅲ型骨折手法难以复位且不稳定，保守疗法较难奏效，多采用手术治疗。
该类骨折可原发或继发血管神经损伤及Volkmanns缺血挛缩，处理不当易致肘内翻畸形、关节活动障碍等并发症。
笔者自2000年9月～2007年6月共收治GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例，均采用手术治疗，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组51例，均为Gartland Ⅲ型骨折，男39例，女12例；年龄7～58岁；左侧22例，右侧29例。
开放性骨折5例，闭合性骨折46例。
车祸致伤15例，摔伤36例。
合并症：脑外伤2例，腹腔脏器破裂1例，多发骨折4例。
5例开放性骨折均在6～8h 内急诊手术治疗。
1例合并腹腔脏器破裂在伤后2周手术治疗，其余病例在伤后1～5天内手术。
1.2 手术方法基础麻醉和（或）臂丛麻醉，取仰卧位，患肢消毒铺巾外展于手术台上。
肘内侧切口，于尺神经沟内仔细游离尺神经约7cm，用橡皮条牵引保护，沿肱三头肌腱尺侧显露骨折端，骨膜下有限剥离，清除卡压组织，屈肘、牵引、复位骨折并维持，分别自内、外髁向骨折近端钻进直径1.5～2.0mm克氏针2根，克氏针稍穿透对侧骨皮质交叉固定，如果骨折端不稳定或粉碎，可平行外侧克氏针钻入第3根克氏针。
肘关节屈伸活动，观察骨折端有无异常活动，直至固定牢靠。
尺神经前置于筋膜下，克氏针尾折弯留于皮下。
屈肘90°石膏托固定3～4周。
拆除石膏后加强肘关节功能锻炼。
肱骨髁上骨折简介
肱骨髁上骨折简介
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。
肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度～50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
多发于10岁以下儿童。
根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。
病因：
（一）伸直型肱骨髁上骨折：跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。
按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
（二）屈曲型肱骨髁上骨折：肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方。
症状：
1、伸直型：肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。
2、屈曲型：局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。
由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。
检查：
1、伸直型：儿童有手着地受伤时，检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角关系正常。
肘部正侧位X线摄片不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。
2、屈曲型：检查可发现肘上方压痛，后方可触到骨折端，X线摄片可发现骨折的存在及典型的骨折移位征象。
儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的治疗
复位而导致的肘内翻畸形 ］ 。术中穿针固定时， 应先交叉插 入２ 根直径 １ ． ５ ～２ ． ０ ｍ ｍ克氏针， 交叉点在骨折近端的的骨 质内， 针尖穿过对侧皮质 ２ ． ０ ｍ ｍ为宜， 如不够稳定， 可采用 ３ 枚以上克氏针固定， 可明显提高固定的稳定性， 避免内固定
有神经、 血管损伤的外后移位 Ｇ ａ ｒ ｔ ｌ ａ ｎ ｄⅢ 型肱骨髁上骨折 ，
１ ． ２ 治疗方法 臂丛或静脉麻醉， 患者选仰卧位。 采用患侧 肘关节内外侧小切口， 以外侧为主， 顺肌间隙进入， 切 口大小 以容纳一手指伸入能触及肱骨髁上骨折前方为宜， 内侧切口 要避开尺神经， 能看到骨折断端， 便于辅助复位即可（ 在本组 有 ２例尺神经损伤， 内侧切 口适当延长， 有利于探查尺神 经） 。 术中屈肘 ９ ０ 。 ， 在牵引下先适度撬拨骨折端复位 ， 然后通
３ 讨 论
１ ． １ 病例资料 本组病例 ２ ５ 例， 男１ ８ 例， 女７ 例； 年龄 ４ ～ １ ２岁， 平均年龄 ８ 岁。 左１ ５ 例， 右１ ｏ 例。 伸直型２ ３ 例， 屈曲 型２ 例， 均为肱骨髁上Ｇ ａ ｒ ｔ ｌ ａ ｎ ｄⅢ 型骨折。 其中开放性 １ 例， 合并尺神经损伤 ２例， 无桡神经、 正中神经和血管损伤， 受伤
关键词 ： 儿童 ； 肱 骨 髁 上 Ｇａ ｒ ｔ ｌ ａ ｎ ｄ Ⅲ型 骨 折 ； 内固定 ； 克 氏针
中图 分 类 号 ： Ｒ６ ８ ３ ． ４ １ 文献 标 识 码 ： Ｂ
儿童肱骨髁上 Ｇ ａ ｒ ｔ ｌ ａ ｎ ｄⅢ 型骨折是一种多方向不稳定、
有移位且断端骨皮质无接触、 难以手法复位 的骨折， 有时可
３ ． ２ 手术技巧 采用经肘内、 外侧小切口， 能直视下显露骨
折前、 后、 左、 右四面， 可确保骨折解剖复位， 术中骨折复位时 可从肌间隙进入 ， 通过手指触摸达到解剖复位， 这样既可避
Gartland分型Mcintyre分类
Gartland分型Mcintyre分类肱骨髁上骨折1．按受伤机制分类可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，伸直型骨折又根据侧方受力的不同分为又可分为尺偏（内收型）和桡偏（外展型）。
2．按骨折移位程度分类（Gartland分型）1959年Gartland把伸直型骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：IIIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整IIIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。
Mcintyre肱骨髁上骨折分类表类型移位骨折远段倾斜（伸直型）Ia 无移位后倾＜5 oIb 无移位后倾≤15-20 o，内（外）侧间隙≤1 mmIIa 移位0-2mm 后倾≤15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙＞1 mmIIb 移位2-15mm，断端有接触不同程度倾斜IIIa 断端无接触，重叠≤20mm或旋转移位＞15mm，断端尚有接触不同程度倾斜IIIb 断端距离很大或重叠＞20mm，或旋转移位＞15mm，断端无接触不同程度倾斜肱骨外髁骨折1. 依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型）I型：无移位型骨折处呈裂纹壮，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂II型：侧方移位型骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。
III型：旋转移位型骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转移位。
由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达90 o-180 o，在横轴上也可发生向前或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。
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肱骨髁上骨折Gartland 分型
Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的常见分型系统，可靠性好。
美国华盛顿大学Alton 教授在近期CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其进行了详细介绍，现整理如下。
历史
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。
由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和Volkmann 挛缩，因此在19 世纪50 年代称为「被错误理解的骨折」。
1959 年，Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。
图1. Dr. John J. Gartland
肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。
Gartlnd 描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。
根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，I 型：无移位；II 型：轻度移位；III 型：严重移位。
而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。
图2.Gartlnd 分型X 线摄片
无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75° -80°前臂旋转中立位进行固定。
强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过80°。
对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。
如果初次复位手术24 小时后的X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。
对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。
目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的Gartland 分型。
I 型骨折使用石膏固定制动3 周- 4 周，每周复查X 线了解骨折对位对线情况。
IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。
III 型和IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。
切开复位的入路选择--外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。
在现代医学中已很少使用悬吊牵引，仅仅适用于某些下述情况中，例如：无法进行麻醉或者患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。
Volkmann 挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。
及早的治疗肘部创伤，提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。
图3.Volkmann 挛缩
但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜间室综合征的发生率仍在0.1%-0.3% 之间。
虽然筋膜间室综合征更容易发生在损伤暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有Gartland 骨折分型的患者均会出现筋膜间室综合征。
Gartland 骨折分型描述
Gartland 伸直型I 型损伤通常是无移位的横行骨折。
可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会出现神经、血管损伤的表现。
伸直型II 型骨折通常被描述为「轻度向后移位」或旋转，通常需要进行复位。
伸直型（III 型）骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。
当骨折移位程度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。
Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将Gartland分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。
伸直型I型损伤为无移位的骨折；II 型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位（前方骨折线位于肱骨小头前方，见图 5 ）；III 型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。
图4. Dr. Kaye Wilkins
Wilkins 同样将II 型损伤分为了IIA 型和IIB 型：IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。
图5. 未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头
1995 年，De Boeck 等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann 角的减少（图2），推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。
2006 年，Leitch 等人建议增加IV 型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗（图3，表1）。
图6. Baumann 角是影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线（A）与肱骨外上髁的斜线（B）相交形成的角度（正常范围64°-81°），α =角（译者注：原文图片示意图标注有误）
图3. 侧位影像示意图显示Gartland I型（A）、II 型（B）、III 型（C）肱骨髁上骨折
表1. 肱骨髁上骨折的改良Gartland 分型
局限性
Gartland 分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎全部发生在伸直型II 型或更高分型的肱骨远端骨折中。
在复位之前或者复位之后，肱骨髁上骨折的骨折近端可以顶压、切断肱动脉，造成肱动脉的痉挛或闭塞。
据报道：7%-12% 肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，在复位之后血管受损的发生率低于0.8%。
肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳动。
目前认为，神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症，发病率占到11.3%。
原发性神经损伤被认为是由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。
一些研究表明，86%-100% 神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。
伸直型骨折是最常见的骨折，会造成骨间前神经存在极大损伤风险。
在伸直型骨折中，创伤性神经麻痹的加权发生率为11.3%，骨间前神经麻痹又占到其中34.1%。
并不常见的屈曲型肱骨髁上骨折的创伤性神经麻痹的加权发生率为16.6%，其中尺神经麻痹占到91.3%。
总结
Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，具有良好的观察者间和观察者内的评估可靠性。
III 型损伤通常伴有神经血管损伤，需要高度重视。
Gartland 工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基础。