颅内动脉狭窄的CT诊断进展_殷信道

颅内动脉狭窄的CT诊断进展
南京医科大学附属南京第一医院 放射影像科 殷信道
一、颅内动脉狭窄的概述
• 定义：各种原因导致脑动脉的血管变窄、变细， 甚至闭塞。
• 病因：动脉粥样硬化、动脉炎、外压性改变等等 。 • 颅内动脉狭窄分型 • 部位分型、病变本身的形态学分型和径 路分型，
简称LMA分型。 • 部位分型关注的重点是否分叉处病变： • N型病变部位为非分叉处病变； • A型、B型部位分别代表分叉前、后病变； • C型部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；
• 特点：与DSA、CTA、MRA不同，TCD主要是通 过血流动力学的变化来对血管狭窄程度进行评价。 而且多个文献研究证实TCD与造影有良好的可比 性。有报道称，TCD结合CTA可以达到DSA的诊 断标准。
• 优点：便宜，可以床边操作，无放射线 • 缺点：声窗窄，不能显示较小血管，操作人员技
术水平对结果影响大 • 参数：取样容积深度（检测深度），血流方向，
周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。 • 径路分型： 对导引导管到靶病变之间的径路进行分型，Ⅰ型径路：
适度迂曲；Ⅱ型径路 ：较严重的迂曲；Ⅲ型径路：严 重迂曲。
二、颅内动脉狭窄的判断
1、颅内动脉狭窄的NASCET 标准
• [(Dn– Ds)/Dn] x 100。 • Dn 正常血管直径 • Ds 是狭窄血管直径. • NASCET 的动脉狭窄分级： • 正常：0–9%, 轻度狭窄：10–29%, 中度狭窄：
• 另外，对于海绵窦前段、海绵窦段、海绵窦后段 的颈动脉狭窄，Dnormal定义为颈动脉岩段最宽的 无弯曲的正常管径直径。如果整个岩段都有病变， 定义为颅外颈内动脉最远端的直径。
• 如果有串联的颅内病变（如同时有椎动脉远端和 基底动脉中段），则要分别计算各处狭窄的狭窄 率，取其最狭窄的数值为结果。
• 如果狭窄近闭塞，无法看到狭窄处管径，那么就 定义狭窄程度为99%。
• D型部位为跨分叉病变，边支动脉有狭窄； • E型部位为边支动脉开口部狭窄； • F型部位是分叉前狭窄合并边支狭窄。 • 颅内动脉病变形态学分型： A型：长度<5mm,同心性或适度偏心性的光滑性狭窄； B型：长度5mm-10mm，偏心性或成角性(>45o)狭窄，
或不规则性狭窄，或时间短于3个月的闭塞； C型：长度>10mm，或严重成角性(>90o)狭窄，或狭窄
• 在后循环低血流状态时，CTA检测血管通畅性较 DSA优越。
• 不同操作者间CTA显示颅内动脉血管情况可靠性 高
• （AJNR2002，2009）
• 钙化
• 支架随访
三、CT灌注（CT perfusion，CTP）
当快速团注对比剂通过脑血管时感兴趣区脑组织
强化短暂改变，与对比剂浓度呈线性正比，在动 态CT（dynamic CT）技术条件下，这些变化可 绘成由体素组成的局部感兴趣区的时间-密度曲线 （time-attenuation curve，TAC）；从TAC中， 可计算出TTP或MTT，CBF和CBV。
• VR和MIP是观察颅内动脉狭窄较好的重建方法。
（AJNR，2010）
• Nguyen-Huynh 等研究41例患者，总共475对主要 的颅内动脉段的DSA和CTA进行对照。
1、各段基于CTA和DSA测得血管狭窄程度 ，组间相 关性为0.98。
2、CTA检测大血管闭塞的敏感性和特异性均为100%。
• 颅内动脉血管钙化与血管动脉硬化及缺血性脑中 风有关。（ Cerebrovasc Dis. 2004；J Neuro imaging. 2007）
A：1级Dot B：2级<90° of
carotid wall circumference C：3级90–270° of circumference3 D：4级270–360° of circumference
扫描方法： • KV：80；MAs：180 • 对比剂团注，剂量40ml • 速率：4-5ml/s • 延时时间5-10s • 动态扫描时间40s • 扫描范围：20-30mm • 层厚：5-12mm • 层数：2-4
• 峰值时间（TTP）：注射开始到最大对比增强的时间 • 脑血流量（CBF）：曲线最大斜率 • 脑血容量（CBV）：曲线下的面积
• CT对早期脑梗死征象检出的敏感性和特异性分别 为20%–87% ，56%–100% 。
• 早期脑梗死征象与临床结果呈负相关。
2、颅内动脉血管钙化
• 颅内动脉血管钙化发生率，最高为颈内动脉(60%)， 其次分别为椎动脉(20%)，大脑中动脉(5%),基底 动脉(5%)。( Cerebrovasc Dis. 2006 ）
二、颅内动脉狭窄的影像学检查
• DSA • TCD • CT • MRI • SPECT
DSA
• 由于对血管狭窄测量的精确性，DSA仍是目前血 管狭窄测量的金标准。
• 缺点：设备要求高，有一定的风险存在（<1%的 卒中发生率），局麻药和造影剂过敏，放射线照 射等。
TCD
• 颅内动脉狭窄>50%的TCD诊断标准： • MCA > 100 cm/sec • ICA > 90 cm/sec • VA > 80 cm/sec • BA > 80 cm/sec
3、在检测≥ 50%的狭窄，CTA的敏感性和特异性分别 为97.1%，99.5%。
因此CTA对颅内较大血管的狭窄程度≥ 50%具有较好 的检出敏感性和特异性。
（stroke， 2008）
• CTA在显示颅内动脉狭窄、闭塞的敏感性和特异 性以及≥50%狭窄程度的识别准确性均较MRA高。
• CTA不能很好显示周围有钙化的血管腔以及颈内 动脉海绵窦段。
30–69%, 重度狭窄：70–99%, 血管闭塞：100% （AJNR，2005）
2、 NASET法的衍生——WASID法
Owen B. Samuels, Gregg J. Joseph, Michael J. Lynn. 等人在“A Standardized Method for Measuring Intracranial Arterial Stenosis” （AJNR Am J Neuroradiol 21:643–646, April 2000）文中提出了一个测量颅内大血管（颈动 脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底 动脉）狭窄的方法
血流速度，血流频谱，血管搏动指数，CCA压迫 试验
MRA
• 自从1985年Wedeen等人首先证明MRA在临床上 的可行性之后，该技术已经有了长足的发展。
• 从时间飞越法（TOF-MRA）、对比增强法（CEMRA ）发展到磁化传递抑制（Megnetization Transfer Suppression, MTS）、可变翻转角采集 法（Tilted Optimized Nonsaturating Excitation, TONE）、多层重叠薄块采集法（Multiple Overlapped Thin Slab Acquisition, MOTSA）等 新技术。
速率4-5ml/s。 • 采用人工延时20s或自动示踪技术（主动脉CT值
120Hu）进行图像采集
2、图像重建
• 容积再现（volume rendering ，VR）
• 最大密度投影成像（maximum intensity projection，MIP）
• 多平面重建成像（multiplanar reconstruction， MPR）
• 由Schwartz等人对颈内动脉狭窄及颈动脉分叉病 变的研究中出现了最早的关于临床应用的记载。
• ——Schwartz RB et al。Radiology, 1992; 185(2):513-519
三、颅内动脉狭窄的CT进展
一、MSCT平扫
1、早期脑梗死 征象（Radiology
, 2005,2001）
狭窄率=[1-(Dstenosis/Dnormal)] ×100%
• Dstenosis狭窄最重处的血管直径，Dnormal为近端的 正常血管直径，分别有以下几种情况：
• 1.对于大脑中动脉、椎动脉颅内段以及基底动脉， Dnormal定义为狭窄近端最宽的，无弯曲的正常动 脉管径直径。
• 2.如果近端血管有病变（如大脑中动脉起始段狭 窄），那么就定义为狭窄远端最宽的无弯曲的正 常动脉直径
• 扫描序列：TR、TE、TOF（time of flight）、CE （contrast enhance）等
• 后处理技术：MIP,FOV（field of view）等
CTA
• CTA是在螺旋CT的基础上发展起来的
• 早在1977年Coin CG等人就关于CT动脉造影技术 进行了系统的描述——Computy. J Comput Assist Tomogr. 1977 Apr;1(2):165-8. ）
• PHILIPS
TOSHIBA
小结
谢谢！
半定量后处理参数图：
• 平均通过时间图( Mean transit time， MTT)或峰 值时间图( Time to peak TTP),
• 脑血容量图 ( Cerebral blood volume CBV) • 脑血流图( Cerebral blood flow CBF) ；CBF ×
MTT = CBV
AJNR：2005
二、MSCTA
• 快速注入造影剂的同时，采用连续薄层螺旋扫描 获得原始图像后，进行三维重建显示血管
1、技术参数 • 120Kv，280-300mA，FOV 18cm • 矩阵512X512，螺距1.0-1.5，准直器宽度1mm；
重建层厚0.5-1.0mm。 • 扫描范围：主动脉弓到颅顶 • 造影剂：用量60-100ml，高压注射器肘静脉团注，
• 5h
• CTP的参数图可用来判断脑缺血半影区